Prof. dr Ivan Marković: Saopštiti istinu da pacijent boluje od maligne bolesti karma je koju svi lekari nose sa sobom tokom cele svoje karijere. Foto: Shutterstock/ Novosti Igor Marinković
Karcinom dojke je najčešća maligna bolest kod žena i prvi uzrok smrti od raka kod žena mlađih od 40 godina. Svaka 10 žena u Srbiji ima rizik da oboli od raka dojke tokom života, a broj obolelih je u porastu. Šanse za izlečenje su velike, ali samo ako se bolest otkrije u najranijoj fazi bolesti.
Nažalost, karcinom dojke u odmakloj fazi bolesti dijagnostikuje kod više od trećine žena u Srbiji. Zadatak multidisciplinarnog tima sastavljenog od stručnjaka različitih specijalnosti jeste da dijagnostikuju bolest, saopšte pacijentu da boluje od raka i obezbede pravovremeno i najbolje lečenje. Cilj je da se bolesnicima na ovaj način obezbedi bolji ishod lečenja i terapija zasnovana na savremenoj onkološkoj doktrini, kažu stručnjaci.
Procenjuje se da će karcinom dojke biti sve zastupljeniji u budućnosti. Očekuje se, ipak, da će ova bolest zahvaljujući razvoju terapije u budućim vremenima biti oblik hronične bolesti s kojom će pacijent moći da živi, kao na primer što je danas slučaj sa dobro kontrolisanim visokim krvnim pritiskom ili dijabetesom. Lekari nastoje da obezbede pacijentu najbolji način lečenja, a to je multidisciplinarni tim u koji mogu da budu uključeni i psiholog, genetičar, plastični hirurg…
– Multidisciplinarno lečenje u onkologiji predstavlja apsolutni standard koji podrazumeva sastanke multidisciplinarnog tima, odnosno konzilijuma lekara različitih specijalnosti, koji analizira kompletnu dokumentaciju pacijenata sa sumnjom na malignu bolest. Ovaj tim pregleda pacijenta, razgovara sa njim i predlaže najbolje moguće lečenje zasnovano na
savremenoj onkološkoj doktrini i personalizovano prema svakom pacijentu. Prednosti ovakvog pristupa su mnogostruke, bolje donošenje odluka, zasnovane na dokazima, poštovanje nacionalnih i lokalnih smernica, efikasna dostupnost lečenja i bolji ishod za pacijente. U velikoj retrospektivnoj kohortnoj studiji na više od 16.000 pacijentkinja sa karcinomom dojke, pokazano je da su pacijenti o kojima je razgovarao dobro organizovan konzilijum imali 15,6 odsto veće preživljavanje posle pet godina, u odnosu na one koji su lečeni bez preporuke konzilijuma lekara – kaže za portal eKlinika onkološki hirurg prof. dr sci. med. Ivan Marković, direktor Klinike za onkološku hirurgiju Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije.
Učestalost karcinoma dojke raste sa godinama života, kod 50 odsto žena bolest se dijagnostikuje posle 60 godina, oko dva odsto žena mlađe je od 35 godina, a 5 odsto je mlađe od 40 godina. Lečenje i dijagnostika raka, propisana je službenim publikacijama Ministarstva zdravlja Republike Srbije, pod nazivom Nacionalni vodiči dobre kliničke prakse. Vodiče je u
saradnji sa Ministarstvom zdravlja Republike Srbije pripremila Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Prof. dr Marković navodi da Nacionalni vodiči za dijagnostiku i lečenje postoje za gotovo sve maligne bolesti.
– Oni su napisani na osnovu najboljih na medicini zasnovanih dokaza i brojnih međunarodnih vodiča. Ministarstvo zdravlja i Republička stručna komisija za onkologiju formirale su komisije stručnjaka iz različitih oblasti onkologije. Vodiči su dostupni svima na sajtu relevantnih republičkih ustanova. Savremeno onkološko lečenje dostupno je svima u Srbiji, sa trendom povećanja dostupnosti savremenih lekova prema indikacijama odobrenim od republičkog Fonda za zdravstveno osiguranje. Već nekoliko decenija postoje i funkcionišu konzilijumi u gotovo svim Zdravstvenim centrima u Srbiji, prema regionalnom principu, i u njima učestvuju stručnjaci iz tercijarnih i sekundarnih ustanova koje se bave dijagnostikom i lečenjem onkoloških pacijenata – precizira prof. Marković.
Konzilijumi omogućavaju sprovođenje multidisciplinarnog lečenja, a u sastavu konzilijuma u užem smislu učestvuju hirurg, medikalni onkolog i radioterapeut, kaže prof. dr Marković.
– Oni analiziraju prikupljenu dokumentaciju koja podrazumeva klinički pregled, radiološku dijagnostiku, nalaz patologa i kada je potrebno genetske analize tumora. Ukoliko je potrebno sastav konzilijuma se može proširiti prisustvom ili konsultacijom radiologa, patologa, genetičara, plastičnog hirurga, psihologa i drugih specijalnosti. Neophodno je istaći da je za sprovođenje i dalje usmeravanje pacijenata od ogromnog značaja i učešće obučenih i kvalifikovanih medicinskih sestara. Odluke se donose jednoglasno uz informisani pristanka pacijenta. U retkim situacijama se traže dopunske analize i pregledi i saziva prošireni sastav konzilijuma – ističe prof. dr Ivan Marković.
Za portal eKlinika dr Marković objašnjava da se kliničkim pregledom i radiološkom dijagnostikom postavlja sumnja na maligni tumor (karcinom dojke). Sledeći korak je patohistološki pregled uzorka dobijenog različitim tehnikama biopsije.
