Jedan oblik aritmija može da se završi moždanim udarom, lečenje počinje antiaritmicima: Šta ako oni ne pomognu, objašnjava kardiolog dr Kojić

Atrijalna fibrilacija ima hronični karakter i kompleksne mehanizme. Iz tog razloga je ne možemo u potpunosti eliminisati ablacijom. Cilj ablacije je da se postignu što duži periodi bez napada aritmije, kaže kardiolog dr Dejan Kojić

Najčešća dugotrajna aritmija je atrijalna fibrilacija, sa učestalošću oko 2 odsto u opštoj populaciji. Nepravilan i često ubrzan srčani rad glavni su simptomi ovog oboljenja koje u najtežim slučajevima može da dovede do moždanog udara. Nepravilan rad srca kod nekih pacijenata traje par minuta, ali ima i pacijenta čije tegobe traju nekoliko nedelja i duže. Desi se da lekovi ne pomažu, u ovakvoj situaciji pacijenti u saradnji sa doktorima počnu da razmišljaju i o kateterskoj ablaciji kao načinu lečenja jakih aritmija.

Aritmija bitno deluje na kvalitet  života

Preporučujemo

Stručnjaci kardiolozi napominju da atrijalna fibrilacija poprima epidemijske razmere u poslednjih par decenija. Očekuje se da će se broj pacijenata do 2050. godine povećati 2 do 3 puta. Atrijalna fibrilacija je veliki zdravstveni ali i socijalni problem, jer se ovaj najčešći oblik aritmija dijagnostikuje kod radno sposobnog stanovništva. Lečenje je u početku usmereno na farmakološku terapiju, ali dešava se da i pored primene lekova bolest i dalje napreduje

– Atrijalna fibrilacija ima hronični karakter i kompleksne mehanizme. Iz tog razloga je ne možemo u potpunosti eliminisati ablacijom. Cilj ablacije je da se postignu što duži periodi bez napada aritmije. Ona počinje kratkotrajnim napadima nepravilnog rada srca trajanja do par minuta. Vremenom napadi postaju sve dugotrajniji i sve učestaliji. Mogu trajati satima ili danima i nedeljama. Na kraju pacijent ulazi u trajnu aritmiju. Aritmija ne ugrožava pacijente neposredno, ali je ipak povezana sa povećanim mortalitetom kod pojedinih grupa. Značajno utiče na kvalitet života. Zbog potencijalnog stvaranja tromba u levoj pretkomori povezana je sa povećanim rizikom od moždanog udara – kaže za portal eKlinika kardiolog- interventni elektrofiziolog dr Dejan Kojić.

Zajednička odluka elektrofiziologa i pacijenta

Doktor objašnjava da je kod atrijalnih fibrilacija prva linija lečenja ranije bila antiaritmijska terapija, to jest lekovi koji su umereno efikasni u održavanju normalnog ritma.

– I danas obično započinjemo lečenje ovom terapijom. Nakon 25 godina iskustva sa kateterskom ablacijom atrijalne fibrilacije, ta intervencija danas je postala takođe terapija prvog izbora. Odluku o načinu lečenja trebalo bi zajednički da donesu elektrofiziolog i pacijenti. Sve zavisi prvenstveno od težine simptoma, dužine trajanja aritmije, starosti i komorbiditeta – napominje dr Kojić.

Od čega zavisi uspeh ablacije kod atrijalne fibrilacije?

U slučaju da se pacijent u saradnji sa lekarom specijalistom odluči za katetersku ablaciju, sama intervencija se sprovodi u lokalnoj anesteziji. Procedura traje 60 do 120 min. Koristi se radiofrekventna energija ili krio-balon tehnologija sa zaleđivanjem.

