Dijabetes je doživotno oboljenje koje utiče na sve delove tela, pa i na kosti. Koštana struktura više je narušena kod pacijenata koje imaju komplikacije dijabetesa na srcu i krvnim sudovima, nego kod osoba koje još uvek nisu razvile ove komplikacije dijabetesa. Dodatnu teškoću stvara činjenica da do preloma dolazi i usled delovanja sile malog intenziteta, na udaru su posebno kukovi, ramena, kičmeni pršljenovi.
Dijabetes deluje na koštani sistem na više nivoa
Prema zvaničnim podacima u Srbiji se od dijabetesa leči oko 770.000 osoba. Kada se govori o dijabetesu i mogućim komplikacijama ove bolesti, najčešće se naglašava uticaj dijabetesa na kardiovaskularni sistem, bubrege, oči. Malo se govorilo o delovanju dijabetesa na kosti. Stručnjaci Centra za biologiju kosti Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, već više od 10 godina bave se ispitivanjem uzroka povećane lomljivosti kostiju kod starijih osoba. Epidemiološke studije su pokazale da, osim starenja, i neke hronične bolesti povećavaju rizik od koštanih preloma. Pojavila su se prva istraživanja koja su ukazala da su i koštani prelomi jedna od komplikacija dijabetesa.
– Mi smo došli na ideju da ispitamo šta se to zapravo dešava na kostima kod pacijenata sa dijabetesom, da bismo razumeli zbog čega su prelomi u ovoj populaciji češći i da bismo postavili osnovu za prevenciju preloma kod ovih osoba. Novija istraživanja, uključujući i naša, pokazala su da dijabetes deluje na koštani sistem na više nivoa. Povećan nivo glukoze u krvi štetno deluje na koštane ćelije koje su zadužene za održavanje koštane strukture i mehaničke otpornosti. Promenjena je i uobičajena dinamika koštanog remodelovanja, procesa kojim se stari i oštećeni delovi kosti zamenjuju novom i zdravom kosti – kaže za portal eKlinika prof. dr Petar Milovanović iz Centara za biologiju kosti i Instituta za anatomiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.
Izmenjen je sastav i struktura kosti na nanometarskom nivou
Prof. Milovanović je i rukovodilac projekta koji se bavi uticajem dijabetesa na kosti. Profesor Milovanović dodaje da su stručnjaci materijalnu podršku za ova istraživanja dobili od Fonda za nauku Republike Srbije, a za međunarodnu saradnju sa kolegama iz Nemačke podršku je pružila Humboltova fondacija.
– Pokazali smo da je, na mikroskopskom planu, struktura same kosti narušena, pre svega u smislu povećane koštane poroznosti. Pored toga, i sam materijal od koga je kost izgrađena je izmenjen, odnosno, sastav i struktura kosti na nanometarskom nivou su izmenjeni, tako da je kost mekša i ima manji kapacitet da se odupre dejstvu mehaničke sile bez pucanja – objašnjava prof. dr Milovanović.
Pacijent nema nikakve simptome koji bi ukazali na promene na kostima
Prirodno je pretpostaviti da duže trajanje bolesti dovodi i do većeg rizika od preloma, ali prethodna istraživanja nisu uspevala uvek da to i pokažu, kaže prof. dr Milovanović.
– Verujem da je jedan od razloga činjenica da je podatak o trajanju dijabetesa zapravo nepouzdan, jer često prođe mnogo vremena pre nego što se bolest zaista i dijagnostikuje. Drugi razlog je i to što je kod osoba sa možda istim trajanjem bolesti, bolest kod nekoga bolje a kod nekoga lošije kontrolisana, pa su i komplikacije kod nekoga manje, odnosno, više izražene. Nažalost, pacijent nema nikakve simptome koji bi ukazali da se nešto dešava na kostima, tako da je prvi znak oštećenja kosti zapravo prelom koji nastane čak i pri dejstvu sile niskog intenziteta – navodi prof. dr Milovanović.
Uočljivije je propadanje koštanog tkiva kod pacijenata sa dijabetesom
Veruje se da su komplikacije učestalije kod pacijenata sa slabo kontrolisanom glikemijom, ali dr Milovanović dodaje da veza između glikozilisanog hemoglobina (koji je indikator glikemije u dužem periodu) i koštanih promena nije tako očigledna.
– Dijabetes često ide ruku pod ruku sa povišenom telesnom težinom i slabijom fizičkom aktivnošću, stanjima koja sama po sebi deluju vrlo nepovoljno na koštani sistem, pa je zato nekada teško odvojiti individualne efekte dijabetesa, gojaznosti i neaktivnosti na rizik od preloma. U svakom slučaju, prisustvo svih tih faktora kod jedne osobe svakako doprinosi povećanom riziku od preloma. Poznato je da rizik od preloma raste sa starenjem, naročito kod žena posle menopauze. Međutim, naša istraživanja sugerišu da je propadanje koštanog tkiva kod osoba sa dijabetesom izraženije nego kod osoba istog pola i starosti koje nemaju dijabetes. Dakle, dijabetes dodatno povećava rizik od preloma – precizira prof. dr Milovanović.
