Operacija zamene kuka jedna je od najčešćih ortopedskih operacija koje se obavljaju u Sjedinjenim Državama svake godine i donela je olakšanje milionima koji su patili od bolnih stanja poput osteoartritisa ili reumatoidnog artritisa. Ali uprkos razvoju događaja u poslednjih nekoliko decenija, procedura i dalje nosi potencijalno ozbiljne rizike za neke pacijente, posebno one kojima su ugrađeni implantati kuka metal na metal (MOM).
MOM implantati su oni kod kojih su „loptica” i „utičnica” zgloba kuka napravljeni od legure koja uključuje kobalt i hrom. Sa trenjem koje nastaje usled normalnog habanja, metalne čestice se izbacuju u okolna tkiva i krvotok. Akumulacija ovih čestica može dovesti do štetne metaloze (toksičnost metala) ili kobaltizma od ispuštenih čestica kobalta. Ovo, dalje, može da dovede do simptoma u rasponu od smrti tkiva i gubitka kostiju do neuroloških komplikacija koje imitiraju Alchajmerovu bolest.
Kratka istorija operacije zamene kuka
Operacija totalne zamene kuka (THR), koja se naziva i totalna artroplastika kuka, postoji skoro jedan vek. Trenutno se smatra jednom od najsigurnijih i najuspešnijih ortopedskih operacija. Prema Američkoj akademiji ortopedskih hirurga, više od 450.000 THR operacija se obavlja godišnje u Sjedinjenim Državama. Tradicionalne zamene kuka uglavnom koriste metalnu „loptu” zajedno sa polietilenskom (plastičnom) oblogom ili „utičnicom”. U skorije vreme, različite kombinacije metalnih legura, umreženog polietilena i keramike su postale najšire korišćene.
Implantati metal na metal (MOM) prvi put su korišćeni 1966. godine i brzo su stekli popularnost. Smatralo se da imaju nekoliko prednosti u odnosu na konvencionalno korišćene implantate od metala na polietilenu, uključujući manje „habanja”, veću izdržljivost i mogućnost korišćenja većih femoralnih glava („loptasti” deo kuglice i utičnice), što bi moglo da obezbedi veću stabilnost i obim pokreta kod pacijenta, kao i manju šansu za dislokaciju. Ovo je učinilo implantate metal na metal posebno atraktivnom opcijom za mlađe i visoko aktivne pacijente.
Dalji razvoj dizajna doveo je do upotrebe MOM implantata napravljenih od legure kobalta i hroma, a upotreba ovih konkretnih MOM implantata je zaista uzela maha 2000-ih, sa više od 600.000 Amerikanaca koji su primili metalne implantate kuka između 2006. i 2012, pre nego što je njihova upotreba počela naglo da opada zbog povlačenja proizvoda, tužbi i povećane svesti o ozbiljnim rizicima s njima povezanim. Ovi rizici uključuju probleme sa srcem i štitnom žlezdom, kao i uznemirujuće neurološke simptome, između ostalog.
Pronalaženje problema
Dr Steven Tower, hirurg ortoped sa 30-godišnjim iskustvom koji je specijalizovan za operacije kuka, kolena i ramena, bio je pionir u istraživanju rizika od implantata koji sadrže kobalt. Njegova strast za istraživanjem ovog pitanja i deljenjem rezultata svog istraživanja bila je podstaknuta njegovim sopstvenim užasnim iskustvom sa neuspelim implantatom kuka metal na metal. Nakon što mu je 2006. zamenjen kuk, brzo je počeo da doživljava zabrinjavajuće simptome.
– Kada sam se ozbiljno razboleo 2007. godine, posumnjao sam na kobalt. Kuk je morao da da bude izvađen, jer je tkivo oko kuka bilo mnogo oštećeno. Pored toga imao sam i oštećenje mrežnjače, a uz to i stvarno dosadan tinitus i gluvoću – rekao je dr Tower za The Epoch Times.
Pored ovoga imao je i poremećaj sna, promene raspoloženja, neravnotežu i ukočenost srca (dijastolna kardiomiopatija).
