Troponini su proteinski molekuli u ćelijama skeletnog i srčanog mišića, u kojima imaju ulogu u mišićnoj kontrakciji. Kada dođe do oštećenja/umiranja kardiomiocita (ćelija srčanog mišića), sadržaj iz ćelije izlazi i može se detektovati u perifernoj venskoj krvi.
Merenje serumskih vrednosti kardijačnih (srčanih) troponina ima najveću senzitivnost za detekciju oštećenja miokarda (srčanog mišića) u svakodnevnoj kliničkoj praksi, objašnjavaju stručnjaci. U nekim situacijama EKG ne može do kraja da potvrdi da je došlo do srčanog udara i tada se koristi biomarker troponin, koji može sa velikom sigurnošću da potvrdi ili negira postojanje infarkta miokarda.
Troponin se ne određuje svim pacijentima
Kardiovaskularne bolesti su i pored svakodnevnih napora stručne javnosti, najzastupljeniji oblik bolesti u Srbiji i najčešći uzrok smrtosti u našoj zemlji. Ubrzan način života, svakodnevni stres, neki su od razloga zašto se sve češće žalimo na „lupanje srca, probadanje, žiganje” u grudnom košu. Kod većine osoba svi ovi simptomi ipak nisu i znaci infarkta miokarda. Fizikalni pregled i EKG najčešće se koriste da se utvrdi ili odbaci sumnja na postojanje srčanog udara, a vrednosti troponina nisu metoda koja se rutinski određuje svim pacijentima, objašnjavaju stručnjaci.
– Vrednosti troponina koriste se u dijagnostičkom algoritmu kod sumnje na akutni koronarni sindrom, koji obuhvata i infarkt miokarda, odnosno srčani udar. Kao takva, ova metoda je uglavnom dostupna u stacionarnim zdravstvenim ustanovama, službama urgentne medicine. Pre svega, ono što će nam pobuditi sumnju da se radi o srčanom udaru jesu tipične tegobe i faktori rizika – kaže za portal eKlinika dr Đorđe Stevanović, na završnoj godini specijalizacije iz interne medicine na Klinici za kardiologiju UKC Kragujevac.
Kada je manja verovatnoća da se radi o srčanom udaru?
Dr Stevanović kaže da tipične tegobe predstavljaju bol/nelagodnost u grudnom košu tipa stezanja, pritiska, pečenja (školski se opisuju otvorenim dlanom preko grudne kosti i leve strane grudnog koša). Doktor navodi da je moguće da neki pacijenti sa infaktom miokarda, naročito osobe koje se leče od šećerne bolesti, umesto bola kao simptome imaju gušenje i nedostatak vazduha, što se smatra ekvivalentu bola u grudima.
– Manja je verovatnoća da se radi o srčanom udaru ukoliko pacijenti imaju atipične tegobe, poput usko lokalizovanog bola na rebarnom luku, koji se pojačava pri pokretu/udahu, zatim nelagodnost koja je u vezi sa uzimanjem hrane i odgovora gorušici i slično – precizira dr Đorđe Stevanović.
Kada je veća verovatnoća da se radi o srčanom udaru?
Doktor nas podseća i na najčešće faktore rizika za koronarnu bolest kao što su starije životno doba, muški pol (s tim da rizik u ženskoj populaciji počinje da raste u postmenopauzi). Značajan je i podatak da je neko u porodici imao srčani udar/bolest krvnih sudova srca. Faktori rizika su i povišen krvni pritisak, šećerna bolest, masnoće u krvi, gojaznost, bolest bubrega, pušenje.
– Što je više ovih stanja, to je veća verovatnoća da će pacijent zapravo imati neku formu koronarne bolesti. U praktičnom smislu, pacijenti sa prisutnim faktorima rizika koji osete navedene tipične tegobe treba da se jave lekaru. U tom trenutku, bitno je razlučiti da li se radi o pacijentu sa akutnim koronarnim sindromom, koji zahteva hospitalno lečenje, ili o hroničnom koronarnom sindromu, koji ne predstavlja urgentno stanje i zahteva ambulantno lečenje. U tom cilju, prvi naredni korak je uraditi EKG. Ipak, u kliničkoj praksi EKG nije uvek dovoljan za potvrdu dijagnoze infarkta miokarda, a upravo u tim situacijama se ogleda značaj merenja vrednosti troponina – precizira dr Stevanović.
Šta kada je srčani udar blažeg oblika i nejasne prezentacije?
