Karcinomi nepoznatog porekla su veliki dijagnostički izazov za lekare ali i za pacijente, njihove porodice, zdravstveni sistem i društvo u celini. Reč je o vrsti tumora koji daju brzo udaljene metastaze, rapidno se razvijaju u drugim tkivima, dok primarno mesto često ostane neotkriveno.
Karcinomi nepoznatog porekla: Definicija i otkrivanje
Kako se definišu karcinomi nepoznatog porekla i da li je medicina precizno odgovorila na pitanje zašto se javljaju?
– Koncizna definicija karcinoma nepoznatog porekla bi bila da se radi o metastatskoj bolesti za koju se ne zna primarno poreklo karcinoma. Najčešće se metastaze otkriju zbog pojave simptoma ili na rutinskim pregledima, ali se, bez obzira na primenjene dijagnostičke metode, ne može pronaći jasan primarni izvor tih metastaza. Jasan uzrok karcinoma nepoznatog porekla nije precizno definisan, pogotovo imajući u vidu da se radi o heterogenoj grupi malignih bolesti, koje se sve svrstavaju u isti koš. Naime, sve metastatske bolesti, bilo koje prirode, za koje ne znamo poreklo, ubrajamo u ovu grupu – objašnjava u razgovoru za naš portal dr Nemanja Stanić, specijalista interne medicine i dodaje:
Dokazana povezanost sa nekim faktorima rizika
– Međutim, povezanost sa nekim faktorima rizika je dokazana, na prvom mestu sa cigaretama, gde je rizik bio i više od 4 puta veći u populaciji koja puši. Faktori sa umerenim stepenom rizika su genetski, dijabetes, debljina struka, stil života, namirnice životinjskog porekla, dok konzumiranje alkohola nije imala dokazanu korelaciju za pojavom ovog tipa karcinoma.
Po čemu se karcinomi nepoznatog porekla razlikuju u odnosu na druge tipove maligniteta
Da li je njihova etiologija drugačija u odnosu na druge primarne karcinome?
– Jednog dela jeste. Često se radi o nediferentovanim tumorima, primitivne građe i visoke agresivnosti. Takvi tumori daju brzo udaljene metastaze, rapidno se razvijaju u drugim tkivima, dok primarno mesto često ostane neotkriveno. Sa druge strane, jedan deo ovih tumora predstavlja u suštini okultne karcinome – imaju sve histopatološke karakteristike i molekularna obeležja primarnog tumora, ali se u tkivima odakle potiču ne mogu detektovati. Takvi tumori se leče kao i primarni i vrlo često isto reaguju na terapiju – navodi sagovornik našeg portala.
Histopatološka potvrda je osnova lečenja gotovo svih karcinoma
I sama sumnja na postojanje karcinoma je traumatična za sve aktere: pacijenta, porodicu… Ponekad se iz opravdanih razloga i dijagnostika i lečenje prolongiraju, a takav je slučaj upravo sa karcinomima nepoznatog porekla. Zato doktora Stanića pitamo šta je sve potrebno uraditi prethodno da bi se uspostavila jedna ovakva dijagnoza?
– Histopatološka potvrda je osnova onkološkog lečenja gotovo svih tumora. Karcinomi predstavljaju jednu raznoliku grupu oboljenja i ne postoji univerzalno lečenje za sve njih. Time je znanje o kakvom se karcinomu radi jako bitno i uzimanje uzorka je krucijalno. Pre lečenja karcinoma nepoznatog porekla je neophodno uraditi detaljnu dijagnostiku – skener ili magnetnu rezonancu, koji mogu pomoći u otkrivanju ishodišta tumora. PET-CT može predstavljati snažno oruđe u otkrivanju primarnog tumora, ali uspešnost detekcije često ide i ispod 40 odsto. Ukoliko se dijagnostikom detektuje primarni fokus, sledeći korak je uzimanje uzorka iz tog fokusa, po mogućnosti, ili metastaze koja je dostupna biopsiji. Ako histopatološki profil uzorka odgovara primarnom fokusu, dalje lečenje ide po tipu za taj karcinom – detaljno objašnjava dr Stanić.
Uzimanje uzorka iz metastaze
– U slučaju da se dijagnostičkim metodama ne otkriva primarno ishodište, uzima se uzorak iz metastaze. Histopatološka analiza i dodatna testiranja mogu ukazati na primarno poreklo, čime se pokreću dodatne pretrage. U slučaju da postoje obeležja digestivnih tumora, gastroskopija i kolonoskopija ili specijalne metode snimanja. Obeležja tumora bronhogenog porekla će iziskivati bronhoskopiju, tumora glave i vrata – ORL pregled i direktoskopiju, ginekološke regije – ginekološki pregled i druge tehnike – navodi doktor.