Ubrzo nakon što su zamenski implantati MOM uvedeni na tržište ortopedije, postalo je jasno da su povezani sa neočekivanim, neželjenim reakcijama. Oni su otkazivali mnogo većom stopom od drugih tipova implantata – oko šest puta češće – a trenje između kuglice i utičnice dovelo je do oslobađanja metalnih „otpadaka” u okolno tkivo i krvotok. Ovo nakupljanje kobalta ili drugih metala u krvi može izazvati oštećenje srca, mozga, očiju, ušiju i drugih organa.
Problematičan MOM implantat za operaciju zamene kuka povučen, ali se još koristi
Iako su MOM implantati postepeno ili definitivno povučeni i nisu korišćeni u Sjedinjenim Državama od maja 2016. godine, procenjuje se da je oko milion njih ugrađeno Amerikancima pre nego što su potpuno sklonjeni sa tržišta. Za neke implantate za zamenu kuka i dalje se koriste delovi od kobalta i hroma, kao i za neke druge vrste implantata, uključujući one za kolena i ramena.
Jedini lek za teške slučajeve kobaltizma ili metaloze je revizija, operacija u kojoj se metalni delovi uklanjaju i zamenjuju nemetalnom alternativom. Nažalost, revizija je često rizičnija i skuplja od prvobitne operacije.
Gubitak kostiju nakon prve operacije može otežati dobro učvršćivanje novih implantata. Međutim, u manje teškim slučajevima, helaciona terapija može biti efikasna u smanjenju nivoa jona i kobalta i hroma u krvi. Podrška za taj tretman dolazi iz nekoliko izveštaja o slučajevima, uključujući onaj pod naslovom „N-Acetyl-Cysteine Reduces Blood Chromium and Cobalt Levels in Metal-on-Metal Hip Arthroplasty”, objavljenom u Arthroplasty Today juna 2020.
Zagonetka zvana kobalt posle operacija zamene kuka
Toksičnost kobalta koja je rezultat MOM implantata kuka posebno je zabrinjavajuća jer su simptomi povišenog nivoa kobalta često neurološki, nalik na Alchajmerovu bolest ili demenciju, i mogu da imitiraju one koji su rezultat drugih vrsta toksičnosti. Zbog toga kobaltizam lako može pogrešno da se dijagnostikuje ili pogrešno da se pripiše prirodnim efektima starenja, objašnjava dr Tower.
– Najčešći simptomi su tremor, koji pacijenti možda i ne primećuju. Veoma čest je gubitak mentalne oštrine, a umor je još jedan značajan simptom. Ali problem sa takvim simptomima jeste taj što su oni veoma česti kod starije populacije. Pitanje je samo da li osećaju da ono što doživljavaju prevazilazi ono što bi očekivali od starenja?
Bezbednosni pragovi za koncentraciju kobalta u krvi nisu široko usaglašeni. Prema Mayo Clinic, normalni nivoi u krvi treba da budu ispod 1,8 mikrograma/litar (mcg/L). Kod preko 2,0 mikrograma, preporučuje se praćenje, a 5,0 ili više se smatra toksičnim. Kod pacijenata sa protetskim implantatima kuka od kobalt-hroma, koncentracije kobalta u krvi mogu da porastu mnogo puta iznad nivoa koji se smatraju sigurnim.
Tri slučaja predstavljena na ACR zimskom simpozijumu 29. januara 2014, pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji zamene kuka korišćenjem implantata metal na metal ili metal na polietilenu pokazala su koncentraciju kobalta u krvi u rasponu od 20,0 mcg/L do 287,6 mcg /L, pri čemu je ova druga skoro 160 puta iznad sigurnosnog praga.
Dr Robert D. Bunning, koji je predstavio slučajeve, rekao je prisutnima da je izuzetan aspekt svakog od pacijenata to što „bol u kuku nije bio istaknuta karakteristika”. Umesto toga, različiti simptomi kobaltizma uključivali su ozbiljne komplikacije na srcu i štitnoj žlezdi, umor i kataraktu.
