Epidural, odnosno epiduralna analgezija je vid takozvane neuroaksijalne analgezije, kojom se ublažava porođajni bol ubrizgavanjem anestetika u epiduralni prostor kičmenog stuba. Kako je porođaj jedan od najvažnijih događaja u životu žene, jednako je značajan svaki detalj koji ga čini, a malo je reći da je pitanje epidurala neizbežno i popularno. Zašto je to tako?
Za primenu epiduralne analgezije neophodna je saglasnost trudnice, ko je odgovoran za adekvatno sprovođenje
O detaljima i „tajnama“ ovog vida anestezije, za koji se trudnice često interesuju na samom početku pa i u ranom toku trudnoće, za eKlinika portal govore dr sc. med. Svetlana Vrzić Petronijević, profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i načelnik Poliklinike za perinatologiju Klinike za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog Kliničkog Centra Srbije u Beogradu i dr sc. med. Miloš Petronijević, profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i načelnik Odeljenja visokorizičnih trudnoća Klinike za ginekologiju i akušerstvo UKCS.
Profesionalni i životni par sa velikim iskustvom na polju ginekologije, perinatologije i akušerstva na samom početku kaže da odluka o primeni epiduralne analgezije podrazumeva zahtev i saglasnost trudnice, a sprovodi se u tesnoj saradnji akušera koji vodi porođaj i anesteziologa koji izvodi plasiranje katetera i kontroliše doziranje i ritam davanja medikamenata.
Da li je epidural pogodan za sve trudnice
Naši sagovornici konstatuju i saglasni su da se savremeno akušerstvo ne može zamisliti bez epiduralne analgezije. Ona je, kako kažu, prikladna bez obzira na paritet, dilataciju grlića materice i fetalni položaj, osim ako za to ne postoje, istina malobrojne kontraindikacije.
Prema njihovim rečima, iskusni anesteziolog je izvodi lako, komplikacije opasne po život su retke, a neželjeni efekti kao što su pruritus i hipotenzija su prolazni i rešivi.
– Kako je poželjno da efekat analgezije (obezboljavanja) traje tokom svih faza porođaja (faze dilatacije – širenja grlića, faze ekspulzije – napinjanja, faze rađanja posteljice i postporođane faze u kojoj se mogu obaviti i revizije i zbrinjavanje povreda), u epiduralni prostor se plasira epiduralni kateter. Njime se dozira davanje anestetika, a ukoliko je to potrebno, može da se izvrši konverzija u anesteziju za carski rez ili drugi operativni zahvat – objašnjava dr sci. med Svetlana Vrzić Petronijević.
Epidural: koje su najznačajnije prednosti i kako može da utiče na povoljniji tok porođaja
Ublažavanje bola može da poboljša tok porođaja tako što će sprečiti štetne kardiovaskularne, respiratorne i gastrointestinalne efekte kateholamina kod majke, kaže dr sc. med. Miloš Petronijević. Profesor naglašava i da pružanje adekvatne analgezije tokom porođaja može da smanji učestalost postporođajne depresije i upornog postporođajnog bola. Međutim, ovde je prisutno i jedno „ali“:
– Iako ima svoje nesumnjive prednosti, epiduralna analgezija i dalje nije omiljena kod nekih akušera jer vlada mišljenje da može da produži porođaj i oteža i produži fazu ekspulzije. To u nekim slučajevima može da utiče na veću učestalost operativnih vaginalnih porođaja (forceps i vakuum) i niži Apgar skor novorođenčadi – objašnjava naš sagovornik stav pojedinih svojih kolega.
Koja je procedura da epidural bude primenjen
Epiduralna analgezija je intervencija koja se upućuje akušeru „na zahtev“. Dakle, trudnica je ta koja inicira i izražava želju i potrebu za obezboljavanjem porođaja.
