Prof.dr Nevena Divac: Hitne procedure odobrenja nekih novih lekova nikada ne smeju biti pokriće za nedovoljnu temeljitost u ispitivanju i ne smeju ići na uštrb bezbednosti Foto: Nevena Divac/privatna arhiva/Shutterstock
Lekovi: bez njih ne možemo, a njihovom razvoju civilizacija umnogome duguje opstanak. Često u skladu sa ambijentom novog vremena izazivaju kontraverze, zapitanost i strah tamo gde ne bi smelo da ih bude. Jer svet bi, da ih nije bilo, sasvim sigurno izgledao potpuno drugačije. Druga strana „noža“ su neadekvatna upotreba i neželjeni efekti, a rešenje sasvim jednostavno: edukacija i dobra informisanost iz relevantnih izvora.
Kako izgleda proces razvoja nekog leka od ideje, preko istraživanja, do odobravanja relevantnih institucija?
– Proces razvoja lekova je kontinuiran i uslovljen je potrebom za efikasnim i bezbednim lekovima koji se primenjuju na jednostavan način, pogodan za pacijente, koji uspešno otklanjaju simptome, poboljšavaju kvalitet života, usporavaju razvoj bolesti ili dovode čak i do potpunog izlečenja. I kod onih oboljenja za koja imamo veliki broj lekova na raspolaganju, uvek postoji prostor i potreba za poboljšanjem raspoloživih terapijskih opcija. Razvoj novih lekova je pogotovo značajan za neke bolesti za koje terapija, nažalost, još uvek ne postoji ili su efekti lečenja veoma skromni. Takve su, na primer, Alchajmerova bolest u kojoj je postignut napredak u poslednje vreme, amiotrofična lateralna skleroza, mišićne distrofije, mnoge retke i druge bolesti – objšanjava u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Nevena Divac, klinički farmakolog.
Sagovornica našeg portala je šef Katedre uže naučne oblasti Farmakologija, klinička farmakologija i toksikologija na Institutu za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Precizira da razvoju leka prethodi proces otkrića, koji podrazumeva analizu ogromnog broja molekula i njihovih potencijalnih farmakoloških „meta“, kao i analizu potencijala već postojećih lekova u cilju proširenja njihove primene i tzv. reprofilisanja i dodaje:
– Po identifikaciji supstance koja je kandidat da postane lek, pristupa se fazi razvoja. Razvoj leka je dugotrajan i veoma skup. Od otkrića do izlaska leka na tržište često prođe i 10-15 godina, a troškovi razvoja su u rasponu od milijardu do 2 ili 2.5 milijarde eura. U ovom procesu se koriste razne metode, uključujući i veštačku inteligenciju. Na tom putu lek se ispituje laboratorijski, in vitro, različitim metodama, zatim na laboratorijskim životinjama. Tokom tih ispitivanja se procenjuje da li je lek-kandidat toksičan, kancerogen, da li utiče na reproduktivnu sposobnost, koji opseg doza bi bio prihvatljiv i bezbedan za ljude i koliko dugo. Zatim se pristupa kliničkim ispitivanjima. Ona se odvijaju, do registracije leka, u 3 faze, dok se faza 4. sprovodi po izlasku leka na tržište. Od svih lekova koji prođu pretklinička ispitivanja i uđu u fazu 1. kliničkog ispitivanja, manje od 10 odsto ulazi u dalju proceduru razvoja.
– Zbog toga su i troškovi i rizici kompanija koje se bave razvojem lekova ogromni, što, nažalost, rezultira i jako visokom cenom nekih novih lekova, pogotovo onih za retke bolesti. Ogorčenost javnosti kada se suoči sa cenom leka od više stotina hiljada pa i miliona eura je potpuno razumljiva. Ta cena je posledica strogih zahteva regulatornih tela u procesu razvoja leka, velikih investicija i rizika sa kojima se suočavaju biotehnološke kompanije i farmaceutska industrija, skupim procesom proizvodnje i, u slučaju retkih bolesti, malim brojem potencijalnih korisnika što lek čini neisplativim. Ipak, svaki pomak u lečenju retkih i teških bolesti je od ogromnog značaja i u smislu produženja životnog veka, ali i očuvanja funkcionalnosti i radne sposobnosti. To bi trebalo da uzimaju u obzir oni koji odlučuju o odobravanju troškova lečenja najskupljim lekovima – konstatuje prof.dr Divac.