Učestalost karcinoma nepoznatog porekla
Što se tiče učestalosti u praksi, dr Stanić kaže da je uzimajući podatke iz sveta, incidenca 2-5 odsto. U razvijenim zemljama, prenosi statistike naš sagovornik, čine 2 odsto svih karcinoma, zahvaljujući opsežnijim i detaljnijim metodama dijagnostike. U nerazvijenim zemljama brojke su i do 9 procenata.
Iako se vodi kao ređi entitet, primećuje dr Nemanja Stanić, znajući da kolorektalni karcinom predstavlja oko 10 odsto a prostate 7 odsto svih karcinoma, vidi se da ovaj tip nije neuobičajen u svakodnevnoj praksi. U Srbiji je, prema onome što nam prenosi dr Stanić, zastupljenost slična kao i u svetu. Dovoljno je reći da u specijalizovanim onkološkim klinikama, na konzilijumima, nedeljno bude i po desetine novih prikaza ovakvog tipa karcinoma, konstatuje sagovornik eKlinika portala.
Terapijske opcije i dodatna testiranja
– Terapija karcinoma nepoznatog porekla je usko povezana sa mogućnošću da se odredi potencijalno primarno ishodište. Ako histopatološke karakteristike jasno i snažno ukazuju na odgovarajuće poreklo i tip tumora, lečenje će se započeti po protokolu za taj karcinom. To uključuje i dodatna genetska i molekularna testiranja, koja mogu otovriti put za nove terapije kod tog tipa tumora (npr. ALK, EGFR, PD-L1 tipizacija kod karcinoma koji imaju obeležja adenokarcinoma pluća) – navodi dr Nemanja Stanić.
Šta su najveći izazovi u lečenju karcinoma nepoznatog porekla?
Veliki problem predstavljaju dediferentovani karcinomi koji gube obeležja primarnog tumora, kaže naš sagovornik i dodaje:
– Neki markeri u histopatologiji mogu ukazati na potencijalno poreklo ili bar grupu tkiva. Tada se bira lečenje koje pokriva što širu paletu karcinoma na koje uzorak podseća. U ovoj grupi je hemioterapijsko lečenje i dalje najzastupljenije, jer najviše podataka o efektu imamo upravo za taj tip tretmana. Inače, „slepo“ testiranje za razne biološke markere i mutacije može predstavljati izazov samo po sebi. Za razne od ovih markera postoji potencijalna terapija – HER2, hormonski receptori, PD-L1, kao i mutacije: ALK, EGFR, RAS, ROS, BRCA, BRAF… Novije tehnike genetskog testiranja (NGS, Next Generation Sequencing) predstavljaju opsežne i sigurnije načine za otkrivanje brojnih mutacija i markera, jer se u jednom testiranju vrši pretraga često i nekoliko stotina biomarkera.
Rizici i otežavajuće okolnosti
Ipak, objašnjava dr Nemanja Stanić, lečenje bazirano na ovakvim savremenijim tehnikama i inovativnim lekovima predstavlja i ozbiljan rizik. Kako kaže, sve ove metode zahtevaju vreme: u uzimanju odgovarajućeg uzorka, transportu u specijalizovane laboratorije, izradi testa, tumačenju istog. Ekonomski aspekt ovakvog testiranja takođe nije zanemarljiv, napominje stručnjak i pojašnjava:
– Kada se nađu određene „mete“ za lečenje, radi se o lekovima koji nikada nisu ispitani u ovoj grupi bolesnika i tipu tumora ili se radi o ispitivanjima u početnim fazama. Garancija za efikasnost ovog tipa lečenja ne postoji. Postojanje neke mutacije, ne znači da je ona i pokretačka (driver) za razvoj ili dalje napredovanje tumora. Lekovi koji ciljaju ove biomarkere nisu pokriveni državnim osiguranjem ni u razvijenim zemljama, a cena mesečnog lečenja je često višestruko veća nego prosečna zarada. Često se desi da su pacijenti rezervisani prema standarnoj terapiji, te opravdano se nadajući boljoj uspešnosti savremenog, novog tipa lečenja, pristupaju ovakvom testiranju, zatim i primeni ovakvih lekova, ali sa izgubljenim vremenom trajanja testiranja dok je tumor napredovao, a zatim i izostankom efekta, a sa ozbiljnim finansijskim opterećenjem.
