Dr Zoran Milenković: Prema nekim podacima, skoro trećina analnih karcinoma se inicijalno dijagnostikuje kao hemoroidalna bolest Foto: Stefan Đaković / Shutterstock
Rak anusa spada u retke tumore. Ovi maligni tumori čine samo do 3 odsto od ukupnog broja karcinoma digestivnog trakta i oko 1 odsto od broja svih karcinoma u populaciji. Mogućnosti lečenja karcinoma anusa su dobre, a ukupno petogodišnje preživljavanje je oko 70 odsto.
– Rak anusa, odnosno analni karcinom bi, u užem smislu, bio maligni tumor analnog kanala. Analni kanal je terminalni deo debelog creva, odnosno digestivnog trakta i definisan je postojanjem mišićnog prstena koji čini spoj puborektalnih mišića i unutrašnjeg i spoljašnjeg analnog sfinktera. Pruža se od analnog otvora (anusa) do završnog dela rektuma (ampule) – objašnjava u razgovoru za eKlinika portal dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.
Naš sagovonik navodi da specifičnost anatomije analne regije kao završnog dela gastrointestinalnog trakta i specifičnih anatomskih i histoloških struktura, često uslovljavaju greške prilikom interpretacije lokalizacije tumora. Tako se, prema njegovim rečima, karcinomi završnog dela rektuma ili planocelularni karcinomi kože analne regije često označavaju kao analni karcinomi i obrnuto. To za posledicu ima nepotpune i neadekvatne podatke o incidenci i prevalenci.
Tumori analnog kanala se prema histološkim karakteristikama dele u tri grupe : epitelijalni tumori (tzv.intraepitelne neoplazije i karcinomi ), maligni melanom i neepitelijalni tumori (sarkomi, limfomi i sl.)
– Najčešće su zastupljeni karcinomi skvamoznih ćelija (SCC ili planocelularni karcinomi), koji čine 80 odsto slučajeva analnih karcinoma. Adenokarcinomi čine od 5-10 odsto slučajeva. Adenokarcinomi mogu biti porekla analnih žlezda, nastati u analnim fistulama, ili rektalnog tipa. Histološke karakteristike sluznice analnog kanala (tzv. pločasto – slojeviti epitel), kao i mogući faktori nastanka, doprinose češćoj pojavi karcinoma skvamoznih ćelija u odnosu na adenokarcinome. Karcinomi takozvane analne margine (granice ispod ivice anusa ), prema klasifikaciji, spadaju u karcinome kože – navodi specijalista gastroenterologije.
Dr Zoran Milenković priča nam da incidenca karcinoma anusa pokazuje geografske varijacije. Takođe navodi da postoje dokazi da je veća u onim zemljama u kojima je viša incidenca i karcinoma grlića materice, vulve ili penisa.
– Navedeno može ukazivati na zajednički etiološki faktor u nastanku ovih karcinoma, a to je infekcija sa humanim papiloma virusima. Potvrđeno je postojanje HPV infekcije u više od 80 odsto slučajeva analnog karcinoma i to tipovima HPV 16 i 18 , koji uslovljavaju složen inflamatorni proces i karcinogenezu, koja sledi inicijalnu infekciju. U faktore rizika za nastanak karcinoma anusa spadaju i stanja imunodeficijencije, na prvom mestu HIV infekcija. Kod osoba sa HIV infekcijom rizik za pojavu analnog karcinoma je oko 40 puta veći u odnosu na opštu populaciju – kaže dr Milenković i dodaje:
– Pod najvećim rizikom od obolevanja su homoseksualne osobe muškog pola. U ovoj populaciji, uz pridruženu HPV infekciju, utvrđena je najveća incidenca analnog karcinoma ili osobe koje upražnjavaju analni seks. Od drugih faktora rizika treba navesti istoriju lečenja analnih kondiloma (bradavica , stanja imunosupresije (osobe sa transplantiranim organima ili bolesnici na imunosupresivnoj terapiji ), pušenje, životnu dob. Karcinomi anusa se dijagnostikuju uglavnom u starijem životnom dobu (najveća incidenca je kod osoba starijih od 70 godina), češće kod osoba ženskog pola (preko 60 odsto slučajeva ) .
Statistika kaže da je incidenca analnog karcinoma u većini zemalja oko 2 na 100000 stanovnika. Tako je 2020. godine u svetu registrovano oko 51000 slučajeva analnog karcinoma, a slični podaci se odnose i na našu zemlju.
Dr Zoran Milenković objašnjava da su simptomi analnog karcinoma u početku obično diskretni, nekarakteristični i nespecifični. Prema njegovim rečima, obično su prvi simptomi osećaj pritiska, iritacije i nelagodnosti u analnom predelu. Oboleli uglavnom ove simptome zanemare, pogotovo ako su diskretni i ne pogoršavaju se.
– Često ih pripisuju postojanju hemoroidalne bolesti, drugom nespecifičnom nalazu ili izbegavaju javljanje lekaru zbog neprijatnog aspekta tegoba i dela tela u kojoj su prisutne. Podaci kažu da se čak do 20 odsto obolelih se javlja na pregled nakon 6 ili više meseci od inicijalne pojave tegoba. U toku bolesti razvijaju se simptomi poput bola u anusu, svraba, pojave gnojnog ili krvavog iscedka iz anusa, prolapsa tkiva tumora ili ulceracije, rane na anusu. Ukoliko dođe do zahvata analnih sfinktera, kod obolelih može nastupiti inkontinencija ili opstipacija. Kod lokalno uznapredovalog tumora može doći do pojave perianalne infekcije, apscesa ili fistula – nabraja doktor.