– Sada imamo na raspolaganju novu tehnologiju elektroporaciju ili ablaciju pulsnim poljem koja zahteva duboku sedaciju ili opštu anesteziju, a procedura može trajati i kraće od 60 minuta. Treba znati da je uspeh kateterske ablacije kod ove aritmije ograničen, iznosi oko 70 odsto u prvih godinu dana. Nakon tog perioda često moraju da se rade i ponovne intervencije. Uspeh zavisi od dužine trajanja aritmije, godina starosti, prisustva drugih bolesti srca. Uspeh je veći, ako se ablacije uradi u početnim fazama aritmije, kod mlađih pacijenata koji nemaju udružene bolesti srca – ističe dr Kojić.

Ventrikularne aritmije

Atrijalna fibrilacija je sve zastupljenija, ali komorske ili ventrikularne aritmije važe za najozbiljnije oblike aritmija, posebno kod pacijenata koji već imaju neko strukturno oštećenje srca. Dr Kojić objašnjava da ventrikularne aritmije, ili aritmije iz srčanih komora, mogu se ispolje kao pojedinačna preskakanja (ekstrasistole) i kratkotrajne ili dugotrajne komorske tahikardije (ubrzan rad srca).

– Preskakanja srca kod osoba koje imaju strukturno zdravo srce generalno se dobro podnose i ne ugrožavaju pacijenta. Ventrikularne ekstrasistole, ako su prisutne u velikom broju i ako smetaju pacijentu leče se antiaritmijskom terapijom, a u slučaju neuspeha lekova može da se uradi kateterska ablacija. Uspeh kateterske ablacije može da iznosi 50 do 90 odsto u zavisnosti od lokalizacije fokusa. Ventrikularne tahikardije kod pacijenata sa strukturnom bolešću srca kao što su koronarna bolest, bolest srčanog mišića-kardiomiopatije, srčana slabost, bolest srčanih zalistaka, urođene bolesti srca, potencijalno su ugrožavajuće i po život opasne aritmije – precizira dr Dejan Kojić.

Kako mogu da se leče ventrikularne aritmije kada postoji već bolest srca?

– Prvi korak u lečenju ovih pacijenata, pored lečenja osnovne bolesti srca, je implantacija implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD). To su uređaju koji pored funkcije pejsmejkera mogu da prepoznaju i prekinu po život opasnu ventrikularnu tahikardiju. Kod pacijenata koji imaju ponavljane ventrikularne tahikardije i pored antiaritmijske terapije indikovana je kateterska ablacija. Dakle, ablacija je u ovom slučaju dopunska terapijska metoda i ona ne može da zameni implantaciju ICD aparata. Kateterska ablacija ventrikularnih tahikardija spada u najkompleksnije intervencije. Uspeh zavisi od lokalizacije i kompleksnosti supstrata tahikardije – kaže dr Dejan Kojić.

3 vrste energije kod kateterske ablacije?

Pre nekoliko godina na Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, prvi put u Srbiji primenjena je nova metoda ablacije – energijom pulsnih talasa. Zamolili smo dr Kojića i da nam objasni i delovanje 3 vrste energije kojima se rade procedure kateterske ablacije aritmija?

Radiofrekventna (RF) energija

– Radiofrekventna (RF) energija koristi se više od tri decenije. Primena RF energije dovodi do zagrevanja vrha katetera i tkiva koje je u kontaktu sa njim do 50-55℃ čime se postiže lokalizovano termičko oštećenje – kaže dr Kojić

Krio-ablacija

– Krio-ablacija se već decenijama koristi u hirurgiji, a u elektrofiziologiji od kraja 90-ih godina. Ovom tehnologijom na vrhu katetera postižemo nisku temperaturu do -80C i pravimo lokalizovano oštećenje zaleđivanjem. Može biti bezbednija od RF energije kada se ablacija radi u blizini sprovodnog sistema srca, jer probnim zaleđivanjem na -30℃ možemo da proverimo da li je mesto ablacije bezbedno. Često se koristi u pedijatrijskoj populaciji. Krio-ablacija je najširu primenu dostigla u poslednjih 10-ak godina u lečenju pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom kateterom u formi krio-balona – precizira dr Kojić.