Od čega zavise prognoze: Traganje za primarnim tumorom je delikatni odnos između koristi i rizika, ali pomaci postoje
Ima li i tu razlike u odnosu na ostale karcinome i da li i koliko pacijenti „gube“ dok se traga za primarnim karcinomom?
– Razlika u prognozi je značajna. Traganje za primarnim tumorom je delikantni odnos benefita/rizika. Ukoliko se pronađe ishodište karcinoma, potencijalno se može otvoriti čitav spektar dodatnog lečenja. Sa druge strane, vreme koje se time troši može biti odlučujuće za dalje lečenje. Mnogi pacijenti imaju raširenu metastatsku bolest na početku lečenja, što je samo po sebi povezano sa lošijim opštim stanjem i prognozom. Ovo predstavlja paradox samo po sebi, jer je sa jedne strane poželjno krenuti u lečenje što ranije, a sa druge je potrebno odrediti adekvatnu terapiju, jer fragilno stanje pacijenta to zahteva. Opšti prognostički faktori su indetifikovani – lokalizacija metastaza (limfni čvorovi i meka tkiva kao dobri, kosti i jetra kao negativni), broj metastaza, stepen diferencijacije, laboratorijski parametri (limfociti, LDH, albumini) … Pomaci u preživljavanju i prognozi ipak postoje, a sa boljom tipizacijom tumora i potencijalnim novim terapijama se u nekim grupama pacijenata značajno vide – kaže naš sagovornik.
Šta je moguće uraditi kako bi lečenje ovakvih pacijenata bilo što efikasnije
Optimalno lečenje bi, prema rečima dr Stanića, podrazumevalo da se u što kraćem vremenskom roku urade sve potrebne dijagnostičke pretrage (CT, MRI, PET-CT, scintigrafija …), dobije adekvatan uzorak tkiva, čijom će histopatološkom analizom poreklo tumora biti što tačnije određeno. Zatim, urade dodatna testiranja koja su vezana za određene primarne lokalizacije i krene u lečenje shodno protokolima za te tipove karcinoma.
– Ukoliko je tumor nejasnog porekla, sa niskim stepenom razvoja, započeti lečenje po protokolu koji ima najviši stepen dokaza za delotvornost, a izvrše dodatne pretrage i testovi na tkivu tumora. U svim vodećim onkološkim centrima i svetskim preporukama je da se ova grupa bolesnika uputi u studijske protokole lečenja. Kao što je već rečeno, ova grupa karcinoma ima najlošiju prognozu, te su novi tipovi lečenja neophodni. Studijski programi omogućavaju primenu novih lekova u strogo kontrolisanim uslovima, sa detaljnim testiranjem i evaluacijom efikasnosti, uz skrupulozno praćenje bezbednosti. Iako ni oni ne mogu garantovati uspešnost lečenja, radi se o istraživanju kod kojih se testiranja i svi ostali koraci ispitivanja odvijaju u kraćem vremenskom intervalu, jer je celokupna logistika već unapred određena. Studije u Srbiji su obično u kasnijim fazama, kada je efikasnost leka već delimično ispitana i potvrđena. Problem sa studijskim protokolima u našoj zemlji je dostupnost u većini centara, jer su procedure usvajanja sporije – skreće doktor pažnju na još jedno složeno pitanje.
Od čega još zavise veće šanse i bolje prognoze za pacijente
– Drugi bitni činilac je prepoznavanje karcinoma nepoznatog porekla, kao i brojnih retkih tumora, kao posebnih entiteta i od strane regulatornih tela. Za tumore poznatih lokalizacija, kao što je dojka, prostata, postoji veliki pritisak i stručne i opšte javnosti za adekvatnim, osavremenjenim tretmanom. Lečenje karcinoma predstavlja veliki teret za društvo u celini, na mnogim poljima, ali predstavlja problem koji, nažalost, neće nestati. Karcinom od početka prati ljudsko društvo, čiji napredak otkriva i nove metode borbe, ali i produkuje nove faktore rizika za isti. Obezbeđivanje novih, ali i standardnih metoda dijagnostike dostupnijih većem broju građana, novih metoda testiranja kod nas i novih lekova, dovelo bi do primetnog poboljšanja prognoze i kvaliteta života kod obolelih od ovog tipa tumora – naglasio je u razgovoru za eKlinika portal dr Nemanja Stanić, specijalista interne medicine.
Dr Nemanja Stanic je.moj doktir na Institutu za onkologiju,on prati moju bolest,jedan retko.posvecen mladi doktor,mislim da ce u svojoj sferi dati ogroman doprinos medicini i imati bogatu karijeru na srecu pacijenata koje leci i koje ce leciti.Nadam se da ce ostati u Srbiji.