Prevencija i lečenje tromboze mogle bi u bitnoj meri da budu poboljšane primenom novih oralnih antikoagulantnih lekova (NOAK). Primenom ovih lekova na godišnjem nivou bilo bi sprečeno oko 14.000 moždanih udara u Srbiji, navode stručnjaci pozivajuči se na istraživanja. NOAK ne zahtevaju posebne laboratorijske analize, niti izbegavanje ili kontrolu unosa namirnica bogatih vitaminom K. Terapija je često doživotna, a jedan od nedostaka ovih lekova je cena koja je prilično visoka za veliku većinu pacijenta u našoj zemlji. NOAK, za sada, ne mogu da se dobiju preko Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.
Sprečavaju nastanak tromba
Antikoagulantni lekovi su delotvorni u prevenciji i lečenju tromboze i tromboembolijskih komplikacija, koje predstavljaju čest uzrok morbiditeta i mortaliteta. Ovi lekovi primenjuju se s ciljem da spreče stvaranje tromba, a ako je tromb već nastao, da onemoguće njegovo širenje i smanje mogućnost embolizacije.
– Više od 50 godina, antagonisti vitamina K bili su jedini dostupni oralni antikoagulantni lekovi. S obzirom na to da njihova primena podrazumeva brojna ograničenja, bilo je neophodno razviti i uvesti u kliničku praksu NOAK. Ovi lekovi imaju brojne prednosti u poređenju s antagonistima vitamina K. Prednosti terapije NOAK su brz početak i prestanak dejstva, mali broj interakcija s drugim lekovima i hranom, pojednostavljen način doziranja, kao i predvidiva farmakokinetika, čime se eliminiše potreba za svakodnevnim laboratorijskim praćenjem. Osim toga ovi lekovi deluju selektivno samo na jedan faktor koagulacije – kaže za portal eKlinika farmakolog, prof. dr Aleksandra Novaković, redovni profesor na Katedri za faramakologiju, Farmaceutskog fakulteta u Beogradu.
Indikacije za primenu NOAK
NOAK se propisiju pre svega kao terapija u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije, kod pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom, kao i za lečenje i smanjenje rizika od pojave rekurentne venske tromboze i plućne embolije. Takođe, koriste se, kao primarna prevencija venskog tromboembolizma posle ugradnje totalne endoproteze kuka ili kolena, kao i u sekundarnoj prevenciji akutnog koronarnog sindroma.
Prof. Novaković navodi da su trenutno odobreni za upotrebu direktni inhibitor trombina, dabigatran eteksilat, kao i direktni inhibitori faktora Xa, rivaroksaban, edoksaban, apiksaban i betriksaban. Svi navedeni lekovi, osim betriksabana (odobren samo u SAD), su odobreni za primenu i u Srbiji.
NOAK u prevenciji moždanog udara i sistemskog embolizma kod pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom
Odobrenje za upotrebu kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom nevalvularnog porekla imaju apiksaban, dabigatran eteksilat, edoksaban i rivaroksaban.
Fibrilacija pretkomora najčešća je aritmija kod starijih osoba, čija prevalencija raste sa starenjem, ovu bolest ima oko 10 odsto osoba starijih od 75 godina. Kliničke i epidemiološke studije ukazuju da atrijalna fibrilacija nosi sa sobom veliki rizik od moždanog udara.
Profesorka Novaković, precizira da se ovom poremećaju pripisuje čak 45 odsto svih kardioemboličkih i 15 odsto svih moždanih udara. Na osnovu kliničkih ispitivanja koja su obuhvatila više od 50.000 pacijenata iz celog sveta, zaključeno je da su NOAK ekvivalentni ili efikasniji od varfarina u prevenciji moždanog udara kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, sa prihvatljivim rizikom od krvarenja, kaže prof. Aleksandra Novaković.
– Pored toga, treba pomenuti da je meta analiza randomizovanih kliničkih studija pokazala da NOAK značajno, za 19 odsto, smanjuju rizik od pojave moždanog udara/sistemske embolije, rizik od pojave hemoragičnog moždanog udara za 51 odsto, a dovode i do sličnog smanjenja rizika od ishemijskog moždanog udara u poređenju sa starim oralnim antikoagulansima. NOAK su bili povezani i sa značajnim smanjenjem (za 10 odsto) smrtnosti svih uzroka. Pokazano je i neznatno smanjenje (za 14 odsto) rizika od velikog krvarenja, značajno smanjenje (za 52 odsto) od intrakranijalnog krvarenja, ali i povećanje gastrointestinalnog krvarenja za 25 odsto u odnosu na varfarin – precizira prof. Novaković.