Ablacija pulsnim poljem

 Doktor dodaje da u poslednjih 5 godina interventni kardiolozi imaju prva iskustva sa potpuno novom tehnologijom –  elektroporacija ili ablacija pulsnim poljem (pulsed field ablation).

– Ona podrazumeva električne udare visoke energije, ultrakratkog trajanja koji dovode do oštećenja ćelija miokarda stvaranjem otvora ili pora na ćelijskoj membrani, otud naziv elektroporacija. Ona je selektivna za miokardno tkivo, i predstavlja takozvanu ne-termalnu tehnologiju, jer ne dovodi do termičkih oštećenja kao RF ili krio energija, tako da je rizik oštećenja okolnih struktura (jednjaka, freničnog nerva) manji. Za sada se koristi samo u lečenju atrijalne fibrilacije i prva iskustva su pozitivna kada je u pitanju efikasnost i bezbednost, sama procedura kraće traje, nekada i manje od sat vremena – kaže doktor.

Kako se pacijent priprema za intervenciju?

Sve ove intervencije rade se u bolničkim uslovima. Dr Kojić napominje da pacijent mora da bude  zdrav, to jest u stabilnom stanju, bez bilo kakvih simptoma i znakova infekcije ili pogoršanja neke osnovne hronične bolesti sa urednim laboratorijskim analizama.

– Pacijent uzima redovno svoju terapiju do dana prijema, osim ako u uputstvu nije drugačije naglašeno. Kod pacijenata sa paroksizmalnim supraventrikularnim tahikardijama i ventrikularnim ekstrasistolama najčešće treba obustaviti antiaritmijsku terapiju 3-5 dana pre intervencije. Kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom i ventrikularnim tahikardijama terapija se najčešće nastavlja do dana prijema. U pripremi za intervenciju u slučaju atrijalne fibrilacije mora da se uradi kompjuterizovana tomografija (CT skener) srca da bi se upoznali sa anatomijom leve pretkomore, kao i transezofagealni ultrazvuk srca kako bismo isključili prisustvo tromba u aurikuli leve pretkomore. Kako sam već napomenuo procedure se rade u lokalnoj anesteziji, u budnom stanju i u blagoj sedaciji. Ablacija pulsnim poljem zahteva duboku sedaciju ili opštu anesteziju. Neki delovi procedure, posebno RF ablacije mogu biti bolne i pacijent zato dobija analgetsku terapiju – precizira dr Kojić.

Komplikacije su retke, ali pacijent mora da bude upoznat sa njima

Doktor podvlači da su kod kateterske ablacije srčanog mišića ozbiljne komplikacije retke,  manje od 1 odsto, ali i dodaje da pacijent mora biti informisan o svim potencijalnim komplikacijama.

– Najčešće su vaskularne komplikacije koje nastaju prilikom plasiranja uvodnika i katetera preko arterija i vena u preponi (hematom, pseudoaneurizma). Nakon procedure ukoliko nije bilo akutnih komplikacija pacijent se vraća u svoju sobu. Vađenje uvodnika iz preponskih krvnih sudova radi se neposredno posle intervencije ili češće nakon 3-4 sata. Danas koristimo i takozvani  Z šav odmah nakon procedure u cilju zaustavljanja krvarenja na mestu uvodnika. Pacijent do narednog jutra ne može da ustaje. Narednog dana, pacijent se otpušta iz bolnice, posle provere njegovog kliničkog stanja, mesta uvodnika u preponama, EKG-a i ultrazvučnog pregleda. Savetuje se da tog dana pacijent miruje, bez većih fizičkih aktivnosti. Nakon 2 do 3 dana pacijent može da se vrati svojim redovnim aktivnostima uključujući i treninge, ukoliko nije drugačije naznačeno iz nekog drugog razloga – zaključuje dr Dejan Kojić.