Danas je jasno, kaže profesorka Nevena Divac, da je procedura razvoja novih lekova neopravdano duga, jer na taj proces utiče ne samo potreba da se lekovi temeljno ispitaju već i veliki broj administrativnih i birokratskih procedura.
Prema njenim rečima, upravo na primeru brzog razvoja vakcina protiv covid 19, videli smo da je moguće na temeljima prethodnih istraživanja mRNA platforme uz podršku regulatornih tela, u pandemijskim uslovima razviti i registrovati novu vakcinu i za relativno kratko vreme.
– Sve češće se, pre svega u SAD, pribegava takozvanim ubrzanim, hitnim procedurama odobrenja nekih novih lekova, kao što je npr. bio slučaj sa novim lekom za Alchajmerovu bolest. Međutim, ta brzina nikad ne sme biti pokriće za nedovoljnu temeljitost u ispitivanju i ne sme ići na uštrb bezbednosti – jasna je naša sagovornica.
Koliko je vremena prosečno potrebno da se za neki lek odredi efikasnost, a koliko za bezbednosni profil? Od čega to zavisi?
– Procena bezbednosti i efikasnosti leka su ključni ciljevi kliničkih studija i ispituju se uporedo. Taj proces traje 10 godina u proseku. Postojez značajne varijacije, koje podrazumevaju prethodna ispitivanja za druge indikacije, prirodu same bolesti, potreban period praćenja, karakteristike ciljne populacije korisnika i mnoge druge parametre. Klinička ispitivanja lekova podležu veoma rigoroznoj regulativi. Dizajnirana su tako da omogućavaju sagledavanje odnosa dobrobiti za pacijente u odnosu na potencijalne rizike. Rizici uvek postoje jer nijedan lek, kao i nijedna medicinska procedura, nije apsolutno bezbedan. Cilj studija je da izdvoji lekove sa najboljim odnosom dobrobiti i rizika. Lek se može registrovati samo ako su potvrđeni jasni dokazi da je efikasan za određenu bolest u definisanoj populaciji pacijenata (npr. može biti pogodan za odrasle ali ne i za decu), a da se neželjene reakcije ispoljavaju u obliku i učestalosti koja je prihvatljiva za pacijente – precizno objašnjava prof.dr Divac.
Kada su u pitanju lekovi za bolesti za koje već imamo različite terapijske opcije na raspolaganju, novi lek treba da pokaže neku prednost u odnosu na već postojeće. To su, nabraja sagovornica našeg portala: bolja efikasnost, manje neželjenih reakcija, jednostavniji način primene, bolji kvalitet života tokom lečenja, kraće trajanje terapije, i naglašava:
– Praćenje bezbednosti i efikasnosti u suštini nikad ne prestaje. Noviji lekovi na tržištu podležu posebnom režimu praćenja. Pakovanja su im obeležena obrnutim trouglom i to znači da i lekari i pacijenti treba da obrate posebnu pažnju na sve reakcije koje uoče tokom primene tog leka i da ih obavezno prijave nadležnom telu. To nikako ne znači da lek nije bezbedan, već, naprotiv, da se u interesu bezbednosti pacijenata, skupljaju dodatne informacije o leku kako bi se unapredio kvalitet lečenja.
Često se susrećemo (laička javnost) sa rečenicama „kako kažu klinička istraživanja i studije…“ ili „jedna studija je utvrdila…“ Kako to funkcioniše u svetu, a kako kod nas? Na šta se tačno misli kada se kaže „relevantna studija“?
– Preplavljeni smo velikim brojem studija različitog kvaliteta, dizajna, objavljenih u časopisima sa ne uvek ujednačenim kriterijumima i recenzijama. Teško je snaći se u tom mnoštvu, a lako je pronaći samo ono što potkrepljuje nešto što želimo da potvrdimo, bez kritičke analize svih dokaza. Zbog toga, stručna tela analiziraju sva objavljena istraživanja i sumiraju ih uzimajući u obzir kvalitet istraživanja, dizajn, broj ispitanika, šta je korišćeno kao komparator (lek u odnosu na koji se drugi lek poredi), statističku obradu… Kada se sve to analizira i rangira, dolazi se do zaključaka koji se onda usvajaju i objavljuju u vidu vodiča i smernica, sa jasno naznačenim nivoom dokaza i stepenom preporuke. To ne znači da su ove preporuke date jednom za svagda. Naprotiv, redovnim analiziranjem novih dokaza stvara se i potreba za ažuriranjem ovih izdanja, ali ono što je važno – uvek se oslanjamo na dokaze najvišeg nivoa – kaže profesorka Nevena Divac.
