Autor: Dr Katarina Kukuruzović, lekar opšte prakse
Hemostaza
Kada dođe do oštećenja nekog krvnog suda, neophodno je da se zaustavi nastalo krvarenje i organizam sačuva od preteranog gubitka krvi. Proces zaustavljanja krvarenja naziva se hemostaza.
Hemostaza se sastoji od 4 faze:
- Vaskularna faza, kada se dešava vazokonstrikcija (sužavanje krvnog suda)
- Trombocitna faza, tokom koje se akumuliraju trombociti na mestu povrede krvnog suda, i stvara se trombocitni čep
- Faza koagulacije, u kojoj se formira krvni ugrušak (koagulum)
- Fibrinolitička faza, odnosno faza stabilizacije i razgradnje krvnog ugruška
Koagulacija
Koagulacija je proces zgrušavanja krvi, a rezultat koagulacije je koagulum (krvni ugrušak).
Proces koagulacije krvi je kaskadno aktiviranje mnogobrojnih faktora koagulacije. Kaskadni sistem koagulacije se završava prevođenjem neaktivnog protrombina u trombin, koji onda aktivira fibrinogen u aktivni oblik fibrin, a koji onda gradi mrežicu u koju se hvataju ćelije krvi i tako nastaje koagulum.
Poremećaji koagulacije (koagulopatije)
U zdravom organizmu postoji dinamička ravnoteža između prokoagulantnih faktora (koji dovode do zgrušavanja krvi) i antikoagulantnih faktora (koji sprečavaju zgrušavanje krvi), i to tako da antikoagulacija blago preovlađuje, što omogućava da krv teče, ali da na mestu eventualne povrede krvnog suda može da dođe do stvaranja trombocitnog čepa, a zatim i koaguluma.
Ukoliko je antikoagulacija prekomerno izražena, javlja se krvarenje.
Ukoliko su više izraženi prokoagulantni (trombogeni) faktori, dolazi do tromboze.
Koagulopatije mogu da budu urođene i stečene.
Urođene koagulopatije sa smanjenom aktivnošću sistema zgrušavanja
Urođene koagulopatije su stanja urođenog deficita nekog faktora koagulacije, uglavnom zbog mutacije gena koji nosi informaciju za sintezu faktora koagulacije.
Najčešće urođene koagulopatije sa smanjenom aktivnošću sistema zgrušavanja su hemofilija A, hemofilija B i von Willebrand-ova bolest, a ređe se javljaju koagulopatije usled deficita fibrinogena, faktora koagulacije II, V, VII, X, XI i XIII, ili zbog kombinacije deficita faktora koagulacije.
Hemofilija A je deficit faktora VIII koagulacije, hemofilija B deficit faktora IX, a hemofilija C je deficit faktora XI.
Geni koji kodiraju ove faktore VIII i IX koagulacije nalaze se na X hromozomu, što znači da žene retko ispoljavaju simptome hemofilije A i B, ali je prenose na svoje muške potomke koji su nasledili X hromozom sa mutiranim genom. Ti muškarci svojim ćerkama prenose X hromozom sa mutiranim genom, i tako se hemofilija održava u populaciji, mada može da bude i de novo mutacija.
Von Willebrandova bolest je urođeni nedostatak faktora koagulacije koji je nazvan von Willebrandov faktor. Gen za ovaj faktor koagulacije nalazi se na 12. hromozomu, pa se ispoljava kod oba pola podjednako.
Hemofilija C prenosi se autozomno recesivno.
Simptomi urođenih poremećaja sa smanjenom koagulacijom
Sve urođene koagulopatije podrazumevaju sklonost ka krvarenjima koja mogu da nastanu spontano, ili da budu produžena krvarenja nakon traume, vađenja zuba, operacije. Krvarenja u kožu dovode do nastanka modrica.
Kod težih oblika, prisutno je krvarenje u zglobove i u mišiće, koje može da dovede do degenerativnih promena i invaliditeta.
Krvarenja mogu da budu i u CNS (centralni nervni sistem), što je stanje koje ugrožava život.
Terapija urođenih poremećaja sa smanjenom koagulacijom
Kod osoba koje imaju neku od urođenih koagulopatija, krvarenje se može zaustaviti ili sprečiti primenom nedostajućih faktora koagulacije.
Broj obolelih koji žive sa hemofilijom se povećava, što govori u prilog napretka u lečenju. Adekvatnom terapijom, osobe sa hemofilijom mogu da dostignu dužinu života koja je uobičajena za populaciju u kojoj žive.
