Žena preminula na porođaju nakon što joj je data prevelika doza leka za izazivanje kontrakcija

Trebao je to da bude najradosniji dan u životu Džeki Hanter. Umesto toga, samo dan nakon što je saznala da je njena beba preminula u materici, i ona je izgubila život — zbog greške koja se, prema mišljenju stručnjaka, mogla izbeći

Džeki Hanter (39) iz Škotske preminula je tokom porođaja, manje od 24 sata nakon što je saznala da je njena beba, devojčica po imenu Olivija, umrla u materici — samo nedelju dana pre planiranog termina.

Prema izveštaju, lekari su joj u bolnici Ninewells dali lek, koji se koristi za izazivanje porođaja. Međutim, ubrzo nakon primene leka, Džeki je počela da dobija jake kontrakcije i u jednom trenutku se srušila u naručje supruga, Lori Kveta, koji je mislio da je izgubila svest.

Preporučujemo

Dok su lekari pokušavali da je reanimiraju, doživela je srčani zastoj, a dva sata kasnije je preminula. Uzrok smrti bio je embolija plodovom vodom. Embolija plodovom vodom je retko, ali veoma ozbiljno stanje koje nastaje kada plodova voda, dospe u krvotok majke i izazove naglu i tešku reakciju organizma – sličnu anafilaktičkom šoku.

Lek u osam puta većoj dozi

Tek narednog dana Lori je saznao da je njegova supruga dobila osam puta veću dozu leka nego što je preporučeno. Iako nije dokazano da je to jedini uzrok smrti, stručnjaci tvrde da je visoka doza ovog leka mogla doprineti razvoju embolije plodovom vodom koji je bio koban.

Najšokantnije od svega – osoblje koje je znalo za grešku nije o tome obavestilo Džeki, iako su toga bili svesni pre nego što su počele kontrakcije.

U njenom medicinskom kartonu greška je zabeležena tek nakon smrti.

– Oni su morali da joj kažu istinu. Džeki je imala pravo da zna, ali su to od nje sakrili –  rekao je njen suprug Lori Kvet za BBC.

Zvanična istraga: greška je doprinela smrti

Istragu o smrti sprovela je 2020. godine reviziona komisija NHS Tayside, koja je potvrdila da je embolija plodovom vodom teško predvidiva, ali da visoka doza misoprostola značajno povećava rizik od takvog ishoda.

– Ne možemo sa sigurnošću reći da bi ishod bio drugačiji, ali je jasno da je pogrešna doza bila značajan faktor u nastanku komplikacija – navedeno je u izveštaju.

Komisija je zaključila i da je pacijentkinja morala biti obaveštena o grešci. Kasnija zvanična istraga o fatalnom incidentu navela je da je moguće, ali ne i verovatno, da bi smrt bila sprečena da je doza bila pravilna.

Reakcija zdravstvenih vlasti

Iz bolnice NHS Tayside saopštili su da su „duboko pogođeni gubitkom“ i da su sprovedena kako interna tako i eksterna kontrola, uz obećanje da su sve preporuke usvojene i da su procedure za davanje terapije pooštrene i unapređene.

„Naša je dužnost da učimo iz svake tragedije i da unapredimo sistem kako se ovakve greške nikada ne bi ponovile” – naveli su u saopštenju.

Šira slika: problem bezbednosti porodilja u Škotskoj

Kako prenosi BBC, ovaj slučaj samo je jedan od mnogih koji su ispričani u okviru njihove istrage o bezbednosti u porodilištima u Škotskoj.

Porodice, babice i stručnjaci upozoravaju da su resursi u zdravstvenom sistemu sve ograničeniji, a da posledice toga mogu biti fatalne.

I dok škotska vlada ističe da su rezultati u smanjenju smrtnosti novorođenčadi i porodilja „značajni“, mnogi pozivaju na nacionalnu istragu, sličnu onoj koja je već pokrenuta u Engleskoj. Tamo je otkriveno da su stotine majki i beba mogle biti spašene – da je bilo više pažnje, komunikacije i odgovornosti.

Tragedija porodice Kvet bolno podseća na to koliko je povrenje između pacijenta i lekara krhko, i koliko je svaka doza leka, svaka odluka i svaka reč – presudna.

Džeki Hanter više nema, ali njena priča ostaje snažno upozorenje da svaka trudnica ima pravo na istinu, sigurnost i zdravstvenu pomoć bez greške.