Da li ste kandidat za inseminaciju ili veštačku oplodnju, zavisi od DFI. Evo šta znači ta analiza

Pravi često ne znaju šta je uzrok neplodnosti  Foto: Shutterstock

Procenjuje se da se oko 15 odsto parova suočava sa poremećajem plodnosti. Kod takvih parova se u 40 odsto ustanovi da je problem u poremećaju ženskog fertiliteta, u 40 odsto muškog, a u preostalih 20 odsto uzrok ostaje nepoznat, jer testovi pokazuju da je i kod žene i kod muškarca sve u redu.

Neki parovi ne dobiju odgovor na pitanje zašto ne mogu da ostvare trudnoću, čak ni pomoću tehnika asistirane reprodukcije, kao što su IUI (inseminacija) i IVF (in vitro fertilizacija). U tim slučajevima možda odgovor može da da određivanje indeksa fragmentacije DNK u spermatozoidima, tj. DFI (DNA fragmentation index) i dalji tretman u skladu sa rezultatom.

Šta je DFI

Poslednjih godina se u okviru testova muške plodnosti sve više pažnje obraća na kvalitet DNK u spermatozoidima, a ne samo na broj, pokretljivost, oblik i vitalnost spermatozoida, koje pokazuje spermogram. Spermogram može da bude normalan, a DFI povišen.

DFI meri integritet DNK u spermatozoidima i predstavlja meru muškog fertiliteta. Što je više oštećena, DNK u spermatozoidima je više iscepkana na manje delove (fragmente), pa je i DFI je veći, a oplođenje prirodnim putem manje verovatno.

Statistike pokazuju da čak oko 40 odsto parova koji nisi znali uzrok neplodnosti otkriju visok indeks oštećenja DNK spermatozoida, uprkos odličnim rezultatima spermograma.

Povišen DFI udružen je sa smanjenim uspehom oplođenja ne samo prirodnim putem, nego i tehnikama asistirane reprodukcije. Osim što je otežano oplođenje spermom koja ima visok DFI, ukoliko do začeća dođe, primećen je loš kvalitet embriona 4-og ili 5-og dana, kao i povećan broj spontanih pobačaja.

U odnosu na procenat fragmentacije DNK u spermatozoidima, fertilizaciona sposobnost spermatozoida se svrstava u 4 kategorije:

1. Odlično (DFI manji od 15 odsto)

2. Dobro (DFI koji je veći od 15 odsto a manji od 25 odsto)

3. Loše (DFI od 25 odsto do 50 odsto)

4. Veoma loše (DFI veći od 50 odsto)

DFI preko 25 odsto znači smanjenu fertilizacionu sposobnost spermatozoida, pa se pacijentima sa DFI iznad 25 odsto preporučuje da preskoče inseminaciju (IUI), jer su šanse da tom tehnikom dođe do oplođenja veoma male, nego da idu pravo na IVF ili ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) za najveći uspeh.

Utvrđivanje DFI kod nerazjašnjene neplodnosti može da bude smernica za sledeći korak u lečenju:

• Spermom kojoj je DFI do 25 odsto moguće je postići trudnoću inseminacijom.

• Ukoliko je DFI 25-40 odsto, preporučena je VTO.

• U slučajevima kada DFI prelazi 40 odsto, neophodna je ICSI.

Šta sve može da ošteti DNK spermatozoida

Fragmentacija DNK u spermatozoidima može da nastane kao posledica štetnih delovanja unutrašnjih faktora, kada nastaje primarna fragmentacija, i spoljašnjih faktora, kada nastaje sekundarna fragmentacija.

Unutrašnji uzroci fragmentacije DNK spermatozoida su greške u sazrevanju spermatozoida u testisima, uglavnom zbog oksidativnog stresa i starosti muškarca posle 45. godine života.

Spoljašnji uzroci su uglavnom zračenje (zadesno, ili zbog radioterapije), neki lekovi (npr. hemioterapija), izloženost testisa visokim temperaturama, nespušteni testisi (kriptorhizam), upale, varikocela (proširene vene testisa).

U okviru testova muške plodnosti sve više pažnje obraća na kvalitet DNK u spermatozoidima Foto: Shutterstock

Kada se određuje DFI

Indikacije za određivanje DFI u postupcima lečenja poremećaja fertiliteta su:

• Neobjašnjen infertilitet

• Starost muškarca preko 45 godina

• Varikocela

• Izloženost zračenju, visokim temperaturama, lekovima

• Urogenitalne infekcije

• Loša morfologija spermatozoida

• Smanjena pokretljivost spermatozoida

• Smanjen broj spermatozoida

• Neuspeh prethodnih pokušaja IUI ili IVF

• Neuspešno stvaranje blastociste u procesu IVF

• Ponavljani pobačaji

Faktori rizika za povećan DFI

Povećanje temperature testisa za samo 2℃–3℃ od fiziološke dovodi do blage fragmentacije DNK spermatozoida.