Aktivno se istražuju mogućnosti genske terapije, koja bi u budućnosti mogla da potpuno normalizuje život osoba koje se rode sa nekom vrstom koagulopatije.
Urođene koagulopatije sa povećanom aktivnošću sistema zgrušavanja (trombofilije)
Urođene koagulopatije mogu da budu i takve da je aktivnost sistema koagulacije povećana, pa dolazi do prekomernog zgrušavanja krvi. Ovo stanje se naziva hiperkoagulabilnost, i predstavlja rizik za nastanak tromboze i tromboembolije.
Najčešća urođena koagulopatija ovog tipa je defekt faktora V (Laiden). Ova genetska mutacija je češća kod ljudi evropskog porekla. Problem kod ovog tipa hiperkoagulabilnosti je taj što defektni faktor V ne može da bude deaktiviran proteinom C, nego nastavlja da aktivira faktore koagulacije u kaskadnom procesu ispod sebe.
Ostale urođene koagulopatije sa povećanom aktivnošću zgrušavanja su nedostaci proteina C i proteina S, koji kada nisu adekvatni, nisu u mogućnosti da inhibiraju faktore V i VIII, pa se kaskadni proces koagulacije stalno odigrava, dovodeći do hiperkoagulabilnog stanja organizma.
Simptomi urođenih poremećaja sa povećanom koagulacijom
Genske mutacije koje su u osnovi urođenih poremećaja koagulacije sa povećanom aktivnošću sistema zgrušavanja dovode organizam u stanje hiperkoagulabilnosti jer defektni inhibitori koagulacije ne uspevaju da zaustave pokrenut kaskadni proces koji dovodi do stvaranja krvnog ugruška. Zbog toga su glavni simptomi ovih koagulopatija tromboze i tromboembolije.
Urođene trombofilije mogu da dovedu do pobačaja, pa bi žene koje pokušavaju da zatrudne a imale su spontane pobačaje trebalo da se testiraju i na urođene trombofilije.
Terapija urođenih poremećaja sa povećanom koagulacijom
Ukoliko dođe do tromboze, potrebno je uključiti antikoagulantnu terapiju (heparin, varfarin).
Kod pacijentkinja koje imaju urođene trombofilije, terapija oralnim kontraceptivima i preparatima estrogena višestruko povećava rizik od nastajanja tromboze u odnosu na žene koje nemaju trombofiliju.
Urođene trombofilije su potencijalne bolesti koje će moći da se leče genskom terapijom.
Stečene koagulopatije
Koagulopatije mogu da nastanu kao posledice nekih bolesti, prvenstveno kao posledica oštećenih funkcija jetre, kao posledica nedovoljnog unosa vitamina K, kao posledica povećane potrošnje komponenata sistema koagulacije krvi u stanjima kao što je DIK (diseminovana intravaskularna koagulacija), kao posledica primene antikoagulantne terapije (varfarin i drugi kumarinski antikoagulansi su antagonisti vitamina K) ili zbog nekih hemotoksičnih otrova (zmijski otrov, botulin, denga groznica).
Vitamin K je neophodan za sintezu faktora koagulacije u jetri, i to II, VII, IX i X, kao i protrombina. Deficit vitamina K u organizmu uglavnom nastaje zbog smanjenog unosa hranom ili zbog loše apsorpcije u tankom crevu. Leči se primenom vitamina K.
Koagulopatija može a nastane i u sklopu autoimunih bolesti, najčešće u sklopu antifosfolipidnog sindroma i u okviru bolesti SLE (sistemski lupus eritematodes).
U zavisnosti od osnovnog uzroka, stečene koagulopatije mogu da dovedu do povećane sklonosti ka krvarenju ili ka povećanoj trombogenezi.
Rutinsko terapijsko davanje vitamina K bebama odmah po rođenju smanjilo je pojavu hemoragijske bolesti novorođenčadi koja nastaje zbog deficita vitamina K.
Dijagnostika koagulopatija
Laboratorijska dijagnostika poremećaja koagulacije podrazumeva skrining testove za poremećaje hemostaze, kada se određuju aPTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme), PT (protrombinsko vreme), TT (trombinsko vreme), fibrinogen.
Kada rezultati skrining testova ukazuju na poremećaj hemostaze, rade se dodatni testovi, pa se tako određuju pojedinačni faktori koagulacije, inhibitori faktora koagulacije, rade se testovi za ispitivanje fibrinolize itd.
Dijagnostika urođenih koagulopatija moguća je i u okviru prenatalnih testova.