– Sam akušer takođe može indikovati – predložiti epiduralnu analgeziju kod indukcije porođaja radi skraćivanja faze dilatacije grlića materice (u slučaju preeklampsije, kod gojaznih trudnica sa BMI preko 40kg/m2, nakon intrauterine smrti ploda ili prekida odmakle trudnoće iz medicinskih indikacija). Zatim, u slučaju visokorizičnih trudnoća kod kojih postoji visoka verovatnoća operativnog porođaja, bilo vaginalnog (forceps, vakuum, unutrašnji okret kod blizanačke trudnoće) bilo carskog reza i moguće postpartalne hemoragije (kada se može konvertovati u regionalnu anesteziju). Indikacije, naravno mogu biti i anesteziološke, kao što su opstrukcije gornjih disajnih puteva koje otežavaju intubaciju i anamnestički podatak o malignoj hipertermiji bilo kod trudnice bilo kod bliskih rođaka – navodi profesorka Vrzić Petronijević.
Utiče li epidural na bebu u bilo kom smislu
Porođaj je, potvrđuju sagovornici eKlinika portala, jedan od najbolnijih procesa. U njemu se intenzivno aktivira simpatički nervni sistem, koji povećava koncentraciju stres faktora – kateholamina (adrenalina) i kortizola u cirkulaciji trudnice. Posredstvom ovih hormona, objašnjava prof.dr Miloš Petronijević, intenzivan bol izaziva hiperventilaciju trudnice, zbog čega se povećava potrošnja kiseonika. Dolazi do hipoksije i poremećenih kontrakcija uterusa kojima se smanjuje cirkulacija krvi u materici i dovod kiseonika ka posteljici i ka plodu.
– U takvim slučajevima nastupa metabolička acidoza majke i hipoksija ploda, što su potvrdile i pojedine studije koje su pokazale da u nekomplikovanim porođajima deca trudnica koje su primile epiduralnu analgeziju imaju bolji Apgar skor u odnosu na one koje nisu. Specifičnosti primene epiduralne analgezije u akušerstvu odnose se na momenat aplikovanja katetera u toku porođaja, vrstu i koncentraciju lokalnog anestetika kao i prilagođavanje doza anestetika toku porođaja – dodaje načelnik Odeljenja visokorizičnih trudnoća Klinike za ginekologiju i akušerstvo UKC Srbije.
Postoje li stanja koja su kontraindikacija za primenu epiduralne anestezije
I ovo je pitanje koje često interesuje trudnice. Ponekad izazove i burne reakcije, pre nego što se predoče činjenice.
– Individualni pristup je neophodan pri proceni indikacija ali i rizika, tako da su relativne kontraindikacije: hronična oboljenja CNS, teški deformiteti kičmenog stuba, artritis, osteoporoza, prolaps intervertebralnog diskusa ili bol posle operacije diskusa, stanje posle spinalne fuzije ili kod spinalnih metastaza. Apsolutne kontraindikacije za epiduralnu analgeziju u porođaju su retke. To su ishemična ili valvularna oboljenja miokarda, akutna oboljenja CNS, povišen intrakranijalni pritisak, podatak o alergiji na lokalne anestetike, pacijenti u opštoj anesteziji, koagulopatije. Zatim, stanja u kojima se daje antikoagulantna terapija, sepsa, lokalne infekcije (kožna oboljenja) na mestu blokade, imunološki deficit, dekompenzovana hipovolemija, šok – detaljno navodi prof. dr Svetlana Vrzić Petronijević.
Svakako, dodaje profesorka, jedna od najčešćih komplikacija se odnosi na parcijalnu blokadu i nepotpun blok. Pored toga, anesteziolog mora voditi računa i o prevenciji hipotenzije davanjem infuzionih rastvora i po potrebi vazokonstriktora.
Kako izgleda procedura davanja epiduralne analgezije
Profesor Miloš Petronijević objašnjava da kod zdravih trudnica nije neophodna bilo kakva priprema pre ulaska u porodilište. Ukoliko trudnica prima antikoagulantnu terapiju, poželjno je da dobije mišljenje od strane nadležnog interniste i da u slučaju planiranog vaginalnog porođaja prekine sa davanjem antikoagulanata bar 12h pre ulaska u porodilište. Naš sagovornik o drugim detaljima same procedure kaže:
– U porodilištu, trudnici koja izrazi želju pružaju se osnovne informacije kroz informisani pismeni pristanak i uzima krvna slika sa koagulacionim faktorima. Ukoliko je laboratorijski nalaz uredan, u proces se uključuju anesteziolog i anesteziološki tehničar. Oni pristupaju aplikaciji lumbalnog katetera i od tog trenutka vode računa o vitalnim parametrima, kao i o doziranju anestetika. Prednost epiduralne analgezije je i što kateter ostaje na svom mestu i posle izlaska iz porodilišta. Time se omogućava i prolongirano dejstvo analgezije i smanjuje postporođajni bol. Kateter se obično vadi sutradan na akušerskom odeljenju i to, naravno, sprovodi anesteziolog.