– Pored potvrde malignog tumora, tipa i stepena maligniteta, neophodno je i dopunsko ispitivanje brojnih i za svaki tumor specifičnih i različitih delova tumorske ćelije. Ova metoda se zove imunohistohemija i obavlja se zajedno sa patohistološkom analizom. Ovo posebno naglašavam zato što nisu svi karcinomi uniformni, pa samim tim postoje značajne razlike u agresivnosti čak i kod “malih” tumora, često sa lošijom prognozom ukoliko se neadekvatno leče. Kod posebno agresivnih karcinoma dojke hirurgija nije prvi izbor u lečenju, već se konzilijarno predlaže da se lečenje započne primenom lekova koje u značajnoj meri poboljšavaju prognozu. Najbolji primer je operacija malih tumora dojke za koje se “pretpostavlja” da nisu maligni, a nisu prethodno dokazani biopsijom. Naravno da se posle primene medikalne terapije preporučuje operacija i/ili radioterapija u cilju postizanja lokalne i regionalne kontrole bolesti – naglašava prof. Marković.
Primena preoperativne terapije lekovima kod lokalno uznapredovalih, inoperabilnih (koji nisu za operaciju) karcinoma dojke, ima za cilj prevođenje u operativni stadijum, što često podrazumeva i manje mutilantnu hirurgiju, objašnjava doktor.
– Kod ranih stadijuma potencijalno agresivnih tumora, preoperativna terapija ima za cilj i bolje preživljavanje pacijenata sa karcinomom dojke. Tradicionalno, postoji želja pacijenata i porodice da se tumor što pre ukloni operacijom i tragaju za hirurgom koji će ih operisati, i to je donekle razumljivo. U savremenoj onkološkoj praksi, dužnost je lekara da poštuje preporuke vodiča i pacijenta usmeri na najbolje lečenje – napominje prof. dr Marković.
Pitali smo doktora i koliko je bitno da sam pacijent ima sve informacije o toku lečenja i težini svoje bolesti i da li može lekar da nešto prećuti pacijentu i njegovoj porodici?
– Saopštiti istinu da pacijent boluje od maligne bolesti karma je koju svi lekari nose sa sobom tokom cele svoje karijere. Nema navikavanja na taj stres i nažalost učenje o postupanjima u takvim situacijama je iskustveno. U nekim razvijenim zemljama postoje i specijalne obuke za lekara i medicinsko osoblje. Ipak, pravo je pacijenta da zna istinu o svom zdravlju, ali istovremeno i da dobije najbolje moguće informacije o mogućnostima lečenja i podršku i nadu da ishod može biti povoljan. Na kraju, pacijent je centar naših napora i profesionalnog pristupa, a konačnu odluku donosi on sam – ističe prof. dr Marković.
Doktor dodaje i da su izabrani lekari u primarnoj zdravstvenoj zaštiti tokom specijalizacije opšte medicine edukovani u delu onkološke zaštite.
– Izuzetno je važno da se pre upućivanja pacijenata u sekundarne i tercijarne centre, uradi osnovna dostupna dijagnostika. U slučaju karcinoma dojke potreban je klinički pregled, ultrazvuk i/ili mamografija, kompletna krvna slika i biohemijske analize. Na predlog lekara iz specijalizovane ustanove, a u sklopu pripreme za konzilijum, potrebno je omogućiti pacijentu prioritetan rentgen pluća i aksijalnog skeleta, ultrazvuk stomaka i male karlice. Na taj način, bila bi omogućena najefikasnija dijagnostika u pripremi za konzilijarni pregled. U toku specifičnog onkološkog lečenja pacijent je u sistemu redovnih kontrola specijalista u različitim fazama lečenja. Praćenje pacijenata posle završenog lečenja određeno je vodičima i obavlja se u prvim godinama u specijalizovanim ustanovama, ali rutinska dijagnostika treba da bude u domenu primarne zdravstvene zaštite – kaže prof. dr Marković.
Ima nagoveštaja da bi u budućnosti pacijent koji se leči od malignog tumora mogao da ima koordinatora lečenja, na primer medicinsku sestru, ili socijalnog radnika koji već radi u okviru onkološke službe. On bi zakazivao preglede, obezbeđivao upute, i pratio pacijenta kako se pacijent ne bi izgubio kroz proces lečenja stalnim telefonskim kontaktom. Pitali smo profesora Markovića i koliko je bitno da pacijent od izabranog onkologa dobije odgovore na sva pitanja, koliko je važna saradnja multidisciplinarnog tima sa izabranim lekarom iz doma zdravlja? Koliko je bitno da ozbiljno bolestan čovek načini 6, a ne 12 koraka kako bi došao do najboljeg načina lečenja karcinoma?
– Sve što ste naveli je tačno i trebalo bi da se sprovodi na taj način. Međutim u praksi to nije uvek tako. Postoje pokušaji i napori poslenika u onkološkim ustanovama da neke procedure sprovode kao standard. U Institutu za onkologiju postoje savetovališta za pacijente, ali nisam siguran u kojoj meri su izabrani lekari na primaru dovoljno obavešteni o takvim
mogućnostima kao i njihovoj ulozi u tom procesu. Ovo je značajna faza u kompletnoj rehabilitaciji onkoloških pacijenata, ali podrazumeva sveobuhvatan angažman i zdravstvenih profesionalaca, ali i zdravstvenih vlasti i udruženja pacijenata, zaključuje prof. dr Ivan Marković.
Prof. dr Ivan Marković zaposlen je na Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije, profesor je na Katedri hirurgije sa anesteziologijom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Uža naučna oblast dr Ivana Markovića je onkološka hirurgija. Predsednik je Kancerološke sekcije Srpskog lekarskog društva i potpredsednik Udruženja onkoloških hirurga Srbije.