Dijabetes melitus (Diabetes mellitus)

Dijabetes melitus je jedno od najčešćih hroničnih oboljenja. Tačnije predstavlja grupu metaboličkih bolesti kod kojih dolazi do porasta šećera u krvi usled poremećaja u lučenju insulina, odnosno poremećaja dejstva insulina. Dugotrajna hiperglikemija dovodi do oštećenja i disfunkcije različitih organa, naročito očiju, bubrega, srca, krvih sudova i nerava.

Postoji više tipova dijabetesa i podela je na osnovu mehanizma nastanka oboljenja:

1. Tip I
   1. Tip I A
   2. Tip I B
2. Tip II
3. Drugi specifični oblici dijabetesa
4. Gestacijski dijabetes

Dijabetes melitus Tip I (insulin-zavisni dijabetes)

Ovaj tip dijabetesa se javlja kod dece i kod osoba mlađih od 30 godina, i čini oko 15-20% svih dijabetičara. Nastaje kao posledica autoimunog uništavanja ćelija pankreasa koje luče insulin (beta ćelije), što za posledicu ima potpuni nedostatak insulina u krvi. Stoga, ovaj tip dijabetesa zahteva lečenje insulinom od samog početka.
Postoji i dalje podela tip I dijabetesa na tip I A kod koga do destrukcije ćelija pankreasa dolazi posredstvom antitela, i tip I B koji je idiopatski, odnosno kod ovog podtipa nije moguće detektovati imunološke markere u krvi koji dovode do uništenja beta ćelija.

Simptomi

Kliničku sliku dijabetesa čine posledice povišenog šećera u krvi, nevezano za to da li je hiperglikemija nastala zbog potpunog nedostatka insulina ili zbog poremećaja njegovog delovanja. Dobro poznati simptomi su tzv. „3 P“: poliurija (pojačano mokrenje), polidipsija (pojačana žeđ) i polifagija (pojačana glad), ali i mršavljenje, umor, malaksalost, grčevi u mišićima. U kasnijim stadijumima bolesti, dolazi do pojave simptoma komplikacija dijabetesa: zadah iz usta na aceton, poremećaja vida i slepilo, „mravinjanje“ u nogama, paraliza nogu, gubitak osećaja u nogama, grčevi i bol u nogama, teško zarastanje rana, pad krvnog pritiska pri ustajanju, lupanje srca, mučnina, noćne dijareje (sa sjajnim „masnim“ stolicama), zadržavanje mokraće, impotencija, itd.

Faktori rizika

• Porodična istorija – roditelj oboleo od dijabetesa tip I povećava rizik
• Genetika – prisustvo određenih gena povećava rizik od oboljevanja

Dijagnoza

Dijagnoza dijabetesa tip I se, osim na osnovu kliničke slike, postavlja na osnovu nalaza glikemije natašte (>7mmol/L), u dva nezavisna merenja. Određivanje antitela nije neophodno za dijagnozu, ali znači u razlikovanju dva podtipa ovog tipa dijabetesa – tip I A i tip I B.

          Tabela 1. Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze

Klasifikacija	Glikemija 2h nakon šećera (mmol/L)	Glikemija natašte (mmol/L)	HbA1c* (%)
Normalno	<7.8	<6.1	<6.0
Predijabetes**	<7.8	6.1-7.0	6.0-6.4
Intolerancija glukoze	≥7.8	<7.0	6.0-6.4
Dijabetes melitus	≥11.1	≥7.0	≥6.5

*    Glikolizirani hemoglobin u krvi
** Gubitak normalne glikemije natašte

Terapija

Lečenje tip I dijabetesa uključuje:

• Insulin (za razliku od dijabetesa tip II, insulin se uvodi od samog starta u terapiju)
• Dijeta – pravilna ishrana i brojanje količine šećera, masti i proteina u hrani (ADA tablice)
• Fizička aktivnost

Ključno je redovno merenje nivoa glukoze u krvi i cilj je da se glikemija održava na oko 4.4 – 7.2 mmol/L pre obroka, odnosno ne više od 10 mmol/L nakon obroka.

Tipovi insulina su:

• Insulini brzog dejstva
• Insulini srednje dugog dejstva
• Insulini srednje dugog dejstva sa brzim nastankom dejstva
• Insulini dugog dejstva

Insulin se administrira injekcijom ili penom, ili preko insulinske pumpe.

Dijabetes melitus Tip II

Tip II dijabetes je najčešći tip dijabetesa i čini oko 70-75% svih obolelih. Najčešće se javlja kod osoba starijih od 40 godina, i posledica je različitih poremećaja na nivou perifernih tkiva, što ima za posledicu smanjenje osetljivosti svih tkiva na delovanje insulina. To se naziva insulinska rezistencija. Kao posledica slabe iskoristljivosti glukoze iz krvi dolazi do hiperglikemije i svih posledica koje ona nosi.

Simptomi

Simptomi dijabetesa tip II su isti kao kod tipa I koji gore navedeni.

