Dr Sanja Leštarević i dr Marija Lero: Nesuicidalno samopovređivanje najčešće predstavlja način regulacije negativnih emocija, a motivacija za lečenje i podržavajući terapijski odnos su ključni za uspešan tretman Foto: Sanja Leštarević/Marija Lero/privatna arhiva
Nesuicidalno samopovređivanje, česta pojava prisutna u adolescentnoj ili još mlađoj životnoj dobi, ne sagledava se kao dijagnoza koja bi imala određene kriterijume. Stručnjaci ga posmatraju kao simptom koji sam pacijent ili njegova bliska osoba saopštava, ili na njega lekari posumnjaju na osnovu povreda koje vide. Ukoliko primetite tragove samopovređivanja na telu osobe u porodici, bližem ili daljem okruženju, obavezno se obratite stručnjaku za mentalno zdravlje.
– U današnje vreme često čujemo da mladi zasecaju sopstvenu kožu, grebu se, urezuju nešto u kožu ili je kidaju i to najčešće u predelu podlaktica, ramena, i butina, kao i da prave namerne opekotine, lupaju glavom o predmete ili čak udaraju sebe. Sve ove aktivnosti predstavljaju vid samopovređivanja, čiji tačan naziv je nesuicidalno samopovređivanje (non-suicidal self-injury – NSSI) – navodi dr Marija Lero, lekar na specijalizaciji iz dečje i adolescentne psihijatrije, zaposlena u Institutu za mentalno zdravlje, aktuelno na doktorskim studijama na Medicinskom fakultetu u Beogradu (smer epidemiologija) i kogitivno-bihevioralni psihoterapeut pod supervizijom.
Njena koleginica, takođe zaposlena u Institutu za mentalno zdravlje i druga sagovornica eKlinika portala na ovu važnu temu, dr Sanja Leštarević, lekar na specijalizaciji iz dečje i adolescentne psihijatrije, trenutno na doktorskim studijama na Medicinskom fakultetu u Beogradu (smer neuronauke) i na edukaciji iz oblasti kognitivno-bihejvioralne terapije o definiciji kaže:
– Nesuicidalno samopovređivanje se definiše kao namerno, ponavljano i direktno nanošenje lakših fizičkih povreda sopstvenom telu bez svesne suicidalne namere (želje da se ubije) i u svrhe koje nisu društveno i kulturno prihvatljive. Kada kažemo da svrha nije društveno prihvatljiva mislimo da to nisu ponašanja kao što su tetoviranje ili pirsing, niti ta ponašanja predstavljaju deo nekih kulturalnih i religioznih rituala.
Prema rečima dr Leštarević, u kliničkom radu se nesuicidalno samopovređivanje ne sagledava kao dijagnoza koja bi imala određene kriterijume, već ga stručnjaci posmatraju kao simptom koji sam pacijent ili njegova bliska osoba saopštava (ili na njega lekari posumnjaju na osnovu povreda koje vide).
– Međutim, upravo to pitanje – da li je NSSI zasebna dijagnoza i jeste veoma aktuelno. Od tri klasifikaciona sistema koji su u ovom momentu od najvećeg značaja za psihijatrijsku dijagnostiku (Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. i 11. izdanje i Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, 5. izdanje), jedino Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje definiše poremećaj nesuicidalnog samopovređivanja kao zaseban entitet, i to u okviru kategorije stanja koja zahtevaju dodatno istraživanje. Opet, ovo nisu kriterijumi kojima se samopovređivanje dijagnostikuje u kliničkoj praksi, već praktično predlog kako da se sagledavanja pojave u ovoj oblasti ujednače – navodi doktorka, koja u nastavku nabraja predložene kriterijume ovog entiteta.
Dr Sanja Leštarević konstatuje da iako drugi klasifikacioni sistemi ne definišu nesuicidalno samopovređivanje kao zaseban entitet, ono se prepoznaje i opisuje u okviru drugih psihijatrijskih poremećaja – između ostalog graničnog poremećaja ličnosti, afektivnih i anksioznih poremećaja, a dr Lero dodaje:
– NSSI zapravo i predstavlja entitet koji treba dodatno da se istražuje, jer se ranije smatralo da se javlja samo u okviru graničnog poremećaja ličnosti. Međutim, aktuelna istraživanja su pokazala da se može sresti i u okviru drugih psihijatrijskih poremećaja kao što su depresivni i anksiozni poremećaji, poremećaji ishrane, bolesti zavisnosti, ali i u odsustvu istih, tj. osoba koja se samopovređuje ne mora da ima dijagnostikovan mentalni poremećaj. Stoga je dalje praćenje i proučavanje ovog fenomena od velikog značaja, jer se u stvari radi o transdijagnostičkom fenomenu.
