Majmunske boginje (Monkeypox) pojavile su se u najmanje 20 zemalja, jedan slučaj je registrovan i u Sloveniji, a u Srbiji one još nisu dijagnostikovane. Naši stručnjaci očekuju pojedinačne slučajeve, a kako bi se prepoznale i lečile na vreme, i predupredilo njihovo širenje, Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ izradio je i poslao je svim zdravstvenim ustanovama Stručno-metodološko uputstvo za nadzor nad ovim zaraznim oboljenjem. U njemu se navodi da je na majmunske boginje sumnjiva svaka svaka osoba sa neobjašnjivom akutnom ospom i koja ima jedan ili više simptoma – glavobolju, temperaturu veću od 38 stepeni, uvećane limfne čvorove, bolove u mišićima i telu, bol u leđima ili hroničnu iscrpljenost organizma i pospanost.
U uputstvu je opisana definicija majmunskih boginja koju je predložila Svetska zdravstvena organizacija (SZO), koja apeluje na povećan nadzor.
SZO apeluje na povećan nadzor
Uputstvo dostavljeno lekarima sadrži opis šta je sumnjiv slučaj, šta je verovatan, kao i šta je potvrđen ali i odbačen slučaj sumnje na majmunske boginje. Objašnjeno je kako treba postupati sa osobom kod koje je bolest potvrđena, ali i sa osobama koje su bile sa njom u kontaktu. Izolacija obolelog se vrši u najbližem infektivnom odeljenju ili bolnici, a njegov transport se obavlja vozilom hitne pomoći uz primenu lične zaštitne opreme. Soba u koju se smešta, trebalo bi da bude jednokrevetna, a ako je to nemoguće, onda između kreveta mora da bude najmanje metar razdaljine.
Ističe se da svaki potvrđen slučaj mora da bude izolovan, kao i da jedan potvrđeni slučaj predstavlja epidemiju.
Osobe koje su bile u kontaktu sa zaraženom osobom treba da mere telesnu temperaturu dva puta dnevno. Asimptomatski kontakti mogu da nastave da obavljaju svakodnevne aktivnosti, kao što su odlazak na posao i pohađanje škole odnosno karantin im nije neophodan, ali ne smeju da napuštaju mesto boravka tokom perioda nadzora. Za decu predškolskog uzrasta preporučuje se privremeno izdvajanje iz kolektiva – vrtić ili drugo…
Sumnjiv slučaj majmunskih boginja
Na majmunske boginje sumnjiva je svaka osoba, bilo kog uzrasta u zemlji koja nije endemska za obu bolest, a koja se javi lekaru sa neobjašnjivom akutnom ospom, i koja ima jedan ili više od sledećih simptoma ili znakova koji su se javili najranije 15. marta 2022. godine.
To su:
- glavobolja,
- nagli porast telesne temperature veće od 38 stepeni,
- limfadenopatija, odnosno uvećani limfni čvorovi,
- mijalgija, odnosno bolovi u mišićima i telu,
- bol u leđima,
- astenija – hronična iscrpljenost organizma i pospanost koje se ne popravljaju ni nakon odmaranja.
Sumnjiva je i osoba kod koje se pojava akutne ospe ne može objasniti obolevanjem od varičele (ovčije boginje), herpes zostera, morbila (male boginje), Zika virusne infekcije, denge, čikungunje, herpes simpleks virusne infekcije, bakterijskih infekcija kože, diseminovane gonokokne infekcije, primarnog ili sekundarnog sifilisa, šankroida, limfogranuloma, granuloma ingvinale, moluskum kontagiozuma, alergijskih reakcija (na primer na biljke), i bilo kojih drugih lokalno relevantnih uobičajenih uzroka papularne ili vezikulare ospe.
Napominje se da nije neophodno laboratorijski isključiti, odnosno dobiti negativan rezultat testa, navedenih oboljenja i uobičajene uzroke ospe da bi se slučaj klasifikovao kao slučaj sumnje.
Verovatan slučaj
Verovatnim slučaj smatra se osoba koja ispunjava definiciju slučaja sumnje i jedno ili više od sledećih stavki:
- epidemiološka povezanost (izloženost licem u lice, uključujući zdravstvene radnike koji nisu koristili ličnu zaštitnu opremu),
- direktan fizički kontakt sa kožom ili kožnim lezijama, uključujući seksualni kontakt,
- ili kontakt sa kontaminiranim materijalima kao što su odeća, posteljina ili pribor verovatnog ili potvrđenog slučaja majmunskih boginja unutar 21 dan pre pojave simptoma,
- istorija putovanja u zemlju endemsku za majmunske boginje unutar 21 dan pre pojave simptoma,
- više seksualnih partnera ili seksualni odnos sa nepoznatom osobom unutar 21 dan pre pojave simptoma,
- pozitivan rezultat serološkog testa na Orthopoxvirus, u odsustvu vakcinacije protiv velikih boginja ili druge poznate izloženosti Orthopoxvirus-ima,
- hospitalizovan/a zbog bolesti.