Gde i ko bi trebalo trudnice i porodilje da informiše o svim detaljima primene epiduralne analgezije
– Akušer je taj koji treba da pruži informacije u vezi sa ovom procedurom, jer od njegove procene zavisi i njen uspeh. Naime, prva važna informacija je da se analgezija započinje pri izvesnoj dilataciji, kada su se uspostavile regularne porođajne kontrakcije, te da samim tim ne može od starta da se potpuno isključi bol. Neretko je nakon uspostavljene analgezije potrebno uključiti blagu stimulaciju kontrakcija sintocinonom kako bi se obezbedilo nesmetano napredovanje dilatacije i angažovanja ploda. Anesteziolog je taj koji aplikuje kateter i vodi računa o vitalnim parametrima i dodavanju dodatnih doza anestetika ukoliko trudnica prijavi da oseća bol – priča nam prof. dr Svetlana Vrzić Petronijević i ističe:
Usled čega može da oslabi nagon za napinjanjem
– Ono što je važno da naglasimo je da dodavanje anestetika treba izbegavati uoči kompletne dilatacije grlića i napinjanja. Tada može doći do slabljenja nagona za napinjanjem čime se povećava mogućnost primene pomoćnih i operativnih zahvata (Kristelerov manevar manuelnog pritiska na fundus, primena forcepsa i vakuum ekstraktora) što može uticati i na perinatalni ishod. S tog aspekta ja najviše volim da svojim trudnicama naglasim da je epidural sjajna intervencija koja će im „kupiti“ vreme i snagu. Moći će da odremaju tokom cele faze dilatacije i da sveže i odmorne rode svoju bebu.
Ima li razlike u reakcijama kod mlađih ili starijih porodilja i lični stav o epiduralu
Efekti epiduralne analgezije zavise od više faktora, od kojih godine starosti trudnice nisu od posebnog značaja. Dosadašnje iskustvo naše sagovornice je pokazalo da je zainteresovanost za ovu intervenciju bila podjednaka u svim starosnim dobima i da je verovatno zavisila od individualne informisanosti.
– Moj lični stav kao akušera je da je epiduralna analgezija moćna tekovina savremenog akušerstva i da kod dobro pripremljene trudnice apsolutno poboljšava ishod porođaja. Pravovremeno data epiduralna analgezija povoljno će uticati na napredovanje porođaja, i dati snagu trudnici da da svoj maksimum u fazi napinjanja – kaže prof. dr Svetlana Vrzić Petronijević.
Zašto je danas trudnicama i porodiljama epidural toliko važan
Kako po komentarima trudnica i porodilja važi za akušera od velikog poverenja uz dovoljno razumevanja za svaku pacijentkinju, prof. dr Svetlanu Vrzić Petronijević smo pitali i zašto je, po njenom mišljenju, došlo do toga da pitanje epidurala bude praktično važnije od samog porođaja.
– Zato što porođaj boli i onaj ko vas poštedi bola za vas je neprocenjiv. Ovo je prilično frustrirajuće za nas, akušere, jer je naš zadatak da trudnicu i njenu bebu kroz porođaj sprovedemo što bezbednije. To apsolutno podrazumeva i veliki bol, što zbog same prirode kontrakcija i napona, što zbog neprijatnih akušerskih pregleda koje smo u obavezi da obavimo na tom najbolnijem mestu na svaka dva sata, kako bi se orjentisali o napredovanju porođaja i isplanirali dalje korake. Zbog toga je jedno od najčešćih pitanja na kraju trudnoće da li će i kako moći da se organizuje epidural.