Najopasniji prelomi su i najčešći
Rizik od preloma, kako navode istraživanja naših stručnjaka, najveći je kod osoba koje imaju tip 1 dijabetesa. Prof. dr Milovanović ipak podseća da više od 90 odsto pacijenata sa dijabetesom zapravo ima tip 2. I kod ovog tipa dijabetesa rizik od preloma je povećan, premda u manjoj meri nego kod tipa 1.
– Glavna komplikacija je prelom koji nastaje posle delovanja sile manjeg intenziteta. Generalno, prelom uvek nastaje kada sila koja deluje na kost prevaziđe otpornost kosti. To znači da će veoma jaka sila, na primer, pri padu sa visine ili u saobraćajnom traumatizmu, kod svakoga dovesti do preloma. Međutim, kod starijih osoba i osoba sa dijabetesom, čak i manja sila može dovesti do preloma, što se kod zdrave osobe ne bi desilo. To znači da i pad iz sedećeg ili stojećeg položaja mogu dovesti do preloma. Pacijenti sa dijabetesom najčešće lome gornji okrajak butne kosti (takozvani prelom kuka) zbog toga što najčešće padaju na bok i zbog toga što je ovaj deo posebno pogođen starenjem i bolešću. Osim toga, češće lome i gornji okrajak ramene kosti kao i kičmene pršljenove. Od svih tih preloma su najopasniji prelomi kuka, koji su i najčešći – upozorava prof. dr Petar Milovanović.
Potrebna su dalja klinička istraživanja
Pitali smo prof. dr Milovanovića i kako je moguće da se dijagnostikuju promene na kostima kod pacijenata sa dijabetesom?
– U principu, u kliničkoj praksi najviše se koristi osteodenzitometrija, metoda kojom se meri mineralna gustina kostiju radi procene rizika od preloma. Pojednostavljeno rečeno, ako se ovom metodom nađe značajnije smanjenje mineralne gustine kostiju u odnosu na normalno stanje, smatra se da osoba ima osteoporozu i da je pod većim rizikom od preloma. Problem kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 je da se osteodenzitometrijom često dobijaju normalne vrednosti, na osnovu čega bismo mogli da pogrešno pomislimo da uopšte ne postoji povećan rizik od preloma – precizira prof. dr Milovanović.
Sagovornik portala eKlinika navodi da i sve iznete činjenice treba imati u vidu prilikom procene stvarnog rizika. Lekar će uzeti u obzir sveukupno stanje pacijenta prilikom odlučivanja o daljim koracima.
– Svakako su potrebna dalja klinička istraživanja da bi se jednoznačno utvrdilo kada treba u terapiju pacijenata sa dijabetesom tip 2 uvesti lekove koji smanjuju rizik od preloma – ističe prof. Milovanović.
Osteodenzitometrija ne može da registruje sve promene
Istraživanja stručnjaka Centra za biologiju kosti pokazala su brojne strukturne promene koje povećavaju lomljivost gornjeg okrajka butne kosti kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, kao što su povećana poroznost kortikalne kosti, smanjenje broja najbrojnijih koštanih ćelija (osteocita), izmenjena koncentracija kalcijuma u koštanom matriksu i drugo, objašnjava dr Milovanović.
– To znači da dijabetes menja kost na mikroskopskom nivou, čineći je slabijom i manje otpornom na prelom. Vrlo je važno reći da ovi pacijenti često nemaju nalaz na osteodenzitometriji koji odgovara osteoporozi, zbog čega se može pogrešno zaključiti da nemaju veću šansu da slome kuk. Uprkos relativno normalnom nalazu na osteodenzitometriji, postoje brojne strukturne promene na kostima, ali ih osteodenzitometrija jednostavno „ne vidi“ – pojašnjava prof. dr Milovanović.
Koji su pacijenti u posebno povećanom riziku?
Vrlo važan rezultat ovog istraživanja jeste da je koštana struktura više narušena kod pacijenata koje imaju komplikacije dijabetesa na srcu i krvnim sudovima, nego kod osoba koje još uvek nisu razvile ove komplikacije dijabetesa.
– Konkretno to znači da pacijenti koji imaju koronarnu bolest (anginu pektoris, srčani udar), koji su imali moždani udar, koji imaju suženja perifernih arterija, i slično, imaju posebno povećan rizik od preloma kostiju. Videvši kako na mikroskopskom nivou izgleda kost kod ovih pacijenata, naše je mišljenje da ih treba lečiti odgovarajućim lekovima kao da imaju osteoporozu, čak i kada osteodenzitometrija to ne pokazuje – naglašava prof. dr Milovanović.
Zadatak lekara je da proceni kada da uvede u terapiju lekove
Kako ne bi došlo do svih navedenih problema veoma je bitno da se pacijenti pridražavaju zdravih životnih navika i da pokušaju, pre svega, ako je moguće izbegnu padove koji mogu dovesti do oštećenja i preloma kosti.
– Vežbanje je veoma korisno, posebno vežbe za poboljšanje balansa, koordinacije i snage, da bi se sprečili padovi. Mislim da nije potrebno posebno naglašavati koliko je važno pridržavati se svih aspekata terapije dijabetesa (farmakoterapija, ishrana, fizička aktivnost po savetu lekara), ali je za sprečavanje preloma potrebno i više od toga. Zadatak lekara je da proceni kada da uvede u terapiju lekove koji smanjuju rizik od preloma – zaključuje prof. dr Petar Milovanović.
