Dr Zoran MIlenković, specijalista gastroenterologije: U osnovi odbrane od nastanka infekcije bakterijom Clostridium difficile ključno je stanje mikrobioma Foto: Privatna arhiva/Shutterstock
Klostridija (Clostridium difficile, CD) je anaerobna gram pozitivna, sprogena bakterija (bacil) sa sposobnošću produkcije toksina. U humanoj populaciji prenosi se fekalno – oralnim putem. Infekcije ovom bakterijom su danas najčešće nozokomijalne (intrahospitalne ili bolničke) infekcije koje dodatno povećavaju morbiditet i mortalitet hospitalizovanih bolesnika, kao i troškove lečenja.
– U sklopu pandemije korona virusa, mi, lekari kliničari smo bili svedoci i porasta infekcija ovom bakterijom, ne samo zbog široke i masovne upotrebe antibiotika u lečenju covid 19 infekcije, već i zbog karakteristika hospitalnog lečenja ovih bolesnika. Naime, te činjenice se često u rutinskoj praksi ove infekcije ne prepoznaju, ili se o njima ne razmišlja. Sve to je samo uvod kada se govori o teškoćama u pristupu prepoznavanja karakteristika ove bakterije čiji sam naziv govori dovoljno – difficile = težak, komplikovan. Ako se dodaju i način prenošenja i nastanka infekcije sa faktorima rizika za njen nastanak, dijagnostikovanje i adekvatan tretman, jasna je njena kompleksnost – kaže u razgovoru za eKlinika portal dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.
Ciklus infekcije započinje unosom, odnosno ingestijom spora, koje su veoma otporne na spoljašnje uticaje. Takođe, i na sredstva za čišćenje na bazi alkohola i dezinficijense. To objašnjava njihovo opstajanje i održavanje u bolničkim uslovima.
– Nakon ingestije, spore prolaze germinativnu fazu i postaju vegetativni, živi oblici bakterije koji kolonizuju gastrointestinalni trakt. Unos spora i kolonizacija ne moraju da podrazumevaju i nastanak infekcije, naročito kod zdravih ljudi. Pojavu infekcije uslovljavaju faktori rizika, odnosno stanja u kojima se menja metabolička i mikrobiološka sredina u gastrointestinalnom sistemu. Naime, mikrobiom (crevne bakterije) zdravih ljudi definiše odgovarajuća zastupljenost i raznovrsnost (diverzitet) bakterija u stanju simbioze. To je prvi preduslov adekvatne odbrane od ove infekcije, usled uticaja na sazrevanje spora i pretvaranje u žive oblike – objašnjava doktor Milenković.
Značaj mikrobiote creva u odbrani od infekcije bakterijom Clostridium difficile (CD) ogleda se, ističe sagovornik našeg portala, i u činjenici da je skoro polovina dečje populacije kolonizovana ovom bakterijom, a da pri tome retko ko oboleva. Naime, prema rečima dr Milenkovića, sastav mikrobiote kod dece do 3. godine života je drugačiji od onog kod odraslih. U sastavu dominiraju bakterije sa protektivnim uticajem koje pružaju otpor nastanku infekcije. Kod dece je dokazan i manji broj receptora za toksine iz bakterije CD, kao i protekivna uloga IgA antitela iz majčinog mleka.
Lako je zaključiti da je u osnovi odbrane od nastanka infekcije ključan mikrobiom. Stoga se, napominje sagovornik našeg portala, sva stanja u kojima dolazi do nepovoljnog uticaja na mikrobiom smatraju za rizična u nastajanju infekcije. Širim pojmom, kaže doktor, govori se o takozvanoj disbiozi.
– To je, na prvom mestu, upotreba antibiotika. Zatim starija životna dob, jer je kod starijih ljudi izmenjen mikrobiom, pa je smanjena i zastupnost bakterija iz vrsta Bacteroides i Firmicupa tes. One su ključne u održavanju simbioze i protekciji. Tu su zatim pridružena hronična oboljenja digestivnog trakta – zapaljenske bolesti creva. Takođe, i bolesnici na imunosupresivnoj terapiji ili hemioterapiji, sa bubrežnom insuficijencijom, sa imunodeficijencijom i produženim tokom hospitalizacije nakon većih, ili hirurških zahvata na digestivnom traktu – navodi dr Milenković.
U stanju disbioze, osim nedostatka protektivnog uticaja mikrobiote, menjaju se, kaže sagovornik eKlinika portala, i metabolički uslovi u crevima. Na primer, smanjuje se koncentracija tzv. sekundarnih žučnih kiselina koje sprečavaju sazrevanje spora i kolonizaciju CD. Povećava se propustljivost crevne membrane.
– Time bakterije dolaze u kontakt sa imunološkim sistemom i sistemskom cirkulacijom. Sledstveno, nastupa imunološka reakcija koja vodi pojavi bolesti i zapaljenju. CD produkuje dve vrste velikih toksina u stacionarnoj fazi vegetativne forme, toksin A i B . Ovi toksini su odgovorni za oštećenje epitela sluznice i indukciju imunološkog odgovora. To dovodi do pojave kolitisa i kliničkih ispoljavanja infekcije CD – objašnjava specijalista gastroenterologije.