– Ne možemo tačno da kažemo zašto se mladi samopovređuju, jer ne postoji univerzalni odgovor na to pitanje. Međutim, danas znamo za određene hipoteze koje nam kažu da uzroke možemo podeliti u dve grupe: interpersonalne i intrapersonalne. Intrapersonalni su znatno češći, i oni se odnose na samu osobu i mladi najčešće kažu da samopovređivanje predstavlja način da regulišu svoje negativne emocije, i da tako „pretvore“ svoju emocionalnu bol u fizičku bol, i onda osete olakšanje. To nam ukazuje da je NSSI udruženo sa međuljudskim teškoćama, neprijatnim osećanjima i mislima – neraspoloženjem, strepnjom, napetošću, samooptuživanjem, koji se događaju neposredno pre čina samopovređivanja. Nekada postoji period, pred sam čin samopovređivanja, tokom kojeg je osoba preokupirana samopovređivanjem, ili postoji učestalo razmišljanje o samopovređivanju, čak i onda kada ne dođe do samog postupka. NSSI ponekad predstavlja i vid samokažnjavanja, odnosno usmeravanja ljutnje ka sebi. Za razliku od intrapersonalnih, interpersonalni uzroci se odnose na to da se kroz NSSI utiče na druge osobe i da se kroz fizičku ozledu pokaže emocionalna uznemirenost, ali to je znatno ređe – kaže dr Marija Lero, koja skreće pažnju i na ulogu važnog dela aktuelnog društvenog ambijenta.
– Ono što treba pomenuti je i takozvana ,“socijalna zaraza“, naime uticaj prijatelja i poznanika koji se samopovređuju, kao i zastupljenost govora o NSSI na internetu. Naime, pre nekog vremena je pokazano da je NSSI pretraživan 42 miliona puta na Guglu u toku jedne godine. Smatra se da to može doprineti tome da neko počne da se samopovređuje, a da kasnije spomenuti intrapersonalni uzroci dovode do toga da se samopovređivanje nastavi. Onlajn aktivnosti, kao svakodnevni deo života mladih, sa druge strane mogu biti i korisne kada je NSSI u pitanju, jer pokazano je da je trećina mladih sa NSSI tražila pomoć baš putem interneta, te razvijanje aktivnosti za prevenciju samopovređivanja i ohrabrivanja mladih ljudi za oporavak putem interneta treba da budu strategije koje treba da se usavršavaju radi pomoći mladima – objašnjava dr Lero.
Dr Sanja Leštarević precizira da postoji čitava oblast istraživanja funkcija kojima samopovređivanje može da služi, a o mogućim uzrocima kaže:
– Najčešće se spominje ublažavanje ili zaustavljanje neprijatnih misli ili osećanja; izazivanje ili pojačavanje prijatnih misli ili osećanja; izazivanje nekog poželjnog događanja (ukazivanje pažnje ili podrške) ili zaustavljanje nekog nepoželjnog događanja (vršnjačkog zadirkivanja, konflikata roditelja). Pitanje uzroka nesuicidalnog samopovređivanja takođe je veoma kompleksno, pa to možda možemo pojednostaviti podelom na faktore okruženja i genetske faktore. Negativni faktori okruženja, kao što su nepovoljna iskustva u detinjstvu – iskustva zlostavljanja i zanemarivanja, neželjeni životni događaji, loše porodično funkcionisanje, nedostatak socijalne podrške, podrazumevaju sredinske faktore rizika za pojavu nesuicidalnog samopovređivanja. Lične faktore rizika, tj. predispoziciju, čine osobine same ličnosti i prisustvo mentalnih poremećaja. Na primer, jedna osobina ličnosti – neuroticizam, tj. sklonost osobe da doživi neprijatna osećanja, predstavlja važan faktor rizika za nesuicidalno samopovređivanje. Značajno je spomenuti i probleme mentalnog zdravlja – naime, samopovređivanje se češće javlja u prisustvu drugih psihijatrijskih poremećaja – zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, poremećaja ishrane, poremećaja ličnosti, zavisnosti od alkohola, depresivnog poremećaja, bipolarnog afektivnog poremećaja, shizofrenije, anksioznih poremećaja.