NOAK u lečenju i prevenciji ponavljajuće duboke venske tromboze i plućne embolije
Prema navodima prof. Novaković, za lečenje i smanjenje rizika od pojave rekurentne venske tromboze i plućne embolije odobreni su dabigatran eteksilat, rivaroksaban, apiksaban i edoksaban.
– U poslednje četiti godine, šest studija faze III (ukupno 27.023 pacijenata sa venskom tromboembolijom) poredilo je nove antikoagulantne lekove sa varfarinom. Rekurentna venska tromboembolija se javila kod 2,0 odsto pacijenata koji su dobijali nove antikoagulanse u poređenju sa 2,2 odsto pacijenata koji su dobijali varfarin. Tretman novim antikoagulantnim lekovima značajno je smanjio rizik od velikog krvarenja, intrakranijalnog i fatalnog krvarenja.
NOAK u sekundarnoj prevenciji akutnog koronarnog sindroma
Sagovornica portala eKlinika dodaje da tokom prve godine posle akutnog koronarnog sindroma kod pacijenata postoji povećan rizik od rekurentnih (povratnih) ishemičnih događaja, uprkos primeni antiagreagacione terapije koja obuhvata primenu aspirina i klopidogrela.
Pored toga, rivaroksaban je, za sada, jedini novi oralni antikoagulans odobren za primenu u sekundarnoj prevenciji akutnog koronarnog sindroma – navodi profesorka Novaković.
– U cilju redukcije rekurentne ishemije u terapiju visokorizičnih pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom uvode se oralni antiokoagulantni lekovi. Kliničke studije su pokazale da kod pacijenata sa nedavnim akutnim koronarnim sindromom, rivaroksaban smanjuje rizik pojave infarkta miokarda, moždanog udara, kao i kardiovaskularni mortalitet. Međutim, pokazano je i da ovaj lek povećava rizik od pojave velikog i intrakranijalnog krvarenja, ali ne i rizik od fatalnog krvarenja – dodaje prof. Novaković.
NOAK u prevenciji venskog tromboembolizma kod preloma kuka i posle artroplastike kuka i kolena
Kod pacijenata sa prelomom kuka i pacijenata posle artroplastičnih procedura postoji izraziti rizik za razvoj duboke venske tromboze i plućne embolije, koje, kao ozbiljne komplikacije, kako u toku, tako i posle hospitalizacije, mogu da se završe letalno, kaže prof. Novaković. Dabigatran eteksilat, rivaroksaban i apiksaban odobreni su za primarnu prevenciju venskog tromboembolizma posle artroplastike kuka i kolena.
– Preporuka je da se kod ovih pacijenata, preoperativno i postoperativno, u cilju profilakse (sprečavanja) duboke venske tromboze primenjuju antikoagulantni lekovi u trajanju od 42 dana. U studijama Milara i saradnika navodi se da profilaktična primena antikoagulantne terapije snižava pojavu duboke venske tromboze sa 1,5 na 0,6 odsto i plućne embolije sa 2–3 odsto na 0,9 odsto -naglašava prof. Novaković.
Nema potrebe za laboratorijskim praćenjem
Zahvaljujući svojim farmakokinetičkim i farmakodinamskim osobinama, NOAK mogu da se primenjuju u fiksnim dozama, kod odraslih osoba, bez potrebe za rutinskom kontrolom koagulacije, navodi prof. Novaković.
– Međutim, procena antikoagulantnog efekta ovih lekova može biti poželjna u određenim, retkim situacijama, na primer kod pacijenata koji krvare, koji su predozirani ili zahtevaju invazivne procedure. Antikoagulantna aktivnost se može meriti putem specifičnih testova koagulacije razvijenih za kvantifikaciju nivoa ovih lekova u plazmi. Takođe, važno je pomenuti da rutinski testovi koagulacije, kao što su protrombinsko vreme (PT), aktivirano protrombinsko vreme (aPTT), aktivirano vreme zgrušavanja (ACT), internacionalni normalizovani odnos (INR), generalno ne daju tačnu procenu efekata NOAK i ne mogu se koristiti za precizno određivanje njihove aktivnosti ili dati informacije o pridržavanju tretmana – ističe prof. dr Aleksandra Novaković.
U drugom delu intervjua sa prof. dr Aleksandrom Novaković biće reči o načinu korišćenja NOAK, neželjenim reakcijama i nedostacima ovih lekova.
