Bljuckanje ili refluksna bolest: Kada ovaj simptom više nije bezazlen signal objašnjava dr Nataša Dragutinović

Kada su u pitanju bebe i mala deca, roditelji se često suočavaju sa nedoumicama – da li je određeni simptom prolazan i bezazlen ili ipak zahteva dodatnu pažnju. Jedna od najčešćih dilema odnosi se na refluks, pojavu koja je u velikom broju slučajeva normalna, ali ponekad može ukazivati i na bolest. O tome kada treba obratiti pažnju i kako razlikovati fiziološki refluks od problema koji zahteva lečenje, objasnila je za eKliniku dr Nataša Dragutinović, specijaliste dečje gastroenterologije.

Koliko je refluks zapravo čest kod beba?

Roditelje često zanima da li je bljuckanje kod beba uobičajeno i u kom uzrastu se najčešće javlja, kao i kada postoji razlog za zabrinutost.

Preporučujemo

– Tačna učestalost gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) kod odojčadi nije definitivno utvrđena. Sumnja na GERB odojčeta je jedan od najčešćih razloga poseta dečijem gastroenterologu, a zbog nespecifičnih simptoma, kao što su plač ili razdražljivost, često se prekomerno dijagnostikuje. Običan refluks (samo bljuckanje) daleko je češći, i javlja se kod oko 50 odsto odojčadi mlađe od dva meseca, dostiže vrhunac od 60 do 70 odsto kod beba uzrasta 3-4 meseca, a zatim naglo opada na svega 5 odsto do navršene prve godine – kaže dr Dragutinović.

Kako razlikovati bezazleno bljuckanje od refluksne bolesti?

Jedno od najvažnijih pitanja za roditelje jeste kako da prepoznaju razliku između normalnog bljuckanja i stanja koje zahteva pregled i terapiju.

– Razlikovanje običnog bljuckanja i podrigivanja (GER) i refluksne bolesti (GERB) je ključno, ali ne i jednostavno, jer su simptomi GERB-a kod beba često nespecifični. Dok je GER normalan fiziološki proces koji se javlja kod većine beba, GERB podrazumeva pojavu simptoma koji značajno narušavaju kvalitet života deteta i roditelja.
Ukoliko beba ima fiziološki gastroezofagealni refluks (bljuckanje), sadržaj želuca se vraća u jednjak i usta lako, bez naprezanja. Bebe ne pokazuju znake mučnine, naprezanja niti uznemirenosti pre ili tokom bljuckanja, a nakon bljuckanja se vraća svojim uobičajenim aktivnostima. Uprkos učestalom bljuckanju, beba normalno napreduje u telesnoj težini – objasnila je dr Dragutinović.

Koji simptomi ukazuju da refluks više nije bezazlen?

Kada refluks prerasta u problem, telo deteta počinje da šalje jasnije signale na koje roditelji treba da obrate pažnju.

– Za razliku od običnog refluksa, GERB se definiše kao patološko stanje, a glavni simptomi i znaci su:

• Učestalo povraćanje i regurgitacija: Za razliku od blagog „bljuckanja“, ovde je izbacivanje sadržaja intenzivnije.
• Izrazita uznemirenost: Bebe sa GERB-om često pate od neutešnog plača, razdražljivosti i poremećaja sna.
• Problemi sa hranjenjem: Odojče može imati poteškoće sa gutanjem, bol pri gutanju ili može odbijati hranu nakon nekoliko minuta od početka hranjenja.
• Nenapredovanje: Nedovoljno dobijanje na težini jedan je od ključnih znakova da je refluks prerastao u bolest – poručila je dr Dragutinović.

Šta može da se dogodi ako se refluks ne leči?

Važno je razumeti i moguće posledice ukoliko se problem ne prepozna na vreme i ne leči adekvatno.

– Ako se ne leči, GERB može dovesti brojnih komplikacija:

• Usporen rast i razvoj bebe;
• Anemija;
• Upala jednjaka (ezofagitis): Ukoliko se upala jednjaka ne leči, jedna od najtežih komplikacija je suženje jednjaka;
• Oštećenje zuba - želudačna kiselina može oštetiti zubnu gleđ;
• Hronična upala larinksa i srednjeg uha: Može doći do promuklosti, apneje i bola u uhu bez vidljive infekcije;
• Respiratorni problemi: GERB može izazvati kašalj, zagrcnjavanje, reaktivnu opstrukciju disajnih puteva, pa čak i ponovljene bronhiolitise /bronhitise ili upale pluća, a usled udisanja (aspiracije) želudačnog sadržaja – kaže dr Nataša Dragutinović.