Dr Marija Lero navodi da se pre početka 21.veka nije puno pričalo o NSSI, te je vrlo malo podataka o ovom fenomenu u tom periodu. Studija sprovedena 2002. godine pokazala je da je NSSI zastupljen kod 15 odsto adolescenata u školskom uzorku, dok danas istraživanja pokazuju da je zastupljenost u opštoj populaciji prisutna od 17 do 45 odsto. Sagovornica eKlinika portala međutim dodaje da podaci prilično variraju u zavisnosti od toga gde je sprovedeno istraživanje, koja je metodologija u pitanju i slično. Prema njenim rečima, u kliničkoj populaciji adolescenata zastupljenost je veća, ide i do 60 odsto kada je u pitanju prisustvo makar jednog samopovređivanja u životu, i do oko 50 procenata kada je ono učestalo.
Preciznije podatke nam prenosi dr Sanja Leštarević, koja kaže da se učestalost nesuicidalnog samopovređivanja u reprezentativnom uzorku adolescenata u 11 evropskih zemalja kreće od 17,1 odsto u Mađarskoj do 38,7 u Francuskoj.
– U našoj zemlji, u okviru Studije negativnih događaja u detinjstvu (eng. Adverse Childhood Experiences – ACE), sprovedene 2019. godine uz pomoć UNICEF-a, kancelarije za Srbiju, na nacionalno reprezentativnom uzorku populacije stare 18 ili više godina, 4,3 odsto svih učesnika navelo je da je imalo barem jednu epizodu nesuicidalnog samopovređivanja tokom života. U okviru istraživanja prevalencije mentalnih poremećaja na populaciji mlađoj od 18 godina, koje je u planu, biće ispitana i prevalencija nesuicidalnog samopovređivanja među decom i adolescentima u našoj zemlji – najavljuje dr Leštarević.
Koje su to godine kada se najranije može posumnjati na problem i kada se samopovređivanje najčešće dešava?
– Nesuicidalno samopovređivanje najčešće se javlja tokom rane ili srednje adolescencije, počev od 12. godine, sa vrhuncem između 14-15. godine. Međutim, početak može biti i u detinjstvu; neke studije opisuju početak već od 7. godine života, tako da je teško odrediti donju uzrasnu granicu. Ono što istraživanja pokazuju jeste da raniji početak samopovređivanja generalno znači i teži tok i ozbiljnije teškoće – odgovara dr Sanja Leštarević, a ove navode potvrđuje dr Lero:
– Da, to je je najčešće period srednje adolescencije, uzrast od 14-16 godina. Adolescencija predstavlja ranjivu fazu u razvoju osobe, jer dolazi do brojnih poteškoća i emocionalnih sukoba usled uspostavljanja sopstvenog identiteta, uklapanja u vršnjačku grupu, dolazi do povećane impulsivnosti i manje emocionalne regulacije usled razvojnih procesa mozga. Međutim, pokazano je da već od 18. godine počinje da se smanjuje učestalost i zastupljenost samopovređivanja, ali to ne znači da je tad sve u redu, jer uzroci koji su doveli do NSSI mogu perzistirati dovodeći do drugih problema mentalnog zdravlja.
Pitali smo dr Mariju Lero postoje li još neki faktori koju su povezani sa NSSI i postoje li neke interesanstne specifičnosti?