U postavljanju dijagnoze karcinoma anusa otkriva se lokalna bolest i utvrđuje stadijum razvoja bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Dijagnostika karcinoma anusa počinje anamnestičkim podacima o pojavi, specifičnostima i trajanju tegoba, a nastavlja se osnovnim fizikalnim pregledom.
– On podrazumeva inspekciju analnog predela, digitorektalni pregled, anoskopiju (pregled analnog kanala instrumentom) i pregled ingvinalnih, odnosno preponskih predela. Pri prvom pregledu uvećani limfni čvorovi u ingvinumu se otkrivaju kod oko četvrtine obolelih. Ako se posumnja na postojanje tumora, sledeći korak je biopsija i patohistološka verifikacija. Manji tumori se u ovom aktu mogu u potpunosti i odstraniti – objašnjava specijalista gastroenterologije.
Nakon patohistološke potvrde, utvrđuje se stadijum razvoja bolesti dodatnim pregledima, koji podrazumevaju CT pregled grudnog koša i abdomena. Cilj je potvrda prisustva ili odsustva udaljenog širenja, metastaza. MR male karlice, kaže dr Milenković, pokazaće stepen lokalne proširenosti. Radi se i endoskopski ultrazvuk analnog kanala, te eventualna punkcija uvećanih lokalnih limfnih žlezda.
– Kod žena je potrebno uraditi ginekološki pregled da bi se isključio zahvat vagine kod eventualno lokalno uznapredovalog tumora. Određivanje stadijuma bolesti direktno određuje i način lečenja i redosled terapijskih postupaka. Prisustvo metastaza se nalazi u samo oko 5 odsto slučajeva prilikom prvog pregleda u sklopu karcinoma anusa – iznosi dr Zoran Milenković ohrabrujući podatak.
Prema rečima sagovornika eKlinika portala, lečenje karcinoma anusa je bazirano na primeni zračne, radioterapije, koja je primarni vid lečenja, ili kombinovane hemioradioterapije. Ona je efikasnija čak i kod malih tumora i tumora bez znakova lokalnog ili udaljenog širenja.
– Hirurško lečenje se sprovodi u slučajevima lokalnih recidiva. Udaljeno širenje bolesti, metastaze, ima progresiju samo u situacijama lokalne progresije, odnosno recidiva. To definiše lokalnu kontrolu bolesti terapijom kao presudnu u lečenju i prognozi analnog karcinoma – naglašava dr Zoran Milenković.
Ukoliko se bolest dijagnostikuje sa znacima lokalnog širenja, zahvatom vagine ili stenozom, suženjem analnog kanala većeg stepena, pre započinjanja hemioradioterapije se kreira protektivna kolostoma.
– Kako smo već naveli, hirurško lečenje se sprovodi u slučajevima lokalnih recidiva. Za pravovremeno utvrđivanje recidiva i procene uspeha hemioradioterapije potrebno je definisati i sprovoditi protokol praćenja i kontrola. Uspešno hirurško lečenje recidiva pruža preživljavanje obolelih u procentu do oko 60 odsto u trajanju od 5 godina. Vrši se sprovođenjem takozvane amputacije rektuma (često uz opsežniju resekciju tkiva male karlice i resekciju susednih organa, na primer vagine). Kod manjih tumora se može sprovesti lokalna ekscizija, odstranjivanje tumora – opisuje specijalista gastroenterologije.
Dr Milenković napominje da se vreme reakcije na zračnu terapiju (regresija tj.nestanak tumora) prati od 8 nedelja do 6 meseci od završetka terapije. Lokalni recidivi se, prema njegovim rečima, uglavnom javljaju unutar prve tri godine nakon inicijalne terapije. Stoga se preporučuje da se bolesnici kontrolišu u prvoj godini na dva, u drugoj godini na tri meseca, a zatim dva puta godišnje, do pete godine od završenog lečenja.
Prema rečima gastroenterologa, u praćenju se po potrebi koriste morfološke metode (CT, MR, ponekad i PET CT), a treba obratiti pažnju na diferencijalnu dijagnozu mogućeg recidiva (fibroza, ožiljavanje nakon zračenja…), kada je neophodna i patohistološka verifikacija promene. Doktor navodi da se udaljene metastaze (najčešće u jetru i pluća) javljaju kod oko 40 odsto obolelih od karcinoma anusa, i da takvi bolesnici imaju lošiju prognozu (petogodišnje preživljavanje je oko 30 odsto).
Mogućnosti lečenja karcinoma anusa su dobre a ukupno petogodišnje preživljavanje je oko 70 odsto, kaže dr Zoran Milenković.
– Iako se retko javljaju, smrtnost im je podjednako visoka kao kod drugih malignih bolesti i tu činjenicu ne treba zaboraviti. Postoji mogućnost da se lako previdi i zanemari činjenica da i blagi simptomi i nelagodnost u analnom predelu mogu biti deo postojanja tumora, a ne, na primer hemoroida. Prema nekim podacima, skoro trećina karcinoma se inicijalno dijagnostikuje kao hemoroidalna bolest. Kod svakog bolesnika sa sličnim tegobama se dijagnoza može postaviti u trenutku, jednostavnim pregledom analne regije i digitorektalnim pregledom. To može učiniti i lekar opšte prakse – skreće pažnju sagovornik našeg portala.
– Mere prevencije pojave karcinoma anusa su prestanak pušenja, vakcinacija protiv HPV infekcije, korišćenje zaštite u toku seksualnih kontakata. Takođe, i češće kontrole osoba na imunosupresivnoj terapiji, sa istorijom HPV infekcije ili analnih kondiloma, i kod osoba sa HIV infekcijom – ispričao je u razgovoru za naš portal dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.