Rezistentna hipertenzija, pseudo-rezistentna hipertenzija, hipertenzija kao takva… Definisana, izmenjena ili sama za sebe, puni bolničke hodnike, izaziva strah i neodumice. Rezultira kardiovaskularnim incidentima i kod sve mlađih ljudi. Mnogo toga o njoj znamo, ali za mnogo čim što bi bilo efikasnije za pacijente medicina i dalje traga.
Za početak nesporazum: koji pritisak je normalan i ko nam to određuje
Dr Dejan Hristov, internista, jedan je od sagovornika našeg portala sa kojim razgovori a zatim i tekstovi koje objavimo nikada nemaju standardan tok. Prosto, način na koji sagledava svakodnevnu stvarnost i kako u odnosu na nju kucaju srca njegovih pacijenata, njegov pristup… jednostavno su drugačiji. I temu o rezistentnoj hipertenziji počinjemo netipično – razjašnjavanjem nesporazuma, odnosno nedoumica u vezi sa vrednostima krvnog pritiska koje znače hipertenziju.
Prema smernicama američkih udruženja kardiologa, pravom hipertenzijom se smatraju vrednosti sistolnog (gornjeg) krvnog pritiska iznad 130mmHg i/ili dijastolnog (donjeg) iznad 80mmHg. Za Evropsko udruženje kardiologa to vrednosti su iznad 140mmHg i/ili 90mmHg. Pa, za početak pitamo dr Hristova zašto je to tako?
– Jednostavno, radi se o načinu na koji se tumače studije i kakav je strateški plan da se borimo sa hipertenzijom. Evropljani i Amerikanci su odabrali malo drugačiji put jer nije postignut konsenzus. Ko je u pravu, vreme će pokazati. Mi naravno lečimo i radimo po preporukama Evropskog udruženja kardiologa. Inače, teoretičari zavere bi rekli da farmaceutski lobi u Americi želi da veštački poveća broj obolelih kako bi prodali više lekova. To, naravno, nije tačno, već su rezultati sa terena poražavajući, pa kolege preko Atlantika samo zauzimaju čvršći stav u borbi.
Šta je rezistentna hipertenzija
Statistike kažu da je hipertenzija, odnosno visok krvni pritisak najčešća hronična bolest današnjice i glavni uzrok prerane smrti u svetu. Širokom čitalačkom telu je sigurno poznato sve o načinima da se hipertenzija drži pod kontrolom, jer teško da u okruženju nemamo nekoga ko nije u ovom režimu. Redovna terapija, pridržavanje zdravijih životnih navika, uključujući obaveznu fizičku aktivnost… Međutim, šta kada ni adekvatno propisana terapija uz sve navedeno „ne radi“?
– Prvo, želim da naglasim da baš tu leži ključ problema, to što je hipertenzija previše „banalizovana“, da se tako izrazim. Baš zato što mislimo da puno znamo o neprijatelju, on nas i dalje pobeđuje na svim poljima. Na primer, podaci kažu da je i u 21. veku tek kod manje od polovine odraslih (42 odsto) sa hipertenzijom postavljena dijagnoza i započeto lečenje, a da tek svaki peti pacijent dobro kontroliše krvni pritisak. Razlozi za ovakve poražavajuće podatke su mnogobrojni. Jedan od njih je svakako tzv. rezistentna hipertenzija. Naime, ukoliko pacijent ni uz poštovanje terapije koju čine odgovarajuće doze tri antihipertenzivna leka (od kojih je jedan diuretik) ne uspeva da reguliše vrednosti krvnog pritiska, reč je o rezistentnoj hipertenziji. U postavljanju dijagnoze rezistentne hipertenziije važno je isključiti njene sekundarne uzroke, a kako bi isključili i pseudo-rezistentnu hipertenziju, obavezno je uraditi 24-časovno ambulatorno praćenje krvnog pritiska ili kućni monitoring, korišćenjem najčešće digitalnih aparata.
A šta je pseudo-rezistentna hipertenzija?
– To su svi oni slučajevi u kojima postoji jasan supstrat zbog kojeg merimo povišeni krvni pritisak kod pacijenta, a koji je najčešće reverzibilan i koji možemo da ispravimo. Ubedljivo najčešći razlog je loše pridržavanje propisanog režima terapije od strane pacijenta. Dalje, ona može biti i posledica pogrešnog načina i neadekvatne tehnike merenja KP. Imamo i fenomen „belog mantila“, zbog koga je pritisak nekim pacijentima povišen isključivo u ambulantnim uslovima kada dođu kod lekara. Zato je važno proveriti kućna merenja. Kao uzroci su još mogući i upotreba presorskih supstanci. Tu se misli na neke antidepresive, određene lekove protiv bolova. Na simpatikomimetike, kortikosteroide i anaboličke steroide, ciklosporin, pa i na upotrebu raznih droga (kokain, amfetamini). Takođe i na neke biljne lekove (efedra, mahuang) – detaljno navodi sagovornik našeg portala.
