Hronična bolest bubrega definiše se kao jačina glomerulske filtracije (JGF), manja od 60 ml/min/1,73 m2, u odsustvu oštećenja bubrega u toku najmanje tri meseca, ili kao oštećenje bubrega (proteinurija, hematurija, patološki sediment) uz očuvanu jačinu glomerulske filtracije. U ovakvom stanju talože se minerali i toksini u telu, pa je moguće da pacijentu bude neophodna dijaliza, sa kojom se neminovno javljaju i pridružene bolesti.
Bolest bubrega – šta su vezivači fosfata?
Osobe koji imaju hroničnu bolest bubrega bez odgovarajuće terapije mogu da razviju opasne kalcifikate usled kojih može da dođe do začepljenja srčanih arterija, srčane slabosti i najtežim slučajevima smrtnog ishoda. Zbog komorbiditeta i sprečavanja opasnih kalcifikacija pacijentima su neophodni lekovi – vezivači fosfora. Pacijenti u Srbiji preko Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje dobijaju samo vezivače fosfata kao tablete kalcijum karbonata koji mogu da dovedu do povišenog nivoa kalcijuma i razvoja opasnih komplikacija bolesti. Ostale oblike vezivače fosfata, sa manje neželjenih dejstava, pacijenti moraju da kupe o svom trošku.
Vezivači fosfata su grupa lekova koji stvaraju nerastvorljiva jedinjenja fosfata u digestivnom traktu i tako putem stolice eliminišu fosfate, sprečavaju njihovu apsorpciju i štite od komplikacija kada je u pitanju bolest bubrega.
Hiperkalcemija se javlja kod 50 odsto pacijenata
U Srbiji je oko 5.500 pacijenata na dijalizi, a oko 500 njih na peritonealnoj dijalizi u kućnim uslovima. Svim ovim pacijentima pored svakodnevne borbe s bolešću neophodna je i odgovarajuća terapija. Dr Jelica Vučenović, nefrolog iz Opšte bolnice u Sremskoj Mitrovici i Violeta Srbljanin medicinska sestra hemodijalize u istoj bolnici i zamenica predsednika Udruženja bubrežnih invalida Sremske Mitrovice za portal eKlinika govore o teškoćama pacijenta koji se leče od hronične bolesti bubrega. Dr Vučenović potvrđuje da kod nas pacijenti koji imaju hroničnu bolest bubrega preko Fonda mogu da dobiju samo vezivače fosfata kao tablete kalcijum karbonata.
– Kalcijum-acetat i kalcijum-karbonat najčešće se koriste kao vezivači fosfata, a njihov glavni nedostatak je razvoj hiperkalcemije (povišenog nivoa kalcijuma). Ona se javlja kod 50 odsto bolesnika, posebno kod onih koji istovremeno primaju i aktivne metabolite vitamina D. Inicijalna doza kalcijumacetata iznosi 667-1.334 mg, tri puta dnevno, a kalcijumkarbonata tri puta dnevno po 500-1.000 mg. kalcijumacetat/magnezijum-karbonat primenjuje se u dozi 435/235 mg, tri puta dnevno, uz odgovarajući monitoring kalcijuma i fosfata u serumu i proizvoda solubiliteta – kaže dr Vučenović.
Povećana količina fosfora u krvi je tihi ubica
Violeta Srbljanin ističe za portal eKlinika da je u ovom momentu najveći problem činjenica da vezivača fosfata osim onih koji sadrže kalcijum karbonat nema na listi.
– Povećana količina fosfora u krvi je tihi ubica, a kontrola fosfata u krvi je presudna. Bolesnici sa prekomernim fosforom imaju veću smrtnost. Zabrinjava nas činjenica da je 39 odsto pacijenata u ovoj kategoriji, a do sada za ove pacijente nije dodatno uveden ni jedan vezivač fosfata – navodi Srbljanin.
Dobri vezivači fosfata koštaju i do 200 evra
Ukoliko ovi pacijenti nemaju dobru negu i lekove u najtežim slučajevima može da dođe do nekrotičnih promena, pojave dubokih rana, sepse, na kraju i do letalnog ishoda, objašnjava Violeta Srbljanin. Na nefrologu je da odredi za pacijenta najbolji vezivač fosfata, ali za to mora da ima mogućnost izbora.
– Vezivači koji su adekvatni za naše pacijente koštaju i do 200 evra, što je previsoka cena, pa se ako su u mogućnosti bolesnici odgovarajućim lekovima snabdevaju preko prijatelja iz inostranstva – navodi Violeta Srbljanin.
Kako dolazi do smanjenja kalcijuma i povećanja fosfata?
Dr Vučenović objašnjava da su poremećaji minerala kada je u pitanju hronična bolest bubrega uključuju promene u koncentraciji kalcijuma, fosfata, vitamina D i parathormona u serumu.