– I dalje su istraživanja nekonzistentna kada su polne razlike u pitanju, neka su pokazala da je ženski pol faktor rizika za NSSI, da adolescentkinje češće prijavljuju samopovređivanje, i da NSSI predstavlja češći vid emocionalne regulacije kod njih, dok druga istraživanja navode da nema razlika među polovima. Takođe, kod osoba ženskog pola sečenje kože i grebanje su češće zastupljeni, dok je kod osoba muškog pola češće udaranje u zid ili stvaranje opekotina. Pored toga, neka istraživanja su pokazala da što je veći IQ, onda je i rizik za NSSI veći. Naravno, negativna iskustva imaju veliki uticaj, i vršnjačko nasilje može biti značajan faktor rizika, jer vršnjačka grupa kod adolescenata preuzima primat nad roditeljima, i prihvatanje i odobravanje od strane vršnjaka imaju veliki značaj za adolescente – odgovara sagovornica eKlinika portala.
Dr Sanja Leštarević navodi da adolescenti često u početku kriju od svog okruženja da se samopovređuju jer osećaju stid i sramotu. Naime, ovo osećanje može da prethodi samopovređivanju i da bude razlog potrebe da osoba sebi nanese povredu, ali može da bude i posledica samopovređivanja, pojašnjava doktorka i dodaje:
– U svakom slučaju, sram može voditi skrivanju teškoća i odlaganju traženja pomoći. Ovi adolescenti, kako nam iskustvo pokazuje, često skrivaju svoje telo, nose duge rukave i duge nogavice čak i onda kada je spoljašnja temperatura visoka, skrivajući povrede na rukama i nogama. Osim toga, mogu skrivati među svojim ličnim stvarima različite oštre predmete ili druga sredstva samopovređivanja. Detaljnim pregledom kože adolescenata mogu se uočiti povrede nastale samopovređivanjem, koje mogu biti u vidu posekotina (najčešće na koži ruku, nogu, trbuha), ogrebotina, opekotina, modrica, tragova ugriza i slično.
Ovo ponašanje ili njegove posledice dovode do klinički značajnih tegoba ili ometaju međuljudsku, akademsku ili druge važne oblasti funkcionisanjam, kaže dr Leštarević. Dr Lero precizira da NSSI može dovesti i do opasnih fizičkih povreda, infekcija, hospitalizacije kao i akcidentalne smrti, uz objašnjenje veze sa suicidnim ponašanjem:
– Iako je kod samopovređivanja jasno naglašena reč nesuicidalno, kao izostanak jasne suicidne namere, ipak je pokazana povezanost sa suicidnim ponašanjem kako u opštoj, tako i u kliničkoj populaciji adolescenata. Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju da objasne datu povezanost. Naime, jedna teorija, koja se naziva teorija kapije, navodi da i NSSI i suicidno ponašanje predstavljaju deo jednog kontinuuma, na čijem je jednom kraju NSSI a na drugom kompletan suicid, te NSSI može predstavljati „ulazna vrata“ za druge forme suicidnog ponašanja – suicidne misli, namere ili pak pokušaje suicida. Drugi autori smatraju da samopovređivanje dovodi do toga da osobe postaju manje osetljive na strah i bol, koje inače povezujemo sa suicidnim ponašanjem. Ali sa druge strane, postoje i teorije koje kažu da NSSI predstavlja vid takozvane „morbidne samopomoći“, koja ima za cilj da spreči dalju progresiju u suicialno ponašanje. Zato NSSI i predstavlja izazov jer informacije nisu konzistentne i ne pružaju nam sigurnost u vezi dalje progresije i očekivanja, a samim tim i razvijanja i prevencije i terapije.
– Po svojoj definiciji, ovaj čin je nesuicidalan – povreda se nanosi bez samoubilačke namere. Međutim, za nas je naročito važno to što nesuicidalno samopovređivanje povećava verovatnoću pokušaja samoubistva tokom života. Po nekim istraživanjima, početak samopovređivanja prosečno prethodi pokušaju samoubistva za 1-2 godine. Među osobama koje se samopovređuju, postoje određeni faktori koji mogu da prestavljaju još upadljiviji „alarm“ – upotreba više različitih metoda samopovređivanja, visoka učestalost samopovređivanja, mlađi uzrast pri početku samopovređivanja i određene dominantne funkcije samopovređivanja (ublažavanje neprijatnih osećanja i misli i samokažnjavanje). Ovi faktori često znače veću opasnost od javljanja samoubilačkih razmišljanja ili pokušaja, zbog čega je kod ovih osoba posebno važna procena suicidnog rizika – dodaje dr Sanja Leštarević.