Problem, prema njegovim rečima, može da bude i izražena kalcifikacija brahijalne arterije. Obično se javlja kod starijih pacijenata. Na kraju, ali ne i najmanje važno, pod ovim pojmom se misli i na lekarsku inertnost koja se najčešće ogleda u korišćenju neadekvatnih doza ili iracionalnih kombinacija lekova za snižavanje krvnog pritiska, kao i uvek direktan je dr Hristov.
Šta kardiolozi viđaju na izveštajima kolega, a doprinosi neadekvatnom lečenju ove vrste hipertenzije
– Terapija koju odredimo mora da bude adekvatna, što se doze i vrste leka tiče. Neretko viđam da kolege pišu, recimo, lekove u prekomernoj dozi, misleći da su našli genijalan način da efikasno leče ovu bolest. Ono što je interesantno, kada ih konfrontiraš sa činjenicama i literaturom, najčešće dobiješ odgovor: „Ja ga tako dajem.“ Ja na to volim da odgovorim sledeće: „Jedini razlog zbog kojeg bi antihipertenziv jače delovao u dozi preko maksimalno dozvoljene, jeste da u tableti nema dovoljno aktivne supstance.“
Takođe, često viđam kombinacije lekova iz iste grupe, koji deluju istim mehanizmom. Samim tim je greška kombinovati ih. Ponavljam, terapija mora biti bazirana na najnovijim medicinskim saznanjima i optimalnim dozama medikamenata. Imamo, recimo, taj čuveni kaptopril… Ako pacijent danas koristi kaptopril u hroničnoj terapiji hipertenzije, pored toliko novijih lekova sa boljim profilom, to samo znači da mu još uvek nije optimizovana terapija.
Pitamo doktora, pa zašto ga onda toliko često daju lekari iz Hitne, ako ima boljih lekova?
– Da se razumemo, kaptopril je odličan lek za trenutno obaranje KP. Ali, dejstvo mu je kratko pa ga je potrebno uzimati tri puta dnevno… U praksi to znači da će većina pacijenata koja dobije čuveni koktel lasix i kaptopril samo malo više da mokri i da će im nakon par sati pritisak ponovo skočiti. A razlog zašto lekari iz Hitne daju ta dva leka je jednostavan: jedino to imaju na raspolaganju. Zašto, pitate me? Na to ja već nemam odgovor – jasan je naš sagovornik.
Novi lekovi za lečenje rezistentne hipertenzije – ima li nade?
Dr Dejan Hristov konstatuje da je prošlo više od 30 godina otkad je antihipertenzivni lek koji deluje preko novog farmakološkog mehanizma poslednji put odobren. Trenutno su mu poznate dve studije koje su pokazale obećavajuće rezultate. To praktično znači sledeće: kada sve analize i faze budu završene i bezbednost tih lekova bude procenjena, možda ćemo već za par godina konačno dobiti potentnije i bolje lekove za rezistentnu hipertenziju.
Rezistentna hipertenzija kroz zanimljiv primer iz prakse i problemi „na terenu“
Na nedavno održanom kongresu „Aktuelnosti u kardiologiji 2023.“ u Institutu „Niška Banja“, sagovornik eKlinika portala je u okviru svog predavanja prikazao zanimljiv slučaj iz prakse. Pacijent (1957) je primljen kod kardiologa zbog neregulisanih vrednosti krvnog pritiska, uz redovnu terapiju.
– Simptomatologija je bila manje-više uobičajena za nekoga ko je već dvadeset godina unazad upoznat sa tim da ima hipertenziju. Zamaranje, glavobolja, osećaj gušenja, sa skokovima KP do 180/110mmHg. Koristi terapiju neuropsihijatra zbog depresije (bivši učesnik ratnih dejstava u Bosni devedesetih godina prošlog veka). Višegodišnji je pušač. Takođe, navodi podatak da je imao „promene na nadbubrežnim žlezdama“, ali ne poseduje medicinsku dokumantaciju – opisuje nam dr Hristov ovaj zanimljiv slučaj iz prakse.
