Streptokokna angina leči se antibioticima, zašto najčešće dolazi do neuspeha u terapiji, objašnjava prof. dr Nataša Opavski

Neke osobe, češće deca ali i odrasli, sklonije su ponavljanim epizodama streptokokne angine, što se povezuje s razlikama u imunitetu i prisustvom specifičnih receptora za bakteriju. Nekada se krajnici vadili prilično olako, dok se danas tonzilektomija i dalje primenjuje, ali po znatno strožim kriterijumima – objašnjava prof. dr Nataša Opavski

Streptokokna angina je bakterijska upala grla i najčešći vid veoma zarazne streptokokne infekcije. Uzročnik oboljenja je uglavnom Streptococus pyogenes (piogeni streptokok) grupe A. Ova bakterijska upala grla najčešće pogađa decu, ali niko nije u potpunosti imun na nju. Kliconoštvo je često kod streptokoka grupe A i izraženo naročito kod dece koja ne moraju da imaju simptome. Stručnjaci primećuju da je od pre tri godine broj infekcija izazvan piogenim streptokokom u porastu. Dobra vest je, ipak, da većina pacijenata ima blaže oblike infekcije.

Streptokokna angina i COVID-19

Preporučujemo

Lekari napominju da su faktori rizika za nastanak streptokokne angine opšti – uzrast (5 do 15 godina) i doba godine kada su učestale respiratorne infekcije. Kod nekih osoba, uglavnom dece, infekcija je češća, pretpostavlja da u osnovi leži slabiji imunitet i/ili čest kontakt u porodici sa osobom koja imaju streptokoknu anginu ili je kliconoša. Ova pojava ponavljanih infekcija unutar porodice se naziva i „ping-pong“ infekcija, objašnjavaju stručnjaci, a zanimljivo je i kako je pandemija COVID-19 delovala na streptokokne infekcije.

– Tokom pandemije COVID-19, pored medicinskih (vakcina, lekovi) primenjivane su i takozvane nemedicinske mere, kao što su izolacija, nošenje zaštitnih maski, prestanak rada škola i vrtića, zabrane okupljanja i slično. U ovim uslovima druge respiratorne infekcije bile su znatno ređe. To se desilo i sa streptokoknom anginom. Međutim, posle prestanka ovih mera, došlo je do izrazitog skoka svih respiratornih infekcija, pa tako i streptokokne angine. Širom sveta od druge polovine 2022. godine beleži se veliki skok neinvazivnih (angina i šarlah) i invazivnih formi infekcija izazvanih bakterijom S. pyogenes – kaže za portal eKlinika prof. dr Nataša Opavski sa Instituta za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.

Prof. Opavski precizira da je više infekcija izazvanih bakterijom S. pyogenes uočeno kod uobičajene starosne grupe - dece starosti 5 do 15 godina, ali i kod mlađih od 3 godine, što nije bilo karakteristično u ranijem periodu.

– Zabeležen je veliki broj epidemija streptokokne angine i šarlaha u kolektivima, vrtićima i školama, u svetu i kod nas. Karakteristično je bilo i da je broj infekcija bio znatno veći nego u godinama pre COVID-a – navodi prof. dr Opavski.

Infekcija ne mora da zahvati samo grlo, kada se javlja šarlah?

Infekcija piogenim streptokokom ne mora da bude ograničena samo na upalu grla. Prof. dr Opavski potvrđuje da infekcija sluzokože farinksa (grla) skoro nikada nije ograničena isključivo na grlo, već zahvata i susedne strukture – tonzile (krajnike). Otud je i dijagnoza često kombinovana – tonzilofaringitis.

– Šarlah se javlja ukoliko se radi o soju streptokoka grupe A koji produkuje toksin, ne mogu svi sojevi streptokoka da izazovu šarlah. Bolest počinje bolom u grlu na koje se nadovezuje ospa. Obično se bolest dijagnostikuje kada je već došlo do pojave ospe, to jest šarlaha, tako da terapija antibioticima započinje posle pojave simptoma – navodi prof. dr Opavski.

Neinvazivne i blage bolesti su najčešće

Streptococcus pyogenes najčešći je bakterijski izazivač zapaljenja grla, ali moguće su usled delovanja ove bakterije i infekcije rana i kože, reumatska groznica, poststreptokokni glomerulonefritis (upala bubrega).