U modernom društvu u kom preovlađuje sedentarni način života, mnogi su faktori koji mogu da dovedu do povećanja DFI:

• Gojaznost muškaraca

• Pušenje

• Konzumiranje alkohola

• Narkotici

• Lekovi

• Starije godine života (preko 45)

• Zračenje

• Zagađena životna sredina (naročito olovom, kadmijumom, sintetičkim insekticidima, pesticidima koji sadrže organska jedinjenja fosfora, bisfenol A)

• Neredovna ili nepravilna ishrana

• Visoka temperatura kojoj se izlažu testisi (tesan donji veš, predugo sedenje, preduga vožnja bicikla, kupanje u vreloj vodi)

• Fizička neaktivnost

• Preduga apstinencija od ejakulacije

Jajna ćelija popravlja DNK spermatozoida, ali samo do 35. godine

Zanimljivo je da jajne ćelije imaju sistem za reparaciju DNK, koji može da popravi oštećenja i na DNK jajne ćelije i na DNK spermatozoida. Na taj način fragmentisana DNK spermatozoida može da bude popravljena, ali samo do nekog nivoa. Ovaj sistem za popravljanje oštećenja na DNK mnogo bolje funkcioniše u jajnim ćelijama mlađih žena u odnosu na starije.

Jajna ćelija nakon 35-te godine života žene ima slabije funkcionalan sistem za popravljanje čak i sopstvene DNK, pa nije u mogućnosti da popravi oštećenu DNK spermatozoida. To u praksi znači da su manje šanse da dođe do oplođenja. Da stvari budu gore, dokazano je da intenzivna stimulacija jajnika da proizvedu više jajnih ćelija za potrebe asistirane reprodukcije ima negativan efekat na sistem u jajnim ćelijama za reparaciju oštećene DNK.

Prevencija fragmentacije DNK u spermatozoidima

Zdravije spermatozoide po pravilu proizvode muškarci koji vode zdrav način života, što podrazumeva uravnoteženu ishranu kvalitetnim namirnicama, redovno vežbanje, izbegavanje duvanskog dima, alkohola i narkotika, rano otkrivanje i blagovremeno lečenje eventualnih bolesti i infekcija, izbegavanje stresa i zagađenja iz okoline.

Za muškarce je veoma bitno da ne pregrevaju testise, već da izbegavaju predugo sedenje, dugotrajne vožnje bicikla, držanje laptopa na krilu, kupanje u pretoploj vodi, i sl. Zbog ovoga su bokserice bolji izbor u odnosu na druge modele donjeg veša.

Kod muškaraca preko 45 godina starosti je prisustvo oštećene DNK u spermatozoidima očekivana pojava, pa je preporuka da se porodica zasniva ranije.

Preduga pauza od prethodne ejakulacije može da rezultuje povećanim DFI, pa se zbog toga za bolji kvalitet DNK u spermatozoidima ne savetuje apstinencija od ejakulacije tokom dužeg perioda.

Neke dileme u vezi DFI

Određivanje DFI se u praksi radi već oko 20 godina. Potvrđeno je da sperma sa povišenim DFI veoma retko može da oplodi jajnu ćeliju u prirodnom menstrualnom ciklusu, bez ikakvih pomoćnih tehnika za potpomaganje fertilizacije. Međutim, u kliničkoj praksi asistirane reprodukcije postoji određena neusaglašenost mišljenja o svrsishodnosti testa DFI.

Jedna strana naučnika je na osnovu svojih radova došla do zaključka da DFI nije statistički povezan sa ponavljanim neuspesima IVF i ICSI, pa zbog toga tvrdi da uopšte nema potreba da se određuje DFI kao deo protokola tehnika asistiranih reprodukcija. Što se tiče IUI, postoje naučni radovi koji na osnovu podataka iz kliničke prakse pokazuju da visok DFI nije povezan sa neuspehom ili smanjenim uspehom oplođenja inseminacijom, ali je pronađeno da češće dolazi do ranog pobačaja u odnosu na trudnoće koje su nastale inseminacijom koristeći spermu sa manjim DFI. Ova grupa radova je dokazala da se ovo odnosi samo na trudnoću nastalu IUI, ali da ne postoji uticaj DFI na uspeh IVF i ICSI i ishod trudnoća nastalih tim tehnikama.