Potvrđen slučaj majmunskih boginja
Potvrđen je na majmunske boginje onaj slučaj koji ispunjava definiciju slučaja sumnje ili verovatnog slučaja, i laboratorijski je potvrđen virus majmunskih boginja testom lančane reakcije polimeraze (Real time PCR) i/ili sekvenciranjem.
Odbačeni slučaj
Odbačeni je sumnjiv ili verovatan slučaj sa negativnim rezultatom na testu lančane reakcije polimeraze u realnom vremenu (Real time PCR) i/ili sekvenciranjem.
Postupanje sa sumnjivim osobama i sa njihovim kontaktima
Svaki pacijent sa sumnjom na majmunske boginje treba da bude ispitan i izolovan, ukoliko se potvrdi dijagnoza, sve dok lezije na koži ne pređu u fazu kruste, ispod kojih, kada otpadnu, ostaje svež sloj kože.
– Usled specifične kliniče slike ovog oboljenja, osobe sa sumnjom na majmunske boginje mogu da se jave na pregled u različitim zdravstvenim ustanovama, a ne samo u ustanovama primarnog nivoa zdravstvene zaštite, izabranog lekara (dermatovenerologija, klinike i odeljenja za infektivne bolesti, akušerstvo i ginekologiju, urologiju, odeljenja hitne pomoći i drugo). Podizanje svesti zdravstvenih radnika o riziku od pojave majmunskih boginja u populaciji je od suštinskog značaja za rano postavljanje sumnje na bolesti sprečavanje sekundarnih slučajeva – piše u stručno-metodološkom uputstvu.
Jedan oboleli se smatra epidemijom
U njemu se ističe da su ključni ciljevi epidemiološkog nadzora i istraživanja slučajeva majmunskih boginja odnose se na brzu identifikaciju slučajeva, klastera i izvora infekcije, kako bi se obezbedila optimalna klinička nega obolelih, izolacija slučajeva, identifikovanje i upravljanje kontaktima, kao i primena mera sprečavanja i suzbijanja infekcije zasnovanih na identifikovanim putevima prenosa uzročnika.
– Jedan slučaj obolevanja od majmunskih boginja se smatra epidemijom – ističe se u Upustvu i dodaje:
– Zbog rizika po javno zdravlje potrebno je da lekari kliničari odmah prijave slučaj sumnje teritorijalno nadležnom institutu/zavodu za javno zdravlje, bez obzira na to da li se trenutno vrši dodatna dijagnostika u cilju diferencijalne dijagnoze. Slučajeve treba prijaviti odmah, najbržim putem (telefonom, elektronskom poštom), u skladu sa gore navedenim definicijama slučajeva. Institut/zavod za javno zdravlje dostavlja hitnu informaciju – telefonskim putem i elektronskom poštom Institutu za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ o prijavljenom slučaju sumnje, a zatim izvrši ispitivanje slučaja prema epidemiološkom upitniku.
Postupanje sa sumnjivim ili verovatnim slučajem
Blizak fizički kontakt sa zaraženim osobama je najznačajniji faktor rizika za infekciju virusom majmunskih boginja. Ako se sumnja na majmunske boginje potrebno je:
- obaviti klinički pregleda pacijenta uz primenu propisanih mera zaštite (standardne mere zaštite i mere zaštite od infekcija koje se prenose kontaktom),
- prikupiti informacije od pacijenta o mogućim izvorima infekcije i prisustvu slične bolesti u zajednici, kao i bliskim kontaktima
- informisati teritorijalno nadležni institut/zavod za javno zdravlje i u konsultaciji sa epidemiologom organizovati transport i izolaciju lica do najbližeg infektivnog odeljenja ili bolnice,
- bezbedno uzimanje i slanje uzoraka za laboratorijski pregled na majmunske boginje prema uputstvu Instituta za virusologiju, vakcine i serume „Torlak“.
Ispitivanje izloženosti obuhvata period između pet i 21 dan pre pojave simptoma
Svaki pacijent sa sumnjom na majmunske boginje potrebno je da bude izolovan tokom infektivnog perioda, odnosno tokom prodromalnog i osipnog stadijuma bolesti. Izolacija obolelog se vrši na najbližem infektivnom odeljenju ili bolnici. Transport lica se obavlja vozilom hitne pomoći uz primenu lične zaštitne opreme uz prethodno obaveštavanje ekipe hitne pomoći od strane ordinirajućeg lekara koji priprema pacijenta za transport.