Što se tiče lečenja, dr Leštarević naglaša da je pre svega važno spomenuti dva neophodna uslova kako bi bilo koji tretman imao šansu da bude uspešan – motivacija za lečenje i podržavajući terapijski odnos. Prema njenim rečima, različiti psihoterapijski modeli pokazali su kroz razne studije različit nivo uspešnosti kod adolescenata koji se samopovređuju: dijalektička bihejvioralna terapija, kognitivno-bihejvioralna terapija, terapija zasnovana na mentalizaciji, grupni trening emocionalne regulacije, porodična terapija itd.
– Postoje i psihoterapijski modaliteti koji su specifično usmereni na tretman nesuicidalnog samopovređivanja kod adolescenata, i ova oblast se stalno nadograđuje, a efikasnost svih intervencija se stalno testira. U okviru mnogih intervencija akcenat je na prepoznavanju okidača i znakova upozorenja pred javljanje potrebe za samopovređivanjem, pronalaženju strategija prevazilaženja ovih kriza, učvršćivanju mreže socijalne podrške koja bi mogla biti oslonac tokom krize i naporima da se okruženje adolescenta održava bezbednim, kako bi se ograničio pristup sredstvima kojima osoba može da se povredi. Povremeno je, kod ovih adolescenata, potrebno uključiti i farmakoterapiju. Ne postoje specifični lekovi za nesuicidalno samopovređivanje. Ipak, ponekad se kao pomoćna sredstva mogu koristiti lekovi koji služe da ublaže napetost i regulišu impulsivnost, kao i lekovi koji ublažavaju simptome poremećaja iz anksiozno-depresivnog spektra, koji je najčešće povezan sa samopovređivanjem, jer je pokazano da lečenje pridruženih poremećaja može dovesti i do smanjenja učestalosti nesuicidalnog samopovređivanja – detaljno objašnjava dr Sanja Leštarević.
– Ono što je vrlo bitno je i edukacija svih koji rade sa decom, pre svega škola, o samopovređivanju kod mladih. Znamo da deca provode najveći deo vremena u školi, i da nastavnici i vršnjaci mogu čak i prvi da otkriju da se neko samopovređuje. Vrlo je važno da se zna kako reagovati u takvim situacijama, kako pružiti podršku mladima, razumeti ih, i ne osuđivati zbog tog postupka. Radimo na tome da kreiramo smernice u školama kako dalje postupati u slučaju samopovređivanja i koje su to intervencije koje mogu da se sprovedu u školskom okruženju i kada mlade treba poslati kod stručnog lica. Nadamo se da će se paradigma da se kod školskog psihologa/pedagoga ide „po kazni“ smanjiti u školskoj sredini jer stvaranje pozitivnog i motivišućeg okruženja za razvoj emocionalne regulacije i socijalnih veština kod mladih je osnova za budućnost. Takođe, treba sa mladima razgovarati o problemima koji mogu da se jave u njihovom uzrastu, između ostalog i o samopovređivanju i edukovati ih o razlozima javljanja, ali i o tome kako mogu sebi da pomognu i kome mogu da se obrate ukoliko im je pomoć potrebna. Kao što smo rekli, vršnjačka grupa je u ovom periodu vrlo bitna, te decu koja se samopovređuju ne treba stigmatizovati – kaže dr Marija Lero, koja poentira važnim napomenama za roditelje:
– Naravno, bitna je i edukacija roditelja o tome kako da postupaju u slučaju samopovređivanja dece. Ono što je ključno je komunikacija, treba razgovarati sa decom o tome šta im se dešava i kako se osećaju, pružiti im podršku i pokazati da je neko tu za njih. Treba ih saslušati, i zauzeti neosuđujući stav. Roditelji mogu učestvovati u aktivnostima koji mogu da pomognu deci da uspostave kontrolu nad samopovređivanjem kao što su relaksacione vežbe, crtanje, vežbanje i slično. Kreiranje preventivnih programa i osnaživanje mladih da govore o svojim problemima je od presudne važnosti i uloga svih nas je da budemo podržavajući prema mladim ljudima da potraže pomoć kada im je ona potrebna i da naglasim još jednom, da ih ne osuđujemo, već da stvorimo atmosferu koja će im pomoći da prebrode probleme koje imaju.