Neurološke posledice
Kasnija istraživanja otkrila su povezanost između toksičnosti kobalta i neuroloških poremećaja. Pregled istraživanja u vezi sa toksičnošću metala nakon ugrađivanja implantata kuka, objavljenog u izdanju Clinical Toxicology za septembar i oktobar 2014. godine, otkrio je da, od 18 pojedinačnih slučajeva, „Prijavljene sistemske karakteristike spadaju u tri glavne kategorije: neuro-okularna toksičnost (14 pacijenata), kardiotoksičnost (11 pacijenata) i toksičnost za štitnu žlezdu (9 pacijenata). Neurotoksičnost se manifestovala kao periferna neuropatija (8 slučajeva), senzorneuralni gubitak sluha (7) i kognitivni pad (5). Očna toksičnost predstavljena je kao oštećenje vida (6). Sve ove neurološke karakteristike, osim kognitivnog pada, ranije su bile povezane sa trovanjem kobaltom.
Druge studije takođe su istakle depresiju i gubitak pamćenja nakon toksičnosti kobalta.
Nije teško videti kako se, posebno kod starijih pacijenata, toksičnost koja je posledica implantata kobalt-hroma može lako zameniti sa Alchajmerom ili demencijom, za koje su gubitak pamćenja i teškoća u koncentraciji ključne karakteristike.
I pored toga što je MOM zamena kuka bila u centru pažnje, drugi protetski implanti takođe sadrže kobalt-hrom i mogu predstavljati određeni nivo rizika, upozorio je dr Tower.
Individualizovana i nepredvidiva opasnost operacija zamene kuka
Kod nekih osoba zapažena je dobra tolerancija implantata kobalt-hroma, dok mnogi drugi imaju neželjene reakcije i nemoguće je predvideti kako će neka osoba reagovati, rekao je dr Tower.
– Postoji i individualna varijabilnost u tome šta će različiti nivoi kobalta učiniti pojedincu, a to ima veze sa imunološkim sistemom. Neki su veoma bolesni sa skromnim povišenjem, a drugi su imali izuzetno visoke nivoe kobalta u krvi i nisu doživljavali nikakve probleme sa sistemskom toksičnošću – kaže dr Tower i dodaje:
– Ovde imamo posla sa poremećajem spektra. Saznali smo za njegovo postojanje iz relativno ekstremnih slučajeva kao što je moj, ili oni gde ljudi umiru ili postaju gluvi ili slepi. Ali za svaki izveštaj o nekom slučaju, koliko je bilo slučajeva slične težine koji nikada nisu zabeleženi?
Takođe može biti mnogo slučajeva pogrešno dijagnostikovanih kao druga stanja. Pošto izloženost kobaltu može uticati na različite ljude na različite načine, i pacijenti i zdravstveni radnici moraju biti svesni simptoma koji mogu ukazivati na trovanje kobaltom nakon operacije zamene zglobova.
Kako navode u Medicinskom centru Univerziteta u Ročesteru, simptomi trovanja kobaltom mogu uključivati umor, slabost, perifernu neuropatiju, gubitak sluha, gubitak vida, kognitivni pad, kardiomiopatiju i/ili hipotireozu. Bol, poremećaj sna i poremećaji raspoloženja takođe su zabeleženi kao simptomi.
Nivo kobalta se može lako otkriti testovima krvi ili urina, a mnogi slučajevi metaloze kobalta se mogu lečiti, posebno ako se otkriju rano. Oni koji su imali implantate koji sadrže kobalt treba da budu svesni ovih simptoma kako bi mogli da se odmah obrate lekaru ako se pojave problemi. Kao što dr Tower primećuje: „Ko zna koliko je ljudi imalo neki efekat od izlaganja kobaltu što je ograničilo njihovu sposobnost da samostalno funkcionišu? Moje iskustvo kao pacijenta, hirurga i istraživača ukazuje da je kobaltizam ortopedskih implantata uobičajen, izlečiv i sprečiv.”
U našoj zemlji prilikom izbora vrste proteze, svakom pacijentu se pristupa individualno i uzima u obzir mnogo faktora. Neki od njih su starosno doba pacijenta, stepen oštećenja zgloba kuka, anatomske karakteristike, očekivani stepen telesne aktivnosti, prvobitne bolesti ili prethodne intervencije. Proteza kuka može da bude bescementna, cementna i hibridna.
