Osnovni vodič za divertikulitis – simptomi, uzroci, tretmani i lečenje

Divertikulitis je stanje koje karakteriše jak bol u stomaku i upala – ponekad sa infekcijom – zbog atipičnih izbočina – džepova (divertikulumi) na sluzokoži debelog creva.

Koji su znaci i simptomi divertikulitisa

Divertikulitis nastaje kada se divertikule upale ili inficiraju. Uobičajeni znaci divertikulitisa su:

• abnormalno visok broj belih krvnih zrnaca
• povišen C-reaktivni protein (CRP) ili brzina sedimentacije eritrocita (ESR)
• kompjuterizovana tomografija (CT) koja pokazuje upalu i zadebljanje masnog tkiva oko debelog creva ili zida creva i upaljene ili inficirane kesice u debelom crevu – karakteristični nalazi divertikulitisa koji obično ne ukazuju na drugo stanje
• krv u stolici
• groznica
• ubrzan rad srca
• nizak krvni pritisak
• osetljivost abdomena ili rektuma

Simptomi, koji mogu veoma da se razlikuju su sledeći:

• bol u stomaku, obično u donjem delu s leve strane
• abdominalna distenzija
• gubitak apetita
• mučnina ili povraćanje
• zatvor ili dijareja
• bolno ili otežano mokrenje
• grčevi

Akutni divertikulitis je ozbiljan i može biti opasan po život, pa je hitna medicinska pomoć ključna.

Šta uzrokuje divertikulitis

Godinama su stručnjaci povezivali divertikularnu bolest sa ishranom sa malo vlakana, što može dovesti do tvrde stolice i povećanog pritiska u debelom crevu i potencijalnog oštećenja zida debelog creva. Razumevanje ovoga postavlja osnovu za istraživanje dve ključne teorije predložene da objasne početak divertikulitisa u različitim starosnim grupama.

„Traumatska teorija” sugeriše da kod starijih ljudi, visok pritisak u debelom crevu može da stvori slabe tačke koje se oštećuju udarom tvrde stolice u divertikule, što dovodi do upale i prekomernog rasta bakterija. Međutim, nedostaju dokazi koji podržavaju teoriju o neunošenju dovoljno vlakana. U stvari, nije utvrđena konačna veza između divertikulitisa i oblika stolice, naprezanja ili osećaja nepotpunog pražnjenja creva. Još nije poznata uloga vlakana u ishrani u prevenciji divertikulitisa.

Nasuprot tome, „ishemijska teorija” za divertikulitis kaže da kod mlađih ljudi koji nemaju mnogo divertikula, promene na nervima i mišićima debelog creva mogu dovesti do jakih, dugotrajnih kontrakcija mišića. Ove kontrakcije mogu previše stisnuti krvne sudove, što otežava da krv i kiseonik dođu do delova debelog creva. Ovaj nedostatak protoka krvi može oštetiti tkiva i izazvati upalu.

Iako ove teorije nude uvid u mehanizme iza divertikulitisa, one ostaju spekulativne.

Pored toga, uloga mikrobioma creva u divertikularnoj bolesti ostaje nejasna. Neke studije su otkrile razlike u specifičnim mikrobima u crevima ljudi sa divertikularnom bolešću, ali ovi nalazi su ograničeni i nedosledni. Shodno tome, uzročno-posledična veza između mikrobioma i divertikulitisa ostaje neuhvatljiva. Potrebna su dalja istraživanja da bi se u potpunosti razumela veza između mikrobioma i divertikulitisa.

Šta se dešava u organizmu

Divertikule se formiraju u slabim delovima debelog creva. Kada se ove divertikule upale, u telu počinje lančana reakcija. Upala dovodi do otoka i iritacije na zahvaćenom području, što uzrokuje bol, osetljivost i nelagodnost.

Ako se zapaljenje nastavi, može dovesti do komplikacija kao što su apscesi ili perforacije u divertikulama, što može izazvati curenje stolice u trbušnu duplju. Ovo uzrokuje peritonitis, ozbiljnu infekciju sa oticanjem abdominalne sluznice. Otok takođe može suziti put stolice kroz creva, što dovodi do opstrukcije i povećanog pritiska, ograničavajući pokrete creva. Oštećenje crevnog zida može stvoriti fistule ili abnormalne veze sa drugim organima ili tkivima, kao što su koža ili bešika.

