Razlikuje se preko 100 tipova raka, koji se uglavnom nazivaju prema organu ili tkivu gde se rak prvo razvio (rak debelog creva, pluća, dojki, jajnika). Drugi način klasfikacije je prema tipu ćelija od kojih je rak sastavljen, prema čemu su glavne podvrste, karcinomi, sarkomi, limfomi, leukemije i mijelomi. Većina tipova raka nije nasledna, ali za njih postoji genetska predispozicija. Zato identifikacija genetskih mutacija dobija poseban značaj u dijagnozi mnogih bolesti pa i kancera.
– Zajedničko svim genetičkim promenama u ćelijama raka je da menjaju način funkcionisanja ćelija, posebno način kako one rastu i kako se dele. U svega 5 do 10 posto radi se o promeni ili mutaciji u genomu koju smo nasledili od roditelja ili je ona nastala od začeća (takve mutacije zovemo germinativne) pa je samim tim nosimo u svim našim ćelijama, i možemo je preneti potomstvu. Međutim, čak ni u tom slučaju, za većinu mutacija rizik od obolevanja kod nosioca nije 100 posto – kaže za portal eKlinka Doc. dr Dijana Perović, specijalista pedijatrije i kliničke genetike na Institutu za humanu genetiku, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
Tip raka za koje su otkrivene mutacije u tačno određenim genima
Naša sagovornica napominje da je u literaturi, do danas opisano preko 50 različitih sindroma hereditarnog kancera za koje su otkrivene mutacije u tačno određenim genima koje su povezane sa nastankom jednog ili više tipova kancera u okviru tog sindroma.
– Jedan od najčešćih i najpoznatijih je hereditarni sindrom karcinoma dojke i ovarijuma (eng. hereditary breast and ovary cancer – HBOC) za koji su u najvećem broju slučajeva odgovorne mutacije u BRCA1 i BRCA2 genima. Ono što dodatno zbunjuje jeste i to što mutacije u istim genima mogu dovesti i do raka drugih organa, poput karcinom pankreasa, prostate, melanoma. Isto tako, i neki drugi geni su povezani sa HBOC, tako da velika heterogenost na ovom polju otežava primenu savremenih saznanja o genetici raka u kliničkoj praksi. U svakom slučaju, ukoliko se posumnja na neki oblik hereditarnog kancera, bilo na osnovu lične anamneze pacijenta (mlađe životno doba, više tipova raka kod iste osobe ili obostrana zahvaćenost parnih organa, pojava raka dojke kod muškarca, određena histološka slika itd.) ili pozitivne porodične anamneze, pacijenta je potrebno uputiti na genetičko savetovanje – kaže dr Dijana Perović.
Genetičko testiranje otkriva važne informacije o tipu raka
Indikaciju za genetičko testiranje postavlja lekar specijalista, subspecijalista kliničke genetike ili onkologije kaže naša sagovornica.
– Pacijent (ili zainteresovana osoba koja je zdrava ali želi da zna svoje rizike za obolevanje od karcinoma) mora biti upoznata sa tim šta određeni tip testa donosi i u pozitivnom i negativnom smislu. Pravilno savetovanje pacijenta i pre i posle testiranja je u ovom procesu od ključnog značaja i, mada u literaturi postoje smernice kojih se lekari moraju pridržavati, pristup mora biti individualan. Krajnju odluku o testiranju donosi pacijent, uz pismenu saglasnost. Sam postupak testiranja sastoji se najčešće od vađenja krvi, kao za bilo koju drugu rutinsku analizu krvi. U nekim laboratorijama analizu rade iz uzorka pljuvačke ili ćelija sa sluznice obraza dobijenih brisom – kaže dr Dijana Perović i objašnjava šta se dobija kao rezultat ovog testa:
– Suštinski, rezultati testa imaju implikacije na pacijenta, u više domena, ali i na njegovu porodicu. Za pacijenta najvažnije implikacije odnose se na primarnu terapiju, jer rezultati mogu odrediti vrstu terapije ili prevagnuti u odluci o načinu i radikalnosti terapije bilo da su to hirurške opcije, hemoterapija, imunoterapija. Zatim, postoje implikacije koje se odnose na preživele od raka u smislu njihovog daljeg rizika od recidiva, i, na kraju, svakako su važne implikacije za rođake jer to može biti prediktivni test ko bi mogao da oboli u budućnosti.
Šta kada je rezultat pozitivan?
– Kada se radi ciljano ispitivanje jednog ili više gena pozitivan rezultat znači da je osoba nosilac mutacije za koju se zna da je povezana sa određenim tipom raka. Međutim, to ne znači da osoba ima rak niti da će ga sa sigurnošću dobiti, već predstavlja upozorenje da pripada grupi sa vrlo visokim rizikom. Dalje smernice se obično svedu na češće kontrole i rigoroznije pridržavanje preventivnih mera, što je svakako benefit jer, i kad se razvije, rak se najuspešnije leči ako je dijagnoza postavljena u početnoj fazi – objašnjava dr Dijana Perović.