Etika je takođe pojam kojim se danas manipuliše i to često baš na polju medicine, čemu je značajno doprinela pandemija covid 19. Pitamo profesorku Divac zašto je tako i šta nam to svima važno možda promiče, a ne bi smelo?
– U medicini postoje jasni profesionalni etički kodeksi. Svi smo mi položili Hipokratovu zakletvu. Ona nas pre svega obavezuje da nikad ne naškodimo pacijentu, da čuvamo njegovu privatnost, da ne diskriminišemo pacijente ni po jednom osnovu i da nikada ne dozvolimo zloupotrebu medicinskog znanja. Etičnost je posebno važna kad se sprovode klinička ispitivanja lekova, dakle ona u koja se uključuju ljudi. Svi učesnici u kliničkim studijama moraju proći posebnu obuku, koja podrazumeva i upoznavanje sa etičkim principima tih ispitivanja kojih se moraju pridržavati. Osnovna etička načela u studijama su dobrovoljnost, što znači da svako ima pravo da odluči da li želi ili ne da učestvuje u studiji, zatim pravo na punu informisanost o svim aspektima studije, pravo da odustane bez ikakvih posledica u bilo kom momentu. Zdravlje i bezbednost učesnika u studiji su na prvom mestu – nedvosmislena je sagovornica eKlinika portala.
Kliničke studije koje se sprovode u Srbiji podležu rigoroznoj kontroli pre odobrenja i tokom trajanja. Posebno se, kako kaže prof.Divac, procenjuje etička opravdanost studije, što znači da u studiji sva prava učesnika moraju biti poštovana. Njihova bezbednost je imperativ. I naučna vrednost studije mora biti pažljivo procenjena da se resursi ne bi uzalud trošili. Svaki učesnik u kliničkoj studiji treba da zna da je svojim pristankom dao i sebi i drugim pacijentima šansu da se ubuduće leče bolje i bezbednije, ističe prof. Divac i pojašnjava:
– Učešće u kliničkoj studiji za pacijenta može da znači sledeće: da će primati ili standardnu terapiju ili ispitivani lek; ili da će, uz standardnu terapiju, primati kao dodatni ispitivani lek ili placebo (farmakološki neaktivnu supstancu). U retkim, ali jasno definisanim situacijama, postoji mogućnost da učesnici u studiji primaju ili ispitivani lek ili samo placebo. Ali, takva vsta istraživanja odobrava se samo kada se proceni da je to bezbedno za učesnike, o čemu su oni u potpunosti obavešteni. Učesnici u studijama imaju poseban režim kontrole i praćenja. U situacijama kada drugog leka za njihovu bolest nema na tržištu, i mogućnost da nastave sa uzimanjem studijskog leka dok je to potrebno. Učešće u studiji je dobrovoljno. Lekari imaju obavezu da upoznaju pacijente sa svim informacijama od značaja, sumiranih u posebnim dokumentima. Ne sme se vršiti pritisak na pacijente, niti pacijenti treba da strepe od toga da li će njihova odluka o učešću uticati na dalji tok i kvalitet njihovog lečenja.
Čime se bavi Etički odbor Srbije za kliničke studije? Kakav to značaj ima za struku, a kakav za pacijente?
– Etički odbor Srbije je stručno telo koje odobrava i prati sprovođenje kliničkih ispitivanja lekova i medicinskih sredstava u zdravstvenim ustanovama u zemlji, odlučuje i daje mišljenja o svim pitanjima koja su od značaja za kvalitetno, bezbedno i etično sprovođenje studija. Rad Etičkog odbora je veoma odgovoran, a u njegov sastav ulaze stručnjaci različitih profila: lekari specijalisti, farmaceuti, pravnici kao i predstavnici pacijenata. Za struku, rad Etičkog odbora ima veliki značaj jer uz ostale nivoe odlučivanja o sprovođenju kliničkih ispitivanja, daje veću sigurnost istraživačima u smislu rešavanja svih spornih pitanja. Za pacijente to znači, osim brige o bezbednosti, i pojačanu zaštitu njihovih prava i adresu na koju mogu da se obrate ukoliko ima potrebe za dodatnim informacijama i prijavom bilo kakve sumnje na neregularnost u tom procesu – ispričala je za eKlinika portal profesor dr Nevena Divac, klinički farmakolog.