Koje su vrste divertikulitisa

Divertikulitis je deo šireg spektra divertikularne bolesti koja se kreće od divertikuloze do divertikulitisa, sa različitim stanjima između. Svaka vrsta ima svoj skup simptoma i zahteva različite pristupe lečenja.

Većina ljudi sa divertikulozom neće imati simptome. Međutim, oko 25 procenata doživljava epizodu simptomatske divertikuloze, a manje od 5 procenata ima epizodu akutnog divertikulitisa. Simptomatska divertikuloza može se klasifikovati u tri tipa:

• Simptomatska nekomplikovana divertikularna bolest (SUDD): Ovo uključuje hronične simptome kao što je bol u stomaku bez akutne upale. Neki smatraju da je SUDD hronična vrsta divertikuloze.
• Segmentni kolitis povezan sa divertikulozom (SCAD): Ovaj oblik kolitisa pogađa područja debelog creva sa divertikulama. Međutim, za razliku od divertikulitisa, SCAD prvenstveno utiče na debelo crevo između divertikula, a ne na same divertikule. Pacijenti sa SCAD često imaju hroničnu dijareju, bol u stomaku, a ponekad i krv u stolici.
• Divertikulitis: Ovo je stanje kada se divertikula upali ili inficira. Divertikulitis može biti akutan, sa iznenadnim i teškim simptomima; ponavljajući, sa ponovljenim epizodama akutnog divertikulitisa; ili hronični, gde simptomi traju tokom vremena zbog tekuće upale ili ponovljenih epizoda.

Akutni divertikulitis se dalje može podeliti u sledeće kategorije:

• Nekomplikovani divertikulitis, koji uključuje iznenadni početak simptoma i upale bez teških komplikacija kao što su apscesi ili perforacije. Simptomi se često mogu lečiti konzervativno modifikacijama u ishrani i, ako je potrebno, antibioticima.
• Komplikovani divertikulitis, koji uključuje teže simptome i komplikacije. Komplikovani divertikulitis često zahteva intenzivnije lečenje, možda uključujući hospitalizaciju ili operaciju.

Faktori koji doprinose razvoju divertikulitisa

Faktori koji doprinose riziku za nastanak divertikulitisa su:

• Ishrana: Iako dokazi nisu jaki, ishrana bogata vlaknima može pomoći u sprečavanju divertikulitisa. Vegetarijanci imaju približno 30 odsto manji rizik od divertikulitisa.
• Pol: Češći je kod muškaraca nego kod žena do oko 60 godina, kada postaje približno podjednako čest među polovima. Muškarci i mlađi pojedinci su skloniji ponavljanju epizoda, ali su žene sklonije hospitalizaciji.
• Rasa: Ljudi evropskog porekla češće će biti hospitalizovani zbog divertikulitisa.
• Indeks telesne mase (BMI): Gojaznost, obim struka i odnos struka i kukova su pozitivno povezani sa rizikom od divertikulitisa. U stvari, pokazalo se da gojaznost (BMI iznad 30) povećava rizik od divertikulitisa do 80 procenata.
• Nedostatak vežbanja: Fizička neaktivnost može povećati rizik od divertikulitisa. Redovne intenzivne vežbe smanjuju šanse za divertikulitis i krvarenje iz divertikula kod muškaraca za 25 procenata, odnosno 46 procenata.
• Pušenje: Pušenje je faktor rizika za divertikulitis, verovatno zbog štetnih efekata na zdravlje i funkciju debelog creva. Švedska kohortna studija mamografije pokazala je da je rizik od hospitalizacije zbog divertikularne bolesti 24 procenta veći kod pušača nego kod nepušača.
• Alkohol: Neka istraživanja otkrila su da obilno piće povećava rizik od divertikulitisa, posebno divertikularnog krvarenja.
• Lekovi: Određeni lekovi, kao što su NSAIL, acetaminofen, aspirin, opijati, kortikosteroidi i drugi lekovi koji suzbijaju imuni sistem, mogu povećati rizik od divertikulitisa i perforacija.
• Struktura debelog creva: Promene u strukturi debelog creva, posebno zdravlje i snaga njegovog zida, mogu povećati šanse za razvoj divertikulitisa.
• Pokretljivost: Pokretljivost debelog creva je način na koji se debelo crevo kreće i radi. Poremećaj motiliteta je povezan sa većim rizikom. Štaviše, poremećaji u načinu na koji nervi i mišići komuniciraju u crevima kod divertikulitisa utiču na pokretljivost.
• Nivo vitamina D: Nizak nivo vitamina D i izlaganje ultraljubičastom svetlu povezani su sa povećanim rizikom.
• Genetika: Studije sa blizancima pokazuju da genetika ima ulogu u izazivanju divertikulitisa, čineći oko 40 do 53 odsto rizika. Iako ovo ukazuje na genetsku predispoziciju, to ne garantuje razvoj bolesti. Ishrana i životne navike mogu uticati na funkcionisanje gena, tako da se ovaj faktor može donekle promeniti.
• Starost: Rizik od divertikulitisa raste s godinama, značajno raste nakon 40. godine, a više se povećava kod žena nakon 60. godine.