Sa druge strane, mnogo je medicinskih stručnjaka koji su na osnovu svojih istraživanja došli do zaključka da visok DFI definitivno smanjuje procenat uspešnosti IUI i IVF, a u manjem procentu i ICSI. Ova ispitivanja uključivala su ne samo uspešnost oplođenja jajne ćelije spermom sa višim i nižim DFI, nego su upoređivani i broj spontanih pobačaja i broj živorođene dece. Istraživanje je, dakle, bilo sveobuhvatno, i jasno je dokazano da je određivanje DFI klinički relevantan, jednostavan i pouzdan test za određivanje kvaliteta spermatozoida, a onda i precizan indikator muškog fertiliteta.

Ovo razilaženje u stavovima doktora pacijentima ponekad nije sasvim jasno, ali ne bi trebalo da ih čudi, jer je savremena medicina zasnovana na činjenicama (EBM, evidence-based medicine), a različiti regioni i medicinski centri mogu da imaju različite rezultate istraživanja zbog različitog kvaliteta i načina života pacijenata, razlike u uobičajenoj starosti parova koji pokušavaju da postanu roditelji, različite ishrane, izloženosti drugačijim faktorima spoljašnje sredine i sl.

Određivanje DFI pokazalo se kao izuzetno korisno zbog ne manje bitnog razloga za povećanje šanse da par ostvari trudnoću, a to je što su muškarci koji dobiju loš nalaz o kvalitetu njihove DNK u spermatozoidima prihvatali savete lekara o načinima za poboljšanje kvaliteta DNK spermatozoida, pa su operacija varikocele, terapija antioksidansima, smanjivanje telesne mase, prestanak pušenja i korišćenja alkohola i zdraviji način života doprineli povećanom procentu trudnoća, čak i prirodnim putem, nakon višegodišnjeg infertiliteta.

Šta ako je DFI veći nego što je normalno

Pacijenti koji dobiju rezultat DFI koji pokazuje da je u njihovoj spermi povećana fragmentacija DNK, mogu da poboljšaju kvalitet DNK u svojim spermatozoidima na više načina:

• Sve uzroke koji mogu da se leče terapijom treba što pre sanirati (lečenje infekcija)

• Operacija varikocele dovodi do znatnog poboljšanja rezultata DFI za 3 do 12 meseci

• Terapija antioksidansima (vitamin C, vitamin E, koenzim Q10, L-karnitin, L-arginin, NAC (N-acetil-L-cistein), cink, selen) dva do tri meseca pre naredne VTO

• Poboljšanje kvaliteta života uvođenjem zdrave ishrane, redovnim vežbanjem i smanjenjem stresa

• Smanjivanje prekomerne telesne mase

• Prestanak pušenja

• Prestanak konzumiranja alkohola i/ili opijata

• Isključivanje faktora sredine koji loše utiču na DFI

• Skraćivanje perioda apstinencije od ejakulacije

Antioksidanse je potrebno uzimati u tačno određenim dozama koje treba da propiše lekar. Jedino na taj način je moguće da se postigne smanjenje štetnog uticaja oksidativnog stresa, jer uzimanje prekomerne doze može da odvede u drugu krajnost, odnosno reduktivni stres, koji takođe povećava DFI.

Negativan uticaj prolongirane apstinencije od ejakulacije nije zabeležen na bilo koji drugi parametar muškog fertiliteta, sem na DFI. Zbog toga je skraćenje perioda od prethodne ejakulacije jednostavan postupak kojim može da se smanji DFI i tako poveća šansa za uspeh tehnika asistirane reprodukcije.

Ukoliko je uzrok visokog DFI takav da ne može da bude otklonjen ili izlečen, sledeći korak i tehnika asistirane reprodukcije bi trebalo da bude ICSI, kojom se jedan pažljivo morfološki odabran spermatozoid, koji ima najviše izgleda da je sposoban da oplodi jajnu ćeliju, direktno ubacuje u citoplazmu jajne ćelije. Za razliku od uticaja na ishod IUI i IVF, DFI nema efekta na rezultat ICSI, pa je to preporučena tehnika asistirane reprodukcije u slučaju visokog DFI.

U slučajevima kada u ejakulatu nema spermatozoida za proces ICSI, sperma se skuplja ekstrakcijom direktno iz testisa (TESA, testicular sperm aspiration).

Dalja istraživanja DFI

Trenutno su aktuelna istraživanja kojima naučnici pokušavaju da utvrde da li bi kombinacija tromesečne terapije antioksidansima sa zdravim načinom života i češćim uzastopnim ejakulacijama u danima koji prethode davanju sperme za ICSI mogla da poveća uspešnost ove procedure kod parova kod kojih se pretpostavlja da je visok DFI prepreka na putu ka roditeljstvu.