Zašto dolazi do refluksa i ko je u većem riziku?

Roditelji često žele da razumeju uzroke ove pojave i da li postoje deca koja su pod većim rizikom.

– Refluks je mnogo učestaliji kod odojčadi nego kod starije dece i odraslih, a zbog anatomskih i fizioloških specifičnosti beba:

• Relativno veliki unos hrane: Bebe unose pet do osam puta više hrane po kilogramu telesne težine nego odrasli, što dovodi do značajnog rastezanja želudačnog zida.
• Mali kapacitet jednjaka: Kapacitet jednjaka bebe je svega 5-10 ml (kod odraslih oko 180 ml), što znači da se on veoma brzo prepuni.
• Anatomske specifičnosti: Deo jednjaka koji se nalazi unutar trbušne duplje je kod odojčadi izuzetno kratak, što slabi efikasnost mehanizma koji sprečava vraćanje sadržaja.
• Položaj tela: Odojčad mlađa od šest meseci najveći deo dana provedu ležeći, što olakšava vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak - objasnila je dr Nataša Dragutinović i dodala: 

– Glavni uzrok GER-a su prolazne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka (LES). Donji sfinkter jednjaka je mišićni prsten koji funkcioniše kao ventil između jednjaka i želuca. Kada dođe do njegove relaksacije, pritisak između želuca i jednjaka se izjednačava, što omogućava sadržaju želuca da se vrati nagore. Ove relaksacije nisu povezane sa gutanjem, već su stimulisane rastezanjem želuca nakon obroka, a regulisane signalima iz mozga.

Deca koja su pod velikim rizikom od razvoja hroničnog GERB-a su deca sa neurološkim oštećenjima, zastojem u razvoju i određenim sindromima. Prema iskustvu i podacima iz literature znamo da odojčad koja se hrane adaptiranom mlečnom formulom imaju veći rizik od razvoja GERB-a, u odnosu na dojene bebe. Ukoliko se i kod dojene bebe razvije GERB, brže dolazi do povlačenja simptoma, pa ćemo majkama uvek savetovati da nastave dojenje.

Jedan od uzroka GERB-a, može biti i alergija na proteine kravljeg mleka. Prema preporukama Evropskog udrženja za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i nutriciju (ESPGHAN), ukoliko je beba na ishrani adatiranom formulom i ima simptome GERB-a, prva terapijska opcija bi trebalo da bude specijalna adaptirana formula na bazi ekstenzivnih hidrolizata proteina kravljeg mleka. Beba bi trebalo da bude na ovoj formuli mesec dana. U zavisnosti od toga da li ima poboljšanja ili ne, dečji gastroenterolog će se odlučiti za dalje korake – rekla je dr Dragutinović.

Kako se refluks leči i kada su potrebni lekovi?

Sledeće važno pitanje odnosi se na terapiju i situacije kada je potrebno uključiti lekove.

– Terapija gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) kod dece obuhvata različite pristupe, od jednostavnih promena u ishrani, do lekova i hirurških intervencija, zavisno od ozbiljnosti simptoma i prisustva komplikacija.

Prvi korak je ne-farmakološki pristup, i predstavlja primenu jednostavnih mera i edukaciju roditelja.

• Edukacija i podrška: Najvažnije je objasniti roditeljima da je refluks (GER) normalna fiziološka pojava koja obično prolazi sama od sebe do 12. ili 18. meseca života.
• Promene u ishrani: Savetuju se manji, a češći obroci kako bi se smanjilo rastezanje želuca.
• Zgušnjavanje hrane: Ukoliko beba sisa, možemo preporučiti dodavanje pirinčanih pahuljica ili sredstava za zgušnjavanje u izmuženo majčino mleko, a kod beba koje su na ishrani formulom, savetujemo uvođenje antirefluksnih formula - objasnila je dr Dragutinović i dodala:

– Lekovi se uvode samo kada refluks postane patološki (GERB), odnosno u sledećim situacijama:

• Ukoliko beba ima upalu jednjaka (ezofagitis), čiji su simptomi bol pri gutanju, odbijanje hrane, prisustvo krvi u povraćanom sadržaju i anemija;
• Ukoliko beba ne napreduje u telesnoj težini i ima simptome GERB-a;
• Kada su prisutni hronični respiratorni simptomi, kao što su uporan kašalj, vizing, stridor, apneja, i koji se povezuju sa refluksom;
• Kada ne-farmakološke mere ne daju rezultate nakon određenog perioda primene;
• Kao deo kratkog dijagnostičkog testa (do 8 nedelja) radi potvrde da su simptomi zaista uzrokovani kiselinom.