– Infektivnom odeljenju ili bolnici najaviti slučaj sumnje na majmunske boginje radi pravovremene pripreme sobe za izolaciju. Nakon transporta bolesnika vozilo hitne medicinske pomoći obavezno dezinfikovati kao i sve prostorije gde je boravio pacijent. Veš (na primer, posteljina, peškiri, odeća) je potrebno oprati upotrebom standardne mašine za pranje veša toplom vodom i deterdžentom; može se dodati izbeljivač, ali nije neophodno. Laboratorijska potvrda slučajeva sumnje je važna, ali ne odlaže sprovođenje mera zaštite. Bezbedno uzimanje i slanje uzoraka za laboratorijski pregled na majmunske boginje obaviti u skladu sa uputstvom Instituta za virusologiju, vakcine i serume „Torlak“. – ističe se u Uputstvu.
Uputstvo „Torlaka“ je, kako saznajemo, u izradi.
Lečenje i nega sumnjivog, verovatnog ili potvrđenog slučaja
Zdravstveni radnici koji neguju i leče slučaj sumnje, verovatni ili potvrđeni slučaj majmunskih boginja primenjuju standardne mere zaštite i mere zaštite od infekcija koje se prenose kontaktom. Preporučuje se brza izolacija slučajeva sumnje ili potvrđenih slučajeva u prostoriji sa adekvatnom ventilacijom, namenskim kupatilom i kad god je to moguće posebnim osobljem.
Kohortni smeštaj (potvrđeni slučajevi sa potvrđenim slučajevima, slučajevi sumnje sa drugim slučajevima sumnje) se može primeniti ako jednokrevetne sobe nisu dostupne, obezbeđujući minimalno rastojanje od 1 metra između kreveta.
Preporučena lična zaštitna oprema (LZO) uključuje rukavice, ogrtač ili mantil, medicinsku masku (N95 kod izvođenja procedura kod kojih postoji mogućnost stvaranja aerosola) i zaštitu za oči (naočare ili štitnik za lice, vizir).
Pacijenti, takođe, treba da nose medicinsku masku kada dolaze u blizak kontakt na manje od 1 metra sa zdravstvenim radnicima ili drugim pacijentima, kad god je to moguće. Zavoj ili kompresa se mogu koristiti za pokrivanje lezija na koži kako bi se potencijalni kontakt sa lezijama sveo na minimum.
Skidanje i odlaganje lične zaštitne opreme potrebno je obaviti pre napuštanja izolacionog prostora/sobe u koju je pacijent primljen.
Mera izolacije se primenjuje do prestanka simptoma, uključujući povlačenje ospe i opadanja krusti.
Istraživanje kontakata i šta oni treba da rade
Identifikacija i praćenje kontakata je ključna mera za kontrolu prenošenja uzročnika zaraznih bolesti. U slučaju identifikovanja slučaja sumnje majmunskih boginja potrebno je započeti identifikaciju i praćenje kontakata u roku od 24 sata.
Kontakt se definiše kao osoba koja je, u periodu koji počinje sa pojavom prvih simptoma izvornog slučaja majmunskih boginja, a završava se sa otpadanjem svih krusti, imala jednu ili više od sledećih izloženosti sa verovatnim ili potvrđenim slučajem majmunskih boginja:
- izoženost licem u lice, uključujući zdravstvene radnike bez odgovarajuće lične zaštitne opreme,
- direktan fizički kontakt, uključujući i seksualni kontakt
- kontakt sa kontaminiranim materijalima kao što su odeća ili posteljina.
Identifikacija kontakata uključuje kontakte u domaćinstvu, na radnom mestu, u školi i vrtićima, seksualne kontakte, kontakte u zdravstvenim ustanovama, verskim objektima, prevozu, tokom sportskih aktivnosti, društvenih okupljanja.
Praćenje i nadzor nad kontaktima treba obavljati dnevno radi ranog prepoznavanja pojave znakova i simptoma majmunskih boginja u periodu od 21 dan od poslednjeg kontakta sa obolelom osobom ili kontaminiranim materijalom. Datum poslednjeg kontakta se računa kao nulti dan a osobe koje su označene kao kontakti treba da prate svoju temperaturu dva puta dnevno.
Asimptomatski kontakti ne bi trebalo da doniraju krv, ćelije, tkiva, organe, majčino mleko ili spermu dok su pod nadzorom. Oni, međutim, mogu da nastave rutinske svakodnevne aktivnosti kao što su odlazak na posao i pohađanje škole, karantin im nije neophodan, ali ne smeju da napuštaju mesto boravka tokom perioda nadzora.
Ipak, za decu predškolskog uzrasta preporučuje se privremeno izdvajanje iz kolektiva (vrtić ili drugo).