Faktori rizika

• Porodična istorija – roditelji oboleli od dijabetesa
• Gojaznost – BMI ≥ 27
• Starost – ≥ 45 godina
• Pojava gestacijskog dijabetesa tokom trudnoće, ili rađanje deteta težeg od 4kg
• Hipertenzija
• Povišen holesterol i/ili trigliceridi
• Sindrom policističnih jajnika

Dijagnoza

Dijagnoza dijabetesa tip II se pored tipičnih simptoma postavlja na osnovu merenja visine šećera u krvi. Glikemija se meri natašte, i to najmanje dva nezavisna merenja. U nejasnim slučajevima može se uraditi i test sa oralnim opterećenjem glukozom (OGTT). Dijabetesom se smatra nalaz glikemije natašte ≥ 7 mmol/L, ili ≥ 11.1 mmol/L ukoliko je vrednost dobijena u bilo koje doba dana nevezano za obrok. Ako se radi OGTT, dijagnoza se postavlja ukoliko je glikemija nakon 2h ≥ 11.1 mmol/L. Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze navedeni su tabeli 1.

Utvđeno je da prilikom postavljanja dijagnoze dijabetesa tip II, oko 50% bolesnika već ima neke od ozbiljnih komplikacija dijabetesa. Zato je skrining ključan, posebno u kategorijama ljudi sa navedenim faktorima rizika, da bi se postavila pravovremena dijagnoza i započela terapija pre pojave komplikacija.

Terapija

Terapija dijabetesa tip II, u zavisnosti od stadijuma bolesti u kom je postavljena dijagnoza, uključuje:

• Smanjenje telesne težine
• Zdravu ishranu
• Redovnu fizičku aktivnost
• Redovne kontrole glikemije

Ukoliko ove promene načina života nisu dovoljne, ili je dijabetes uznapredovao, neophodno je uvesti preoralna sredstva za lečenje, kao što su:

• Metformin (Gluformin®, Glucophage®)
• Preparati sulfonilureje: glibenklamid (Maninil®), gliklazid (Glioral®), glimepirid (Amaryl®)
• Meglitinidi: repaglinid (Glukoglinid®), nateglinid
• DPP inhibitori: sitagliptin (Januvia®), saksagliptin (Qtern®), linagliptin
• Agonisti GLP-1 receptora: eksendatid (Byetta®), liraglutid (Victoza®), semaglutid (Ozempic®)
• SGLT2 inhibitori : kanagliflozin, dapaglifozin (Forxiga®), empaglifozin (Jardiance®)

U kasnijim stadijumikma bolesti, u slučaju iscrpljenja insulina u pankreasu, kada nastaje insulinska zavisnost, neophodno je uvesti i insulin u terapiji dijabetesa tip II. Tipovi insulina su gore navedeni u terapiji dijabetesa tip I kod koga se insulin uvodi odmah po uspostavljanju dijagnoze.

Drugi specifični tipovi dijabetes melitusa

Ova grupa tipova dijabetesa se mnogo teže i kompleksnije dijagnotikuje, a prema uzrocima se može podeliti na 8 podgrupa:

1. Genetski deficiti funkcije ćelija pankreasa koje luče insulin
2. Genetski uslovljeni defekti u dejstvu insulina (Tip A insulinska rezistencija, itd)
3. Dijabetes melitus usled bolesti pankreasa (zapaljenje pankreasa, cistična fibroza, itd)
4. Dijabetes melitus u okviru endokrinih bolesti (Kušingov sindrom, hipertireoza, feohromocitom, itd)
5. Dijabetes melitus indukovan lekovima ili hemikalijama
6. Dijabetes melitus indukovan infekcijama (citomegalovirus, koksaki virus)
7. Retki oblici imunološki posredovanog dijabetesa (antitela na insulinski receptor)
8. Druge nasledne bolesti kod kojih se može javiti i dijabetes (Daunov sindrom, Tarnerov sindrom, itd)

Gestacijski dijabetes

Gestacijski je onaj dijabetes koji se prvi put dijagnostikuje tokom trudnoće. Kao i kod tipa II, dolazi do poremećaja dejstva insulina, odnosno iskorišćavanja glukoze iz krvi, i posledičnog porasta glikemije. Hiperglikemija nepovoljno utiče i na zdravlje trudnice ali u ovom slučaju i bebe. Većina trudnica može da drži glikemiju pod kontrolom samo ishranom i fizičkom aktivnošću, ređe je neophodno uzimanje terapije. Nakon porođaja, u najvećem broju slučajeva dolazi do normalizacije šećera u krvi.

Faktori rizika za nastanak gestacijskog dijabetesa su gojaznost, nedostatak fizičke aktivnosti, predijabetes, sindrom policističnih jajnika, dijabetes u porodici, prethodno rađanje dete težeg od 4kg.

Kod gestacijskog dijabetesa, beba je u povećanom riziku od:

• Prevelike telesne težine na porođaju
• Prevremenog porođaja
• Problema sa disanjem po porođaju (respiratorni distres sindrom)
• Hipoglikemije (nizak šećer u krvi) po porođaju
• Gojaznosti i tip II dijabetesa kasnije u životu
• Smrti