Smatra se, priča nam doktor Milenković čije su uže specijalnosti zapaljenske bolesti creva, Kronova bolest i ulcerozni kolitis, da je jedan od faktora rizika za nastanak infekcije CD i primena inhibitora protonske pumpe. Radi se o inače široko propisivanim lekovima koji se koriste u lečenju gastritisa, ulkusne bolesti, GERB. Propisuju se i kao gastroprotekcija, odnosno zaštita sluznice želuca u sklopu primene potencijalno agresivnih lekova (npr. salicilata, steroida, oralne antikoagulantne terapije, nesteroidnih antireumatika).
Ovi lekovi, prema rečima dr Milenkovića, blokiraju lučenje želudačne kiseline i njenu protektivnu ulogu u odbrani od bakterija, i smanjuju pH vrednost u crevima. Posledično mogu da uslove povećanu proliferaciju i sazrevanje spora CD kao i nastanak živih, toksičnih oblika.
– Osim uslova koji omogućavaju opstanak spora CD u bolnicama, na pojavu intrahospitalne infekcije utiču i drugi faktori rizika. To su pre svega pridružene bolesti, a na prvom mestu upotreba antibiotika. Među antibioticima, infekciju najčešće favorizuju klindamicin, amoksicilin, cefalosporini, ampicillin, fluorohinoloni, drugi penicilini i makrolidni antibiotici. Ne smemo zaboraviti da do infekcije sa CD može dovesti primena bilo kojeg antibiotika, uključujući i one koji se koriste u lečenju ove infekcije, kao što je metronidazol – upozorava dr Zoran Milenković.
Sagovornik eKlinika portala iznosi podatak da je infekcija klostridijom zastupljena otprilike kod 15 slučajeva na 1.000 pacijenata otpuštenih iz bolnice. To je čini najčešćom intrahospitalnom infekcijom. Intrahospitalnom CD infekcijom, kaže dr Milenković, tretira se ona koja je nastupila nakon 48 h od prijema u bolnicu ili unutar 4 nedelje od otpusta iz bolnice.
– Spore CD su naročito zastupljene u odeljenjima intenzivne nege. Takođe, ako je u pitanju npr. dugotrajna upotreba nazogastrične sonde, katetera i slično, hirurškim odeljenjima, operacionim salama i salama u kojima se vrše endoskopska ispitivanja digestivnog trakta i intervencije. Međutim, u izvesnom procentu, infekcija CD se javlja i u opštoj populaciji, nevezano za boravak u bolnicama i zdravstvenim ustanovama ili upotrebu antibiotika. To znači da se javlja van bolnice, unutar 48 h od hospitalizacije, ili kod osoba koje nisu bile u bolnici 12 ili više nedelja. U ovom slučaju učestalost pojave je oko 20 slučajeva na 100.000 stanovnika populacije godišnje. Činjenica je da se spore CD nalaze i u drugim mogućim rezervoarima. Recimo, domaćim životinjama, izvorima vode, vlažnim površinama (npr.bazeni). Već smo spomenuli zdravu decu kao asimptomatski rezervoar CD – podseća dr Milenković.
Klinička ispoljavanja infekcije su različita, navodi dr Zoran Milenović, i ističe da zbog složenog kruga života ove bakterije, načina i uslova kolonizacije i potencijalne enterotoksičnosti, klinička slika može biti asimptomatska (tzv.asimptomatski nosioci ) ili simptomatska.
Simptomatski oblici, prema njegovima rečima, mogu biti:
Doktor Milenković napominje i da je u u kliničkoj prezentaciji bitno i da li se radi o prvoj, inicijalnoj pojavi infekcije ili ponovljenoj, rekurentnoj slici, što, uz kliničku sliku determiniše i terapijski pristup.
Lečenje je bazirano na simptomatskoj terapiji, kauzalnoj terapiji (primena antibiotika za CD) i terapiji usmerenoj ka normalizovanju mikrobioma.
U kliničkoj praksi danas je, priča nam dr Milenković, najveći izazov postojanje takozvanih rekurentnih (ponavljanih) oblika CD infekcije. Oni se javljaju kod skoro trećine bolesnika koji su lečeni u sklopu inicijalne epizode, i čak u oko 60 odsto bolesnika lečenih zbog ponavljanih epizoda.
– Smatra se da su rekurentnom obliku sklonije osobe koje su imale težu inicijalnu kliničku sliku i ponavljane epizode. Zatim, osobe starije životne dobi i sa pridruženim bolestima, sa zapaljenskim bolestima creva, i oni koji su koristili antibiotike i nakon lečenja, zbog drugih indikacija. Svi ovi faktori usporavaju i otežavaju oporavak mikrobiote, samim tim i uspostavljanje otpora kolonizaciji sa CD ili aktivaciji već kolonizovane infekcije bakterijom Clostridium difficile – kaže dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.
Što se tiče moguće prevencije naročito u hospitalnim uslovima, sagovornik našeg portala kaže da ona podrazumeva racionalnu i redukovanu upotrebu antibiotika. Zatim, adekvatne higijenske mere (korišćenje rukavica u radu sa pacijentima, pranje toplom vodom i sapunom opreme, kreveta, instrumenata, nameštaja), kao i profilaktičku uoptrebu probiotika. Ovo, napominje doktor Zoran Milenković, posebno važi za pacijente sa faktorima rizika za nastanak infekcije bakterijom Clostridium difficile, u našem narodu odomaćenoj kao klostridija.