Štaviše, osobe sa oslabljenim imunološkim sistemom mogu biti izložene većem riziku od razvoja akutnog divertikulitisa. Slabi i neuhranjeni takođe se suočavaju sa povećanim rizicima od komplikacija i smrti.

Kako se dijagnostikuje divertikulitis

Ako lekar posumnja na divertikulitis, proveriće osetljivost stomaka, stetoskopom će slušati njegove zvuke i sprovešće druge testove kao što su provera otkucaja srca, krvnog pritiska i temperature. Takođe može da obavi rektalni ili karlični pregled.

Za dalju direktnu dijagnozu, lekar može da traži da se urade različiti testovi kako bi identifikovao znake infekcije ili upale i isključio druga stanja. Ovi testovi uključuju:

• Kompletna krvna slika (CBC): Ovim se proverava povećan broj belih krvnih zrnaca, signalizira infekcija ili upala.
• Drugi testovi: Oni mogu uključivati enzime jetre za procenu funkcije jetre, brzinu sedimentacije eritrocita (ESR) za merenje upale i C-reaktivni protein (CRP) kao drugi marker upale. Test stolice ili analiza urina mogu pomoći u dijagnostikovanju ili isključivanju drugih stanja.
• Test na trudnoću: Za žene u reproduktivnom dobu može da se traži test trudnoće da bi se isključila trudnoća kao uzrok simptoma i da bi se donele bezbedne odluke o snimanju.
• Testovi snimanja: CT skeniranje obično se koristi za dijagnozu divertikulitisa i procenu njegove težine. Ultrazvuk i MRI su alternative, posebno korisne tokom trudnoće ili kada se izbegava kontrastna boja.

Nakon završetka neophodnih testova, može da se uradi kolonoskopija ako je potrebna dalja procena. Tokom kolonoskopije, često se nalazi divertikuloza.

Ovi testovi mogu pomoći u dijagnozi i određivanju odgovarajućeg tretmana.

Koje su komplikacije divertikulitisa

Zapaljene divertikule mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija u oko 25 procenata prvih epizoda, ali ovaj rizik se smanjuje sa narednim epizodama. Komplikacije često zahtevaju hitnu medicinsku pomoć i uključuju:

• Krvarenje: Kada krvni sud pukne, uzrokuje krvarenje. Do 5 procenata pacijenata može imati krvarenje, koje obično prestaje samo od sebe. Oko 20 odsto ovih slučajeva zahteva medicinsku ili hiruršku intervenciju da bi se kontrolisalo.
• Perforacija: Mala rupa ili rascep formira se u debelom crevu, što dovodi do curenja sadržaja creva, uključujući bakterije, ili u područje koje sadrži druga tkiva ili slobodno curenje u trbušnu duplju.
• Apsces: Gnoj se skuplja u upaljenom području. Do 30 procenata pojave divertikulitisa može uključivati apscese. Ako antibiotici ne deluju, možda će biti potrebna operacija ili drenaža.
• Peritonitis: Ovo je upala membrane koja oblaže stomak uzrokovana perforacijom debelog creva.
• Opstrukcija creva: Ovo je suženje ili blokada debelog creva zbog apscesa, otoka ili ožiljnog tkiva. Delimična opstrukcija može da se reši sama, ali potpuna blokada će zahtevati operaciju.
• Fistula: Nenormalna veza između organa ili tkiva, kao što je između debelog creva i bešike, može izazvati simptome kao što su infekcije urinarnog trakta ili izlučivanje gasova ili stolice kroz urin. Obično je potrebna operacija za uklanjanje fistule i zahvaćenog dela debelog creva.
• Pileflebitis: U ovoj retkoj komplikaciji abdominalnih infekcija, inficirani krvni ugrušci se razvijaju u abdomenu.