Kada su lekovi neophodni i šta se primenjuje u lečenju GERB-a

Kada promene u ishrani i režimu ne daju rezultate ili se pojave komplikacije, terapija prelazi na lekove, a u najtežim slučajevima i na invazivnije metode.

– Prvi izbor su lekovi iz grupe inhibitora protonske pumpe (IPP), poput omeprazola. Oni se smatraju najefikasnijim za smanjenje kiselosti želudačnog sadržaja i lečenje upale jednjaka (ezofagitisa). Obično se primenjuju kratko, od 4 do 8 nedelja, ukoliko se sumnja na kiseli GERB. Mogu se koristiti i H2 antagonosti, ali su manje efikasni. Alginati su lekovi izbora za slabo kiseli ili nekiseli refluks, jer deluju mehanički, stvarajući barijeru na vrhu želudačnog sadržaja.

U izuzetno teškim oblicima GERB-a moramo pristupiti invazvnijim metodama lečenja. Ukoliko dete ima teške respiratorne komplikacije usled aspiracije želudačnog sadržaja (ponavljane upale pluća), ishrana ovih beba se mora odvijati putem nazogastrične ili nazojejunalne sonde. Nakon detaljne procene, savetovaće se sprovođenje hirurškog zahvata fundoplikacija. Ovom intervencijom se ojačava donji sfinkter jednjaka. Rezervisan je isključivo za decu sa hroničnim GERB-om kod kojih postoji neposredna opasnost po život, trajno oštećenje tkiva uprkos lečenju lekovima ili nemogućnost isključenja lekova – objasnila je dr Dragutinović.

Zašto je terapija kod male dece dodatni izazov?

U praksi, roditelji se često susreću i sa izazovima u primeni terapije, posebno kada su u pitanju najmlađi pacijenti.

– Generalno govoreći, lekovi koji se propisuju deci moraju biti bezbedni, provereni i efikasni. Dodatni izazov u lečenju dečje populacije je precizno doziranje leka, koje zavisi od telesne težine, odnosno površine deteta. Kako mala deca ne mogu da gutaju tablete i kapsule, za oralnu primenu potrebno je primeniti lek u obliku sirupa. Ukus sirupa bi trebao da bude prijatan, kako bi dete prihvatilo da popije terapiju, naročito ukoliko je potrebno ovu terapiju davati duži vremenski period.

U terapiji kiselog GERB-a, odojčad i deca zahtevaju specifično prilagođene doze inhibitora protonske pumpe (IPP), najčešće 1-2 mg/kg telesne težine dnevno. Zbog specifičnih metaboličkih procesa u jetri, bebama su često potrebne veće relativne doze po kilogramu nego odraslima, što zahteva izuzetnu pažnju pri doziranju. Da bi terapija bila efikasna, poželjno je davati lekove u tačno određeno vreme, obično 15 - 30 minuta pre obroka. Ovo može biti izazovno za roditelje s obzirom na nepredvidivost hranjenja kod malih beba. Oblici leka, poput oralnog rastvora omeprazola, u kojima je doza jasno definisana, sa sigurnim terapijskim opsegom i lakim načinom preciznog doziranja, olakšaće primenu terapije – rekla je dr Dragutinović.

Najvažniji saveti za roditelje

Na kraju, ono što roditelji najviše žele jesu jasne smernice – kada da budu mirni, a kada da potraže pomoć.

– Izuzetno je bitno da su roditelji svesni da je refluks (GER) normalna pojava i da nije razlog za prekid dojenja. Ako dete normalno napreduje u težini i nema problema sa disanjem, obično je dovoljno samo praćenje. Međutim, ukoliko beba slabo napreduje u težini, odbija da jede ili plače tokom hranjenja, ima krv u povraćenom sadržaju, ili ima respiratorne probleme poput upornog kašlja ili zagrcnjavanja, potrebno je potražiti pomoć dečjeg gastroenterologa – kaže na kraju razgovora dr Nataša Dragutinović.

(eKlinika.rs)