– Naravno, velika je sreća što je učestalost bolesti koje ova vrsta bakterije izaziva u obrnutoj srazmeri sa težinom. To znači da su neinvazivne i blage bolesti (angina i površne infekcije kože) najčešće; teže forme (šarlah, erizipel) ređe, a najteže forme (streptokokni toksični šok sindrom, fasciitis) i poststreptokokne sekvele (posledice) najređe – napominje prof. dr Nataša Opavski.

Kao što je profesorka objasnila u prvom delu intervjua streptokokni toksični šok sindrom  se manifestuje svim znacima šoka i ispadom organa. Terapija je urgentna, pored antišok terapije pacijentu se daju i visoke doze antibiotika, jer u protivnom dolazi do smrtnog ishoda.

Moguće je i da se streptokokna angina nadoveže na neku virusnu respiratornu infekciju.

– Zapravo, virusna infekcija, zbog oštećenja lokalnog i sistemskog imuniteta, stvara dobar teren za nastanak bakterijske infekcije. Ipak, rekla bih da je češće da virusna infekcija prethodi streptokoknoj upali grla nego da teku istovremeno – kaže dr Opavski.

Kako se dijagnostikuje streptokokna angina?

Lekar na streptokoknu anginu posumnja na osnovu anamneze i kliničke slike, definitivna dijagnoza postavlja se na osnovu pozitivnog nalaza streptokoka grupe A u brisu grla.

– Postoje takozvani brzi antigenski testovi kada je moguće u roku od pola sata dobiti nalaz (pozitivno/negativno). Novije generacije ovih testova karakterišu se dosta dobrom osetljivošću i specifičnošću, ali ipak ne toliko koliko i kultivisanje brisa grla u mikrobiološkoj laboratoriji, kada se radi i ispitivanje osetljivosti na antibiotike. Semikvantitativnu procenu prisustva bakterija u brisu grla (izražava se često procentom ili brojem krstića) moguće je dobiti samo prilikom kultivisanja bakterija. Taj broj je pokazatelj koliko je u odnosu na druge bakterije u brisu grla zastupljena grupa A streptokoka, i može da korelira sa težinom kliničke slike – napominje prof. dr Opavski.

Dijagnostika nije uvek jednostavna

Profesorka objašnjava da je nekada moguće da bris grla nije dovoljno dobro uzet, jer je potrebno dobro brisom “pokupiti” sadržaj sa površine farinksa i tonzila, bez dodirivanja susednih struktura.

– Zbog toga dešava se da je i kod izražene kliničke slike taj broj bakterija mali. Takođe, moguće je da bris nije adekvatno transportovan (za kratko vreme, u transportnoj podlozi) što, takođe utiče na rezultat. Ili da je pacijent skoro uzimao neke antibiotike, što opet može da smanji verovatnoću pozitivnog nalaza. Tako da se u postavljanju dijagnoze koristi princip da se i manji procenat streptokoka u grlu smatra značajnim ukoliko pacijent ima izražene simptome angine – kaže prof. Opavski.

Kliconoštvo prolazi i bez antibiotika

Prof. dr Nataša Opavski naglašava da je potrebno da pravimo razliku između streptokokne angine i kliconoštva. Angina je praćena infekcijom i simptomima i leči se antibioticima, dok kod kliconoštva nema simptoma, pa se pacijentu ne daju antibiotici.

Profesorka objašnjava da je kliconoštvo često kod streptokoka grupe A  i izraženo naročito kod dece. Moguće je da osoba nema simptome, ali da mu se može naći bakterija u uzorku.

– Stav je da se ovim osobama ne daju antibiotici, jer kliconoštvo obično prolazno i proći će i bez antibiotika. Na ovaj način izbegava se neracionalna upotreba antibiotika, s obzirom na to da oni nepovoljno deluju na normalnu mikrobiotu čoveka i indukuju rezistenciju na antibiotike. Znatno manja je verovatnoća da će kliconoša zaraziti zdravu osobu nego bolesnik – precizira prof. dr Opavski.

Nekada je neophodna brza primena antibiotika

I pored toga što su blage infekcije izazvane streptokokom grupe A samoograničavajuće, odnosno prolaze i bez antibiotske terapije u najvećem broju slučajeva, profesorka Opavski objašnjava da se terapija antibioticima preporučuje, jer ovi lekovi značajno i brzo ublažavaju simptome, sprečavaju gnojne komplikacije i nastanak poststreptokoknih sekvela – reumatske groznice i skraćuju vreme zaraznosti pacijenta.

