Dr Živković: Svaki centimetar grudne kosti je bitan, nije to samo kozmetički efekat. Foto: Shutterstock, IKVB "Dedinje" dr Igor Živković
Uz minimalni rez od nekoliko centimetara i bez presecanja grudne kosti, prvi put u Srbiji pacijentu su u isto vreme urađene dve operacije u Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“. Mladi kardiohirurg ovog Instituta i asistent na Medicinskom fakultetu u Beogradu dr Igor Živković uradio je ovu operaciju i svrstao „Dedinje“ u red najvećih svetskih centara. Izveden hirurški zahvat opisuje se kao minimalno invazivan za pacijenta i maksimalno invazivan za hirurški tim.
Jednim komplikovanim operativnim zahvatom stručnjaci Insituta „Dedinje“ uradili su kombinaciju dve procedure, koje su se do sada radile kao odvojene operacije.
– Jedna je minimalno invazivna operacija mitralne valvule, a druga minimalno invazivni autokoronarni bajpas. Pacijent je imao i bolest koronarnog krvnog suda i bolest mitralne valvule, mi smo uradili oba zahvata bez presecanja grudne kosti. Kod nas na klinici do sada se to radilo uz presecanje grudne kosti. Ograđujem se, ali koliko znamo iz podataka, niko ranije u Srbiji to nije radio. U svetu je bilo ovakvih operacija i postoje publikovani radovi, mada je mali broj takvih operacija – kaže za portal eKlinika kardiohirurg dr Igor Živković.
Posle operacije bolesnik ne trpi velike bolove, lakše diše, ceo proces oporavka je dosta brži, jer je i trauma grudne kosti mnogo manja. Nekoliko dana posle operacije pacijent je pušten na kućno lečenje i dobro se oseća.
– Mora da se malo seče grudni koš, ne možete fizički da ubacite valvulu u grudni koš. Ovo je operacija na otvorenom srcu, s tim što ne presecamo grudnu kost. Kada se preseca grudna kost rez može da bude dugačak 25 centimetara. Malim rezom od pet centimetara prošli smo kroz međurebarni prostor i tako dospeli do srca – objašnjava dr Živković.
Tokom operativnog postupka pacijentu je malim rezom uzet najprohodniji krvni sud za bajpas. Sa leve strane, u četvrtom međurebarnom prostoru, napravljen je rez od pet centimetara, kroz koji je izvučen krvni sud i prišiven na srce.
– Tako je urađen aortokoronarni bajpas i srčani mišić je snabdeven dodatnim količinama krvi. U isto vreme sa druge, desne strane grudnog koša, kroz međurebarne mekotkivne strukture, prošli smo do srca i zamenili mitralnu valvulu, odnosno mitralni listić koji je bio bolestan – precizira dr Igor Živković.
Foto: IKVB „Dedinje“
Umesto klasičnog reza od 25 centimetara, ovo je rez od pet centimetara, a dr Živković veruje da će sa usavršavanjem tehnike veličina reza biti još manja.
– Nismo do sada izvodili ovu proceduru, ne mogu da kažem da je ona i najbrža i najidealnija. Ova operacija zahteva rad na više polja, u malom prostoru i bez kompletne vizuelizacije srca. Kada otvorite ceo grudni koš vidite srce u celosti, a u ovom slučaju srce posmatrate kroz mali rez, sa daljine od 20 centimetara. U nekim delovima operacije srce se posmatra direktno, a u nekim preko kamere i monitora. Težimo tome da se prebacimo na monitor, na taj način rez bi mogao da bude još manji, da se ni malo ne stavlja retraktor između rebara kako bi se otvorio grudni koš. To bi bio rez od tri centimetra i dve, tri ubodne rupe, kako bi prošla kamera, to je minimum što se tiče kardiohirurgije – navodi dr Živković.
Ovom minimalno invazivnom operacijom bolje je očuvana i respiratorna funkcija pacijenta, jer je presecanje grudne kosti jako bolan stimulus.
– Neki kažu da je najbolniji, koristimo jake doze anestetika, ali sve mora dobro da se izbalansira, kako pacijent posle operacije ne bi dobijao analgeziju i anesteziju u tolikoj meri da ne bude budan. Pacijent mora da bude budan, a u budnom stanju oseća bolove, koji smanjuju pokretljivost grudnog koša, samim tim umanjena je i respiratorna funkcija. Kod minimalno invazivnog postupka bolesnik lakše diše i koštane strukture nisu oštećene. Infekcije mekotkivnih struktura, ako se dese mnogo se lakše leče, nego infekcije koštanih struktura. Može da dođe do osteomijelitisa (infekcije kostiju) ozbiljnog stanja koje zahteva i hirurško lečenje – objašnjava dr Živković.
Na Institu „Dedinje“ obavlja se veliki broj minimalo invazivnih operacija. Postoje zahvati kada se preseca polovina grudne kosti, a polovina poštedi.