Ponovo dobijanje divertikulitisa ne smatra se komplikacijom, ali do 35 procenata ljudi koji nisu imali operaciju prvi put moglo bi ponovo da ga dobiju. Stalni bol i nelagodnost, moguća potreba za ponovnim uzimanjem antibiotika i neprijatnosti koje to donosi opravdane su zabrinutosti. Na sreću, ponovno dobijanje divertikulitisa ne povećava rizik od komplikacija.

Tretmani i lečenje divertikulitisa

Nedavni dokazi ukazuju na konzervativniji pristup za akutne nekomplikovane slučajeve. Tretman može uključivati:

1. Antibiotike

Za akutne nekomplikovane slučajeve divertikulitisa, studije pokazuju da antibiotici ne ubrzavaju oporavak, ne smanjuju potrebu za operacijom niti sprečavaju komplikacije. Stoga, lekari opšte prakse mogu propisati antibiotike samo pacijentima sa oslabljenim imunološkim sistemom, onima sa sepsom ili iz drugih razloga na osnovu pojedinačnih situacija.

Većina ljudi sa nekomplikovanim divertikulitisom može da se oporavlja kod kuće. Međutim, ako je reč o teškom slučaju, možda će biti potrebno bolničko lečenje sa IV davanjem antibiotika i pažljivim praćenjem stanja.

2. Upravljanje bolom i simptomima

Dokazi nisu utvrdili efikasnost mesalamina za sprečavanje recidiva, ali se može propisati za smanjenje upale. Acetaminophen se često preporučuje zbog manje neželjenih efekata koji su posledica uzimanja NSAIL. Antiholinergički lekovi (diciklomin, hiosciamin ili oksibutinin) mogu pomoći u smanjenju grčeva.

3. Drenažu i hirurgiju

Za apscese ili peritonitis, da bi se odvodila inficirana tečnost, kroz kožu se ubacuje mala cevčica vođena CT skeniranjem, ultrazvukom ili fluoroskopijom.

Operacija divertikulitisa je individualizovana odluka na koju utiču faktori kao što su stalna upala, komplikacije ili značajno smanjen kvalitet života. Odluka o operaciji divertikulitisa donosi se od slučaja do slučaja, uzimajući u obzir faktore kao što su uporna upala, komplikacije ili smanjen kvalitet života. Postupak često uključuje uklanjanje dela creva i eventualno privremenu ili trajnu kolostomiju.

Važno je da se zna da iako operacija često može biti korisna, ona ne garantuje prevenciju budućih epizoda niti potpuno olakšanje simptoma. Stoga, pacijenti treba pažljivo da razmotre potencijalne rizike i koristi pre nego što odluče za operaciju.

4. Dijetu

Dijeta igra ključnu ulogu u lečenju i upravljanju divertikulitisom, ali pronalaženje savršene dijete može da predstavlja izazov zbog složenosti nauke o ishrani. Uprkos izazovima, i dalje možemo da se oslanjamo na to da je ishrana bogata vlaknima važna za opšte zdravlje creva, iako su dokazi o njenoj sposobnosti da spreči ili leči divertikulitis nedosledni.

Zapadna ishrana, bogata crvenim mesom (neobrađena govedina, jagnjetina i svinjetina), rafinisanim žitaricama i masnim mlečnim proizvodima, može povećati rizik od akutnog divertikulitisa.

Hidratacija je veoma važna, pa stoga treba održavati adekvatan unos tečnosti, posebno vode, kako bi se sprečio zatvor i olakšalo kretanje stolice kroz debelo crevo.

Prevencija divertikulitisa

Da bismo sprečili divertikulitis, možemo preduzeti korake za smanjenje upale, upravljanje faktorima rizika i vođenje zdravog načina života. Iako se faktori poput starosti i genetike ne mogu promeniti, postoje druge stvari koje možemo kontrolisati.

Istraživanja su pokazala da životne navike sa niskim rizikom mogu smanjiti šanse za razvoj divertikulitisa za najmanje 50 procenata. Ovaj stil života uključuje:

• konzumiranje manje crvenog mesa
• konzumiranje ishrane bogate vlaknima
• redovno vežbanje
• održavanje zdrave težine
• izbegavanje pušenja

Ograničavanje alkohola takođe je preporučljivo, ne samo za divertikulitis, već i za opšte zdravlje creva, jer alkohol može dovesti do dehidracije, usporene pokretljivosti creva i propuštanja creva.

Uvođenje ovih promena može da nam deluje izazovno, ali one nude izglede za zdraviju budućnost i smanjeni rizik od divertikulitisa. Čak i mali koraci ka zdravijim životnim navikama mogu mnogo da znače.