– Kod hronične bolesti bubrega (stadijum 2 i 3), u stadijumu „normalne koncentracije kalcijuma i fosfora u serumu“, uključuju se mehanizmi adaptacije: povećan je nivo fibroblasnog faktora 23 ( FGF-23) i parathormona u serumu. Ovi hormoni povećavaju frakcionu ekskreciju fosfata na nivou bubrega, a parathormon oslobađa kalcijum iz koštanog tkiva i na taj način održava koncentraciju kalcijuma i fosfora u serumu u normalnom rasponu – kaže za dr Jelica Vučenović.
Hronična bolest bubrega u stadijumu 3 (kada je JGF =59-30 ml/min/1,73 m2) postepeno iscrpljuje mehanizme adaptacije organizma. Koncentracija kalcijuma se smanjuje i približava donjoj normalnoj granici.
– Kada JGF dostigne vrednost manju od 30 ml/min/ 1,73 m2, iscrpljuju se mehanizmi adaptacije, zbog čega dolazi do smanjenja koncentracije kalcijuma i povećanja koncentracije fosfata u serumu. Kod odmakle hronične bubrežne insuficijencije smanjeno je dejstvo FGF 23 na ekskreciju fosfata, a zbog smanjene aktivnosti 1 alfa hidroksilaze smanjeno je stvaranje kalcitriola, usled čega se produbljuju hipokalcemija i hiperfosfatemija, povećava sekrecija parathormona i razvija sekundarni hiperparatireoidizam – navodi dr Vučenović.
Kako dolazi do hipertrofije leve komore srca kod bubrežnih bolesnika?
Usled nedostatka vitamina D i gubitka sposobnosti bubrega da stvaraju aktivni oblik vitamina D, povećava se oslobađanje renina (proteolitički enzim koji se sintetiše i skladišti u bubrezima), dolazi do aktivacije renin-angiotenzin- aldosteron sistema, povećava se arterijski pritisak, pod pojačanim pritiskom opterećuje se leva komora i razvija njena hipertrofija, kaže dr Jelica Vučenović.
– Poremećaj metabolizma kalcijuma i fosfora ima značajnu ulogu u nastanku vaskularnih kalcifikacija, što za posledicu ima povećanu krutost arterija. Kalcifikacije malih i srednjih arterija i arteriola u koži nazivaju se kalcifilakse. Javlja se kod 1 odsto bolesnika koji se leče hemodijalizom i ima visoku stopu smrtnosti. Još jedna komplikacija poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora je kalcifikacija srčanih zalistaka što za posledicu ima aortnu/mitralnu stenozu, povećan rizik od razvoja srčane slabosti i poremećaja srčanog ritma – navodi dr Vučenović.
Kako sprečiti teške komplikacije?
Kako ne bi došlo do ovih teških komplikacija kod bolesnika koji boluju od hronične bolesti bubrega (stadijum 3) treba odrediti nivoe kalcijuma, fosfata, alkalne fosfataze i parathormona, a monitoring ponoviti za 6-12 meseci, objašnjava doktorka.
– Kod hronične bolesti bubrega stadijuma 4, kalcijum i fosfat treba određivati na svakih 3-6 meseci, a alkalnu fosfatazu i parathormon na 6-12 meseci. Kod bolesnika sa petim stadijumom hronične bolesti bubrega, kalcijum i fosfat treba određivati na svakih mesec dana, parathormon i alkalnu fosfatazu na 6 meseci. U lečenju hiperfosfatemije prvi korak je restrikcija unosa fosfata – ističe dr Vučenović.
Minimalni unos proteina za pacijente na hemodijalizi
Prema preporukama The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) da bi se sprečila malnutricija (manjak esencijalnih hranjivih materija) kod bolesnika koji boluju od petog stadijuma hronične bolesti bubrega i leče se hemodijalizom, minimalni unos proteina treba da bude 1,2 gram, po kilogramu telesne težine dnevno, što odgovara unosu fosfata 800- 1.000 mg na dan.
– U namirnice koje sadrže velike količine fosfora spadaju: sardine, riba, kocka za supu, džigerica, beli hleb, badem, kikiriki, senf, masni sirevi, topljeni sirevi, majonez, pasulj, sočiva, tako da treba ograničiti njihov unos. Primenjuju se i vezivači fosfata, a osnovni mehanizam njihovog dejstva jeste stvaranje nerastvorljivih jedinjenja fosfata u digestivnom traktu, što obezbeđuje eliminaciju fosfata stolicom i onemogućava njihovu apsorpciju – precizira dr Vučenović.
Kada ne treba primenjivati vezivače fosfata koji sadrže kalcijum?
Dr Jelica Vučenović objašnjava i da je ranije korišćen, a sada napušten Aluminijum-hidroksid (Aluminium hydroxide) lek koji je veoma dobro vezivo fosfat i sprečavao njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta. Doktorka Vučenović, ipak podvlači da se upotreba aluminijum-hidroksida preporučuje samo u periodu do 30 dana, jer je njegovo dugotrajno korišćenje povezano sa nakupljanjem aluminijuma i razvojem toksičnosti zbog čega može da dođe do encefalopatije (bolesti mozga), osteomalacija (omekšavanja kostiju), mikrocitne anemije, miopatije (bolesti mišićnog tkiva).