Pacijentu su urađene standardne laboratorijske analize. Zatim, test fizičkim opterećenjem, ultrazvuk srca, 24h Holter EKG-a i ambulatorni monitoring krvnog pritiska. Nizak nivo kalijuma u krvi i prisutna mišićna slabost je pobudila sumnju da se radi o adenomu nadbubrega, kao mogućeg uzroka sekundarne hipertenzije. Tako je pacijent uz korigovanu kardiološku terapiju otpušten na dalje ispitivanje od strane endokrinologa u pravcu primarnog hiperaldosteronizma. Takođe, predloženo je da se konsultuje sa neuropsihijatrom oko terapije.
Zašto je važan multidisciplinarni pristup i saradnja lekara drugih specijalnosti u pronalaženju najefikasnije terapije
– Smatra se da kada primenimo strogu definiciju rezistentne hipertenzije, nju nalazimo u 10 odsto od svih slučajeva povišenog KP. To je ogroman broj pacijenata, težak izazov za lekara i za zdravstveni sistem uopšte. Recimo, kod ovog pacijenta bilo je neophodno prvo isključiti lekove koji mogu da dovedu do porasta KP (u ovom slučaju lekovi za depresiju). Zapravo, uputiti ga neuropsihijatru. Dalje, iako sumnjamo na verovatan uzrok, potrebno je sagledavanje od strane nefrologa, jer bubrežne bolesti čine veliki procent sekundarnih uzroka hipertenzije. Ovde je pregled nefrologa uključio ultrazvuk bubrega, ali ne i dopler renalnih arterija (što se često dešava da u praksi izostane). Samim tim nismo potpuno isključili nefrološke uzroke – priča dr Hristov i dodaje:
Povratak kardiologu bez rešenja
– Nakon toga je urađen skener abdomena i obostrano u nadbubrežnim žlezdama su pronađene promene po tipu adenoma. Kada su stigle hormonske analize i tumorski markeri, zaključak endokrinologa bio je da je hormonski status uredan, tumor markeri negativni, i zakazao je kontrolu statusa nadbubrežne žlezde za godinu dana. Inače, moram da napomenem da je pacijentu trebalo skoro 5-6 meseci da obavi sve ove preglede. I na kraju se vratio kod mene, bez rešenja na vidiku.
I šta onda lekar uopšte može da kaže takvom pacijentu?
– Sednemo i pravimo strategiju što se tiče dodatka novih lekova (mada trenutno pije 5 antihipertenziva), ili gledamo kako da ponovo pokrenemo postupak dokazivanja uzroka njegove bolesti. To je verovatno neki skriveni uzrok hipertenzije. Ustvari, nije on toliko skriven, koliko naš zdravstveni sistem ne može da ga detektuje. A razloga je mnogo – nepodeljenog mišljenja je naš sagovornik.
Novog leka za rezistentnu hipertenziju još nema, a ima li ga za sistem i šta je moguće učiniti za pacijente
– Za početak, mislim da je potrebno dati veća ovlašćenja lekarima opšte prakse. Oni nisu skretničari, već kolege sa velikim znanjem i iskustvom. Oni bi trebalo da leče osnovne oblike, a nama samo da šalju teže, kao što je ovaj slučaj rezistentne hipertenzije. Tako bismo imali više vremena da se posvetimo pacijentu. U trenutnom sistemu gde specijalisti u ambulantama neretko pregledaju po 30 i više pacijenata dnevno, svaka priča o kvalitetu tog pregleda je uzaludna. Dalje, obezbediti širi spektar lekova za Hitne službe da ne dupliramo posao i lečimo ono što su oni već sagledali. Takođe, osnažiti njihove kadrove, da mogu da rade kvalitetno.
Kako smanjiti „šetnju“ pacijenata kada se luta u dijagnozama
Prema mišljenju dr Dejana Hristova, veoma je važno smanjiti „šetanje“ ovih pacijenata od klinike do klinike, samo da bi čuli „nije ti od ovog, šaljem te dalje“. To je, kako kaže, ljudski i civilizacijski imperativ.
– Niko od njih ne traži da čuje šta mu nije, nego šta mu jeste. Nepostojanje tzv. centra sekundarnog nivoa u Nišu je ogroman problem, bolnica gde bi ovaj moj pacijent mogao da bude primljen, i odakle ne bi izašao bez prave dijagnoze – objasnio je dr Dejan Hristov genezu problema u lečenju rezistentne hipertenzije, ali i ponudio neka rešenja.