– Naravno, ukoliko se radi o težim infekcijama (šarlah i posebno duboke infekcije kože, šok sindrom) neophodna je brza primena antibiotika, često injekciono i po potrebi i druga terapija. Na primer kod, nekrotizirajućeg faciitisa se primenjuje i hirurško lečenje – odstranjenje nekrotičnog tkiva – pojašnjava prof. dr Nataša Opavski.

Lek izbora je i dalje penicilin, zašto dolazi do neuspeha terapije?

Sagovornica napominje da je lek izbora za terapiju streptokokne angine i dalje penicilin, dat oralnim putem ili u vidu injekcije.

– Adekvatno doziranje je vrlo važno i kod oralne terapije potrebno je da traje 10 dana. Iako se vrlo brzo po započinjanju lečenja pacijent oseća mnogo bolje, čak može da se vrati svojim normalnim aktivnostima, važno je da se ispoštuje kompletna terapija, jer može doći do ponovnog nastanka bolesti. Smatra se da je najvažniji razlog neuspeha terapije zapravo loša komplijansa, odnosno nepridržavanje kompletnog kursa lečenja. Penicilin je, kao što znamo stari antibiotik, na koji je veliki broj bakterija razvio rezistenciju, ali ima primera bakterija, poput streptokoka grupe A koje su i dalje osetljive na njega za koje je ovaj lek i dalje prvi izbor. Penicilin je svojevremeno pravila “Galenika” u našoj zemlji. Sa proizvodnjom je počela još 1949. godine bila je jedna od prvih fabrika u svetu koja je proizvodila penicilin. Nažalost, odavno ga više ne pravi i do skoro smo imali nestašicu ovog leka kod nas. Sada ga ponovo ima zahvaljujući uvozu – kaže profesorka.

Streptokokna agina može da se vrati

Sagovornica portala eKlinika, objašnjava da se streptokokna angina može “vratiti”.

– Postoji više od 150 serotipova grupe A streptokoka, te je moguće da se osoba više puta u životu zarazi, ali drugim tipom. Takođe je uzrok tome je i neadekvatno lečenje koje smo pomenuli. Činjenica je da se kod nekih odraslih osoba i dece češće javljaju epizode streptokokne angine, što se dovodi u vezu sa razlikama u imunitetu, ali i nekim drugim faktorima (na primer, receptorima za bakteriju). Nekada se osobama koje su imale česte streptokokne angine radila tonzilektomija (vađenje krajnika) dosta nekritično, danas je ta praksa nastavljena, ali su kriterijumi znatno stroži – kaže prof. dr Nataša Opavski.

Kako da se zaštitimo?

U prevenciji infekcija izazvanih streptokokom grupe A koriste se samo nespecifične mere. Prof. dr Opavski kaže da nema za sada vakcine. Mere su slične kao i kod ostalih respiratornih infekcija, podrazumevaju držanje ruke ili maramice prilikom kijanja i kašlja, upotrebu maramica i njihovo pravilno odlaganje, pranje ruku, dezinfekciju predmeta u okolini osobe koja ima infekciju, nošenje zaštitnih maski po potrebi i izolaciju pacijenta. U cilju prevencije infekcija kože potrebno je dobro održavati ličnu higijenu, sanirati oštećenja kože, izbegavati deljenje odeće.

–  Imunitet koji razvijamo tokom streptokokne infekcije usmeren je na serotip koji je izazvao bolest. Serotipovi S. pyogenes se označavaju slovima M, prema M proteinu, glavnom faktoru virulencije ove bakterije (ima više od 150 M tipova) tako da preležana infekcija ostavlja imunitet na taj serotip. Zato su deca najugroženija jer nisu stigla da se susretnu sa više serotipova. Srećom, u populaciji ne cirkulišu svi serotipovi sa istom učestalošću, već se neki javljaju vrlo često, a drugi retko. Moguće je da dobijemo streptokoknu infekciju više puta u životu, ali ne i 150 puta - objašnjava profesroka.

Takođe, ne treba zanemariti ni imunitet koji nastaje na druge streptokokne antigene, ne samo na M protein.

-  Ovo objašnjava znatno ređu pojavu bolesti kod starijih osoba, ali kod njih se češće javljaju teže forme bolesti, kao posledica starenja celokupnog imuniteta. Ne možemo dakle, reći da je neko ko je preležao neku streptokoknu infekciju neće ponovo dobiti bolest, jer je moguće da se sretne sa drugim serotipom, ili da mu imunitet nije dovoljno “mlad” ili jak da se izbori sa infekcijom – zaključuje prof. dr Nataša Opavski.