Zamoli smo dr Stevanovića da nam objasni zašto nekada fizikalni pregled i EKG nisu dovoljni da se utvrdi infarkt miokarda? U čemu se ogleda značaj troponina kao dijagnostičke metode?
– Kod pacijenata sa tipičnim tegobama, EKG će u određenim situacijama biti dovoljan za postavljanje dijagnoze. Na primer, kada se radi o specifičnoj formi srčanog udara kada sumnjamo da potpunu okluziju krvnog suda (što izaziva veliko oštećenje na srčanom mišiću) i kada je od vitalnog značaja što pre otvoriti krvni sud u sali za kateterizaciju srca (jednostavno rečeno – stentom) ili, ukoliko se to ne može postići dovoljno brzo, određenom vrstom lekova koji razaraju tromb (iza čega se svakako planira invazivna procedura). Ipak, u kliničkoj praksi češće je da se radi o srčanim udarima blažeg oblika, nekada i nejasne prezentacije, kada algoritam izgleda drugačije. U tim situacijama, kod pacijenata sa specifičnim tegobama i specifičnim/nespecifičnim EKG promenama, merimo serumske koncentracije troponina – kaže dr Đorđe Stevanović.
Za potvrdu dijagnoze potrebna najmanje jedna povišena vrednost
Postoje tri vrste troponina, tri različita proteina koji pomažu u regulisanju kontrakcija srca i skeletnih mišića. To su troponin C, troponin I i troponin T. Troponin C vezuje kalcijum i prenosi troponin I koji se vezuje za proteine aktina. Troponin T vezuje druge troponin proteine za mišićna vlakna.
– U kliničkoj praksi, u algoritmu za akutni koronarni sindrom i oštećenje miokarda, vodimo se detekcijom troponina I i troponina T – oba eseja su validirana i nalaze se u aktuelnim preporukama, a koji će se u kojoj ustanovi koristiti više je stvar tehničke prirode – kaže dr Stevanović.
Doktor pojašnjava da je za potvrdu dijagnoze infarkta miokarda potrebna najmanje jedna značajno povišena vrednost troponina.
– Ona ne podrazumeva samo vrednost ma koliko iznad referentne vrednosti date od strane centralne laboratorije ustanove i/ili proizvođača, već vrednost iznad 99 percentila gornje referentne vrednosti. Povišene vrednosti kardijačnih troponina mogu se registrovati u perifernoj krvi nakon 2 do 3 sata od početka događaja, a sa modernim, visoko senzitivnim esejima za kardijačni troponin to vreme se skraćuje na čak 1 sat – precizira dr Stevanović.
Šta ako troponini nisu povišeni, a sumnja se na infarkt?
Ukoliko, ipak, prva vrednost troponina nije povišena, a lekari i dalje sumnjaju na infarkt miokarda, merenje se ponavlja, kako dodaje dr Stevanović, najčešće po algoritmu 1 ili 2 časa nakon prvog merenja.
– Bar jedna povišena vrednost troponina u tim merenjima, uz još jedan dokaz kao što su tipične tegobe, EKG promene, specifičan nalaz na ultrazvuku srca i/ili viđeno značajno suženje na krvnom sudu srca, ukazuju na postojanje infarkta miokarda. U praktičnom smislu, kod pacijenata sa tipičnim tegobama i sumnjom na infarkt miokarda, značajno povišena vrednost troponina biće dovoljna za realizaciju hospitalnog prijema i dalju adekvatnu i pravovremenu dijagnostičku i terapijsku obradu. Sa druge strane, kardijačni troponin ima visoku senzitivnost i negativnu prediktivnu vrednost. Ukoliko pacijent ni u ponovljenim merenjima nema značajno povišene vrednosti kardijačnog troponina, možemo opravdano isključiti postojanje akutnog srčanog udara (sa sigurnošću većom od 99 odsto). Upravo iz ovih razloga, kardijačni troponin predstavlja superioran marker infarkta miokarda u svakodnevnoj kliničkoj praksi – ističe dr Stevanović.
U drugom delu intervjua sa dr Đorđem Stevanovićem čućemo da li je moguće da se registruju povišene vrednosti troponina posle udarca u grudni koš, da li su mogući lažno negativni rezultati, zašto su vrednosti troponina od značaja u dijagnostici takozvanog „infarkta na nogama” . Dr Stevanović će objasniti i zašto je Srbija jedna od zemalja sveta sa visokim kardiovaskularnim rizikom.
Odlicno objasnjeno,svaka cast buducem kardiolog.