Ass.dr Nina Ristić: Glavni dijagnostčki kriterijum za histopatološko postavljanje dijagnoze eozinofilnog ezofagitisa je više od 15 eozinofila po vidnom polju - HPF (High Power Field) Fotomontaža: Shutterstock/Medigroup
Eozinofilni ezofagitis (EoE) je hronična upalna (inflamatorna) bolest jednjaka. Definisan je kao hronična lokalizovana imunoposredovana bolest jednjaka, koja se klinički ispoljava simptomima poremećaja funkcije jednjaka, a histološki njegovom upalom (inflamacijom).
– Kao poseban kliničko-patološki entitet prvi put je definisan 1993. godine. Od tada je evidentan eksponencijalni porast broja pacijenata sa dijagnostikovanim EoE u različitim krajevima sveta. Danas je EoE drugi najčešći uzrok hronične upale jednjaka (ezofagitisa) posle gastroezofagusne refluksne bolesti (GERB), kao i glavni uzrok otežanog gutanja (disfagije) i zaglavljenja (impakcije) hrane u jednjaku kod dece i mladih odraslih osoba. Stopa obolevanja kod dece raste sa uzrastom i najveća je kod adolescenata (starijih od 10 godina), kao i kod odraslih osoba između 30 i 50 godina. Dečaci obolevaju od devojčica dvostruko češće – kaže na početku razgovora za eKlinika portal ass.dr Nina Ristić, specijalista pedijatrije i subspecijalista gastroenterohepatologije.
Prema rečima naše sagovornice, eozinofilni ezofagitis je multifaktorsko inflamatorno oboljenje, koje se javlja kod osoba sa genetskom predispozicijom kao posledica udruženog delovanja poremećene funkcije sluznične barijere i poremećenog Th-2 imunološkog odgovora na alergene porekla iz hrane. Dr Ristić međutim naglašava da su od toga još značajniji faktori okoline:
– Izlaganje alergenima iz spoljašnje sredine i boravak u područjima hladnog i suvog vazduha imaju ulogu u razvoju i pogoršanju bolesti. Carski rez i primena adaptiranih mlečnih formula povećavaju rizik od obolevanja, dok dojenje ima protektivni efekat. Takođe, upotreba antibiotika i lekova koji blokiraju sekreciju želudačne kiseline kod trudnica i u najranijem životnom dobu povećavaju rizik od kasnijeg oboljevanja. S druge strane, pokazano je da su deca koja su u ranoj životnoj dobi imala krznate kućne ljubimce pod manjim rizikom od oboljevanja. Sve je više dokaza i povezanosti mikrobiote i EoE.
Na naše pitanje postoje li deca koja su u većem riziku za obolevanje i ima li on veze sa imunološkim sistemom ili stanjem sluznice, dr Nina Ristić odgovara da su pod većim rizikom deca sa alergijama i atopijom. Iako je mehanizam nastanka ovih poremećaja drugačiji, postoje, kako kaže pedijatar, teorije da je EoE poslednji stepenik atopijskog marša.
Naša sagovornica prenosi da se danas takođe zna da 27-60 odsto EoE pacijenata ima alergijski rhinitis (57-70 odsto), 27-60 procenata astmu, 6.46 procenata atopijski dermatitis, a 24-68 odsto IgE posredovane alergije na hranu. Oštećenje sluznice koje nastaje kod gastroezofagusne refluksne bolesti može da predisponira nastanak EoE, mada je, prema rečima dr Ristić, odnos ova dva poremećaja veoma kompleksan. Takođe, sve su brojnije i studije koje ukazuju na povezanost EoE i hroničnih inflamatornih bolesti creva, kao i ahalazije i drugih poremećaja gastrointestinalnog motiliteta.
Koji su simptomi koji bi mogli da ukažu na oboljenje (specifični i nespecifični)?
– Eozinofilni ezofagitis može da se javi u bilo kom životnom dobu. Simptomi mogu biti prisutni duži vremenski period pre postavljanja dijagnoze (uglavnom 3-5 godina), naročito ukoliko simptomatologija nije jasno izražena. Iako su najkarakterističniji simptomi otežano gutanje i impakcija hrane u jednjaku, simptomi u dečjem dobu zavise od uzrasta. Kod odojčadi i dece do druge godine života manifestuje se odbijanjem obroka, zagrcnjavanjem, slabim napredovanjem. Glavni simptomi kod male dece i dece školskog uzrasta su otežano gutanje, bolovi u epigastrijumu i retrosternalno, mučnina, povraćanje, smanjenje apetita i loš san. Simptomi kod adolescenata su gotovo isti kao i kod dece školskog uzrasta, uz češće prisustvo gorušice i impakcije hrane – navodi sagovornica našeg portala, koja naglašava da deca često pribegavaju različitim strategijama prilikom uzimanja obroka sa ciljem da izbegnu simptome, te se i na ovo mora obratiti pažnja. Neretko obroci traju dugo, deca uzimaju manje zalogaje hrane, piju vodu nakon svakog ili na nekoliko zalogaja, ili izbegavaju suvu hranu.