– Svaki centimetar grudne kosti je bitan, nije to samo kozmetički efekat. Poštedom grudne kosti smanjujemo rizik od dehiscencije, odnosno njenog razdvajanja posle hirurškog zahvata, sprečavamo infekcije. Pacijent posle minimalo invazivne operacije može da spava na boku, lakše diže teret, brži je oporavak. Kada uradimo više od 100 ovakvih procedura sve će biti poboljšano, nismo bogovi i moramo da učimo, ali obazrivo i ne na uštrb bolesnika. U kućama kao što je naša nećemo ništa da radimo kako bismo postali slavni, a možda ugrozili pacijente – ističe dr Živković
Timski rad
Dr Igor Živković navodi da je ovaj operativni zahvat zasluga celokupnog tima koji su direktno učestvovali u operaciji, a indirektno i čitavog IKVB Dedinje. Ističe da je kardiohirurg dr Bogdan Okiljević rame uz rame i jednako radio s njim. Lavovski deo posla uradili su i doktor na specijalizaciji dr Milica Ivanović, anesteziolozi docent dr Dragana Unić Stojanović, dr Vladislav Pavić, instrumentarka Jelena Marković, perfuzionista Stevan Mitrović.
Posle ove operacije pacijenti su počeli da pozivaju Institut „Dedinje“ i da se raspituju o mogućnostima lečenja na ovaj način. Dr Živković naglašava da kandidate za operaciju mora da proceni hirurg posle detaljnog pregleda i uvida u istoriju bolesti.
– Ma koliko radili perfektno, uvek postoje i rizične situacije. Nisu svi pacijenti kandidati za ovu operaciju. Nekada je bolje da uradimo standardnu operaciju i da ne rizikujemo – naglašava dr Živković.
Sagovornik portala eKlinika precizira da za ovu operaciju kandidati nisu gojazni pacijenti, osobe sa deformitetima grudne kosti. Operacija se ne savetuje pacijentima sa kalcifikacijama velikih krvnih sudova, osobama sa jako oslabljenom srčanom funkcijom, ili sa kombinovanim bolestima. Ova operacija nije bez rizika, ali može da bude i još zahtevnija.
– Do sada smo uradili mitralnu valvulu i jednostruki bajpas. Ipak, operacija može da bude još teža i ozbiljnija, na primer da radimo mitralnu valvulu i tri, četiri bajpasa – navodi dr Živković.
Foto: IKVB „Dedinje“
U Srbiji postoji nekoliko velikih kardioloških centara. Dr Igor Živković kaže da Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ radi najveći broj operacija, ali da ne zaostaju ni Univerzitetski klinični centar Srbije – Druga hirurška klinika, Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Univerzitetski klinički centar u Nišu, Vojnomedicinska akademija u Beogradu.
– „Dedinje“ prednjači i radi lavovski deo posla, a svi centri pokrivaju koliko su u mogućnosti. Na našu sreću, ali i velikim zalaganjem rukovodstva Instituta, dobili smo novu zgradu, opremu, velike sale. Svaka nova sala ima endoskopski stub, imamo više setova instrumenata za minimalno invazivne procedure bez kojih je nemoguća operacija. „Dedinje“ zbog toga prednjači, inače podjednako su vešti hirurzi i iz drugih centara. Mi smo jedna kardiohirurška škola Srbije i druge kolege već rade delimično minimalno invazivne procedure, samo ne zbog tehničkih mogućnosti u tom broju kao i mi – navodi dr Živković.
Institut „Dedinje“ je i trening centar za endoskopsku pripremu krvnih sudova, koji se kako nam objašnjava doktor koriste kao graftovi za bajpas.
– Ono što možemo jeste da proširimo upotrebu endoskopskih sistema za vađenje krvnih sudova, jer je to početni stepenik u endoskopiji. Da u drugim centrima ne moraju tokom bajpasa da „otvore“ čitavu nogu pacijentu. Nije baš prijatno kada se za tri vene „otvori“ čitava noga, to je velika trauma za bolesnika. Sve ovo se izbegava i samo se elegantno endoskopom kroz mali rez, od centimetar, skine vena koja se koristi za bajpas i olakša oporavak posle operacije – objašnjava dr Živković.
– U pitanju je ozbiljna hirurgija i nekada veliki segmenti ne zavise od vas, ponekada i pored najbolje hirurgije ima stvari koje ne možemo do kraja da kontrolišemo. Ova operacija je specifična, jer smo prvi put uradili kombinovanu proceduru. Ranije su naše kolege još od 2011 – te godine razvijale minimalno invazivnu proceduru, nekada je to bio veliki iskorak, a mi smo sada na taj veliki iskorak napravili jedan mali korak unapred – zaključuje dr Igor Živković.
Dr Živković je i klinički asistent na katedri Hirurgija sa anesteziologijom, i Istraživač saradnik u NIO Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje. Član je Srpskog lekarskog društva i Udruženja kardiovaskularnih hirurga Srbije. Oblast užeg interesovanja dr Živkovića je minimalno invazivna hirurgija, endoskopska priprema graftova za hiruršku revaskularizaciju miokarda.