Kontakti se mogu pratiti pasivno (kontakt se nakon informisanja o bolesti sam javlja epidemiologu ukoliko dođe do pojave simptoma), aktivno (epidemiolog najmanje jednom dnevno pozove osobu pod nadzorom radi provere zdravstvenog stanja) ili direktno (epidemiolog najmanje jednom dnevno fizički poseti ili putem video snimka pozove osobu pod nadzorom radi provere zdravstvenog stanja) zavisno od raspoloživih resursa.
Kontakt koji razvije znake i simptome, koji ne uključuju ospu, izoluje se i prati u narednih 7 dana. Ako se ne razvije osip, kontakt se može vratiti na praćenje temperature do kraja 21. dana. Ako se kod kontakta pojavi osip, potrebno ga je izolovati kao slučaj sumnje i uzeti uzorak za laboratorijsku analizu i testiranje na majmunske boginje.
Zdravstveni radnici koji su imali nezaštićen, bez lične zaštitne opreme, bliski kontakt sa obolelom osobom i izloženost kontaminiranim materijalima ne moraju biti isključeni sa rada ako su asimptomatski, već bi trebalo da budu podvrgnuti aktivnom nadzoru, što uključuje merenje temperature najmanje dva puta dnevno tokom 21 dana nakon izlaganja.
Upitnik za ispitivanje slučaja
Deo stručno-metodološkog uputstva je i Upitnik za ispitivanje slučaja sumnje na majmunske boginje.
U njemu treba popuniti uneti podatke lekara koji je prikupio podatke o pacijentu, podatke o samom pacijentu, datum početka bolesti i kada se javio lekaru, da li je hospitalizovan…Treba štiklirati i koje simptome pacijent ima – glavobolju, temperaturu veću od 38 stepeni, mijalgiju, bolove u leđima, limfadenopatiju, asteniju, osip… Odgovara se i da pacijent putovao negde i gde, da li je bio u kontaktu sa zaraženom osobom, da li je imao seksualne odnose sa više ili sa nepoznatim partnerom, da li se vakcinisao protiv velikih boginja, i kada je uzorkovan na majmunske boginje.
Majmunske boginje – epidemiološki podaci
Majmunske boginje su virusna zoonoza, virus koji se na ljude prenosi sa životinja, sa simptomima veoma sličnim onima koji su se ranije javljali kod pacijenata sa velikim boginjama, iako je bolest klinički manje teška. Sa iskorenjenjenjem velikih boginja 1980. godine i kasnijim prestankom vakcinacije protiv velikih boginja, majmunske boginje su ostale kao najvažniji virus iz roda Ortopoxvirus za javno zdravlje.
Majmunske boginje se prvenstveno javljaju u centralnoj i zapadnoj Africi, često u blizini tropskih kišnih šuma a sve češće se pojavljuju u urbanim područjima. Životinje kao domaćini ovog virusa uključuju niz glodara i primata.
Bolest je prvi put otkrivena kod majmuna 1958. godine, a prvi slučaj obolevanja kod ljudi zabeležen je 1970. godine. Od tada do danas u Srbiji nisu registrovani slučajevi obolevanja od majmunskih boginja.
Ove boginje su prvi put otkrivene 1958. godine kod majmuna koji su se koristili za sprovođenje istraživanja na životinjama. Prvi slučaj obolevanja od majmunskih boginja kod ljudi zabeležen je 1970. godine kod 9-mesečnog dečaka u Zairu, danas Demokratska Republika Kongo. Od tog vremena, majmunske boginje su postale endemske u Demokratskoj Republici Kongo, a proširile su se i na druge afričke zemlje, uglavnom u centralnoj i zapadnoj Africi – Benin, Kamerun, Centralnoafrička Republika, Demokratska Republika Kongo, Gabon, Obala Slonovače, Liberija, Nigerija, Republika Kongo, Sijera Leone i Južni Sudan.
Izvan Afrike, prvi prijavljeni slučajevi majmunskih boginja bili su 2003. godine u Sjedinjenim Američkim Državama kada je registrovano 47 potvrđenih i verovatnih slučajeva, zaraženih nakon kontakta sa kućnim ljubimcima, prerijskim psima uvezenim iz Gane. Bila je to i prva epidemija izvan područja Afrike. Ovi kućni ljubimci su prethodno bili smešteni sa gambijskim pacovima i puhovima koji su uvezeni u zemlju iz Gane. U ovoj epidemiji registrovano je više od 70 slučajeva obolevanja od majmunskih boginja u SAD.
Majmunske boginje su, takođe, prijavljene u Izraelu kod putnika iz Nigerije, u septembru 2018, u Ujedinjenom Kraljevstvu u septembru 2018, decembra 2019, maja 2021. i maja 2022. godine, u Singapuru u maju 2019. i Sjedinjenim Američkim Državama u julu i novembru 2021. godine.
Majmunske boginje su, ističe Institut „Batut“, bolest od globalnog značaja za javno zdravlje jer ne pogađa samo zemlje zapadne i centralne Afrike, već i ostatak sveta.