Dr Vučenović napominje da vezivače fosfata koji sadrže kalcijum ne treba primenjivati kod bolesnika kod kojih je dijagnostikovana vaskularna kalcifikacija i/ili adinamična bolest kostiju i/ili smanjena koncentracija parathormona u serumu.
– Ne koriste se ni kod bolesnika koji imaju perzistentnu ili rekurentnu hiperkalcemiju, a leče se hemodijalizom. Kod bolesnika kod kojih je istovremeno prisutna hiperkalcemija i hiperfosfatemija koriste se vezivači fosfata koji ne sadrže kalcijum (sevelamer-hidrohlorid, sevelamer-karbonat i lantanum-karbonat). Inicijalna doza sevelamer-hidrohlorida iznosi 800-1.600 mg tri puta dnevno, sevelamer-karbonata 800 mg tri puta dnevno, a lantanum-karbonata tri puta dnevno po 500-1.000 mg, uz odgovarajući monitoring kalcijuma i fosfata u serumu i proizvoda solubiliteta – precizira dr Vučenović.
Kada se još ne koriste vezivači fosfata koji sadrže kalcijum?
Kod bolesnika sa povećanim rizikom za progresiju vaskularnih kalcifikacija (bolesnici sa dokazanim vaskularnim i valvularnim kalcifikacijama) treba biti oprezan sa vezivačima fosfata koji sadrže kalcijum, zbog povećanog rizika od progresije kalcifikacija, napominje dr Vučenović.
– Kod ovih bolesnika primenjuju se vezivači fosfata koji ne sadrže kalcijum. Natrijum-tiosulfat se koristi za lečenje kalciflikase (kalcifikujuće uremijske arteriolopatije). Optimalna doza natrijum tiosulfata, kod bolesnika koji se leče hemodijalizom i imaju kalcifilaksu, iznosi 12,5-25 mg/m2. Primenjuje se u vidu intravenske infuzije (15-30 minuta) na kraju hemodijalize, tri puta nedeljno tokom pet meseci (ukupno 60 tretmana). Kod nas, pacijenti preko Fonda mogu da dobiju samo tablete kalcijum karbonata. Pakovanje sadrži 50 tableta po 1 gram. Dozirane je individualno, zavisi od nivoa fosfora u krvi koji se kod pacijenata na hemodijalizi određuje jednom mesečno – navodi dr Vučenović.
Kalcimimetici novi agensi u lečenju sekundarnog hiperparatireoidizma
Dr Vučenović objašnjava da sevelamer-hidrohlorid popravlja kontrolu parathormona, smanjuje koncentraciju LDL holesterola („lošeg holesterola“) u serumu, smanjuje epizode hiperkalcemije i umanjuje kalcifikaciju koronarnih arterija i aorte.
– Kalcimimetici su novi agensi koji se koriste u lečenju sekundarnog hiperparatireoidizma. Cinakalcet je prvi agens iz ove grupe, vezuje se za receptore osetljive za kalcijum na površini ćelija paratireoidea i smanjuje sekreciju parathormona. Inicijalna doza cinakalceta iznosi 30 mg dnevno, a maksimalna 180 mg na dan, doza se titrira, do smanjenja koncentracije parathormona u serumu i dostizanja njegove ciljne vrednost. Najznačajnije neželjeno dejstvo lečenja cinakalcetom jeste hipokalcemija – kaže dr Vučenović.
Cinakalcet se može primenjivati sam, u kombinaciji sa vezivačima fosfata ili u kombinaciji sa vezivačima fosfata i preparatima aktivnog metabolita vitamina D3, objašnjava dr Vučenović i dodaje da koncentraciju kalcijuma i fosfata u serumu treba određivati jednom nedeljno kada se započinje sa lečenjem i kada se povećava doza cinakalceta.
Lekovi koji mogu bolje da kontrolišu bolest
– Klinička ispitivanja pokazuju da kod bolesnika koji boluju od hronične bolesti bubrega, kalcimimetici sprečavaju razvoj i i dovode do regresije postojećih vaskularnih i valvularnih kalcifikacija. Otkrivanje bolesnika sa vaskularnim kalcifikacijama, uključujući i kalcifikaciju koronarnih arterija omogućava pravovremenu primenu odgovarajućeg lečenja radi smanjenja rizika od kardiovaskularnog događaja. Povećana učestalost hemodijaliza, upotreba dijalizatora velike površine, hemodijafiltracija i upotreba kalcimimetika treba da obezbede bolju kontrolu sekundarnog hiperparatireoidizma – naglašava dr Jelica Vučenović.
Članak mi je jako zanimljiv i pokušavam ga shvatiti te kako da sebi pomognem pošto su mi oštećeni bubrezi i imam wegenerovu bolest