Kako se onda procenjuje rizik od obolevanja i o kojim tipovima raka se radi
– Procena rizika mora ipak biti individualna. Postoje mutacije koje imaju gotovo 100 posto rizik od razvoja karcinoma, kao što su neke (germinativne) mutacije RET gena u tzv. MEN2 sindromu. Ovaj sindrom, između ostalog uključuje medularni karcinom štitne žlezde. Ukoliko osoba razvije MEN2 i potvrdi se uzročna mutacija, rizik da će preneti mutaciju svom potomstvu je 50 posto, s obzirom da se radi o autozomno dominantnom načinu nasleđivanja. Imajući u vidu da je šansa da će dete koje je nasledilo mutaciju sa gotovo 100 posto verovatnoćom razviti medularni karcinom štitne žlezde, sasvim je opravdano preventivno uklanjanje ove žlezde, nekad već u prvim mesecima po rođenju. Naravno, ovako radikalna mera je opravdana s obzirom da postoji adekvatna supstitucija hormona štitne žlezde koja se uvodi nakon operacije i sprovodi do kraja života. U drugim slučajevima situacija nije tako jasna, i za pomenute BRCA1 i BRCA2 mutacije rizici za razvoj karcinoma dojke i jajnika su visoki, prelaze 80 posto kad je reč o dojci ili 40 posto za jajnike, ali ipak radikalne odluke poput uklanjanja obe dojke, jajnika i jajovoda ne čine se uvek opravdanim. U ovakvim slučajevima je ključno pravilno savetovanje pacijenta koje mora imati individualan pristup i mora uzeti u obzir ne samo godine žene i njen reproduktivni status, već i socijani status, psihičko stanje i drugo – kaže dr Perović.
Koliko je pouzdano testiranje gena BRCA 1 i BRCA 2
Naša sagovrnica dr Dijana Perović potvrdjuje da je sama analiza ova dva gena vrlo pouzdana. Na našim prostorima se radi u Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije i nekim privatnim laboratorijama metodom sekvenciranja čitavih gena, tako da su šanse za greške veoma male.
– Veći problem predstavlja interpretacija rezultata. Mogu biti opisane promene u sekvenci gena koje su nedvosmisleno okarakterisane kao patogene i to je pozitivan nalaz koji dalje nosi implikacije koje smo već pomenuli. Nalaz može biti i nedvosmisleno negativan. Ali postoji mogućnost detekcije promene u sekvenci gena koja do sada nije prijavljena kao patogena ali se ne može okarakterisati ni kao benigna. To se zove varijanta nepoznatog kliničkog značaja, stoga nalaz koji dobijamo može biti izvor daljih frustracija, umesto da nam pruži precizan odgovor. Osim toga, važno je napomenuti i da negativan rezultat testa ne isključuje mogućnost nastanka naslednog raka, koji se može razviti i usled mutacije nekih drugih gena, a ne BRCA 1 i 2. Mutacije u okviru ova dva gena odgovorne su za oko 75 posto svih slučajeva naslednog raka dojke / jajnika, a u ostalim slučajevima za to su odgovorni neki drugi geni – kaže dr Dijana Perović.
Individulano lečenje raka dojke i uloga genetike
Individualna, ili precizna kako se još naziva, terapija karcinoma podrazumeva izbor terapijskih procedura prema genetičkim osobinama pojedinca ali i samog tumora.
– Istraživanja na ovom polju su vrlo intenzivna poslednjih godina i smatraju se najvažnijim pomacima u lečenju raka. Primer individualne terapije koja se već duže vreme koristi bi bila primena specifičnih lekova kod HER2 pozitivnog karcinoma dojke ili, u novije vreme, primena tzv. PARP inhibitora kod pacijenata sa BRCA mutacijama, gde su spojeni prediktivni „biomarkeri“ sa prilagođenim terapijskim sredstvima. Napredak u molekularno genetičkim tehnologijama doneo je još jednu novinu u onkogenetici koja se naziva „tečna biopsija“ a predstavlja metodu kojom se u krvi pacijenta detektuje slobodna DNk iz tumorskih tkiva, dostupna za analizu. Princip je isti kao i kod neinvazivnih prenatalnih testova koji analiziraju fetalnu DNK iz krvi majke metodom sekvenciranja nove generacije. Upravo jedan od benefita (ili rizika, u zavisnosti kako se posmatra) ovih prenatalnih testova jeste što u određenom procentu mogu otkriti malignu bolest kod trudnice. U svakom slučaju, prednosti „tečne biopsije,, bile bi neinvazivnost, mogućnost da se tumor detektuje u ranoj fazi i onda kada nije dostupan za klasičnu biopsiju, kao i mogućnost lakšeg praćenja progresije bolesti – objašnjava sagovornica našeg portala dr Dijana Perović.
Genetika i njen poseban doprinos
– S obzirom na mračnu statistiku objavljenu od strane britanskog udruženja za istraživanje raka (CRUK, Cancer Research United Kingdom) da svaka osoba rođena posle 1960 godine ima 50 procenata šansu da do kraja života razvije neki oblik raka, biće nam potrebna sva moderna dostignuća koja će unaprediti dijagnostiku i terapiju ove velike i heterogene grupe bolesti. Genetika sa posebnim doprinosom u personalizovanoj medicini je već zauzela svoje mesto u tom hrabrom poduhvatu. Hipokratova izreka da je važnije znati koja vrsta čoveka ima oboljenje nego znati od kakve vrste bolesti čovek boluje, u tom svetlu dobija novo značenje – poručuje dr Dijana Perović.