Kome bi roditelji trebalo da se obrate i kako se postavlja dijagnoza?
– Roditelji bi trebalo da se jave svom izabranom pedijatru, koji dete treba da uputi u tercijarni centar u kome može da se uradi sva potrebna dijagnostika. Deca sa impakcijom hrane u jednjaku se primaju u tercijarni centar radi hitnog (u prva 24h od impakcije) endoskopskog vađenja impaktirane hrane, a u slučaju izraženih simptoma i nemogućnosti gutanja pljuvačke procedura se izvodi i u prvim satima od impakcije. Metoda izbora za postavljanje dijagnoze je endoskopski pregled jednjaka sa uzimanjem uzoraka sluznice jednjaka za patohistološki pregled. Endoskopski pregled jednjaka može da pokaže: edem, longitudinalne brazde, beličasti eksudat i mirkoapscese, koncentrične prstenove („ringovan” jednjak) i strikture. Ipak, nijedna promena koja je prethodno opisana nije specifična za ovo oboljenje – ističe specijalista pedijatrije i subspecijalista gastroenterohepatologije, koja dodaje:
– Endoskopski nalaz kod oko 10 odsto obolelih od EoE je potpuno uredan. Preporučeno je da se uzme bar 6 uzoraka tkiva za patohistološki pregled i to iz proksimalne, srednje i distalne trećine jednjaka po bar dva uzorka, zbog neravnomerne distribucije inflamatornih promena. Glavni dijagnostиčki kriterijum za histopatološko postavljanje dijagnoze eozinofilnog ezofagitisa je više od 15 eozinofila po vidnom polju – HPF (High Power Field). Na preparatu koji je bojen hematokislin-eozin metodom, uočava se veći broj eozinofila, koji se mogu grupisati tako da formiraju mirkoapscese. Pored toga, intercelularni prostori su širi nego obično. Postoji bazalna hiperplazija i papilarna elongacija. Hronična upala može da dovede do fibroze (ožiljavanja).
Dijagnozu je važno postaviti na vreme. Jer, kako upozorava ass.dr Nina Ristić, ukoliko se ovo oboljenje kasno dijagnostikuje i ne leči, dovodi do remodelovanja jednjaka sa fibrozom (ožiljavanjem) i posledičnim suženjem lumena jednjaka (stenoza jednjaka ili jednjak uskog kalibra).
Kako objašnjava naša sagovornica, u terapijske opcije za EoE prema preporukama iz 2017 (uskoro će biti objavljene i nove), spadaju inhibitori protonske pumpe (IPP), topikalni kortikosteroidi i eliminacione dijete kao prva terapijska linija. Endoskopska dilatacija je rezervisana za pacijente sa suženjem jednjaka. Od 2022. godine odobrena je primena biološkog leka dupilumaba za lečenje dece sa EoE uzrasta 12 godina i starijih (telesna masa bar 40 kg) koja nisu odreagovala na primenu IPP, topikalnih steroida i dijete. U januaru 2024. lek je oddobren i od prve do jedanaeste godine života (sa telesnom masom bar 15 kg).
Nacionalno udruženje za pomoć i podršku osobama obolelim od eozinofilnog ezofagitisa, alergija i obolelima od autoimunih bolesti čiji su uzročnici inhalatorni i nutritivni alergeni pod nazivom „EoE – Više od alergije“ osnovano je u Beogradu u novembru 2023. godine. Prva konferencija udruženja i simpozijum o eozinofilnom ezofagitisu kao bolesti 21. veka kod nas će se održati sutra, 22.maja.2024. godine u Beogradu u hotelu M.
– Akcenat će biti na multidisciplinarosti ovog problema, te će predavanja održati istaknuti stručnjaci iz različitih oblasti (dečji gastroenterolozi, adultni gastroenterolog, alergolog, pulmolog, imunolog, patolog, anesteziolog, psihijatar…). Simpozijum je pre svega namenjen i pacijentima i njihovim roditeljima, kao i stručnoj javnosti – najavljuje ass.dr Nina Ristić, specijalista pedijatrije i subspecijalista gastroenterohepatologije.