HPV (humani papiloma virus) jedna je od najčešćih virusnih infekcija kod ljudi. Oko 80 odsto osoba će tokom života u jednom momentu doći u kontakt sa ovim virusom. Infekcija se uglavnom lako podnosi, veliki broj osoba nema nikakve simptome, s tim da kod jednog broja pacijenta mogu da se jave bradavice ili i kondilomi, koji se lako leče. HPV ipak nije uvek bezazlen virus. U određenim okolnostima infekcija može da dovede do raka grlića materice, ali i niza drugih karcinoma. Stručnjaci navode da je u poslednje dve decenije sve više slučajeva posebno orofaringealnih karcinoma kod mlađih ljudi povezano sa HPV infekcijom. Osoba može da ima više godina upornu asimptomatsku infekciju visokorizičnim tipovima virusa i na kraju da dođe do maligne bolesti.
Kako se prenosi i koji oblici HPV su najopasniji?
HPV je DNK virus iz porodice Papillomaviridae. Prenosi se direktnim kontaktom – najčešće oralnim, vaginalnim i analnim polnim odnosom, ali i kontaktom koža na kožu ili sluzokožu, nije potrebna penetracija, napominju lekari. Polni odnos je najčešći način prenošenja. Stručnjaci navode da je oralni seksualni odnos ključni faktor za HPV infekciju u orofarinksu. Moguć je i vertikalni prenos sa majke na novorođenče, ali je retkost.
– HPV se deli na niskorizične tipove kao što su 6 i 11, koji izazivaju kondilome (polne bradavice) i benigne, bezazlene promene. Visokorizični HPV tipovi su na primer 16, 18, 31, 33, 45, koji su povezani sa nastankom karcinoma grlića materice, anusa, penisa, vagine, kao i karcinoma glave i vrata (pre svega orofarinksa- srednjeg dela grla). Karcinomi glave i vrata (HNSCC – Head and Neck Squamous Cell Carcinoma) predstavljaju heterogenu grupu maligniteta koji nastaju u usnoj duplji (oralni karcinomi), nazofarinksu, orofarinksu i hipofarinksu (karcinomi ždrela), grkljanu (larinksu), nosnoj šupljini i sinusima – kaže u razgovoru za portal eKlinika dr Luka Jovanović, specijalista onkologije – radioterapije Institut za onkologiju i radiologiju Srbije.
HPV i karcinom glave i vrata
Karcinomi glave i vrata mogu da izazovu primetne i neprijatne promene na izgledu pacijenta, da u bitnoj meri naruše kvalitet života. Lekari nastoje da svakom pacijentu pruže najbolju terapiju, koja je individualna i prilagođena potrebama svakog bolesnika. Najbolji oblik lečenja, ipak, je prevencija. Etiopatogeneza (uzrok) karcinoma glave i vrata tradicionalno se dovodi u vezu sa dugotrajnim pušenjem i konzumiranjem alkohola, koji, kako objašnjava dr Jovanović, sinergistički oštećuju DNK ćelija sluzokože.
– U poslednjih 20 godina, sve više je slučajeva, posebno orofaringealnih karcinoma (raka srednjeg dela ždrela) kod mlađih ljudi povezano sa HPV infekcijom, dominantno sojem 16. HPV pozitivni karcinomi imaju različit molekularni profil. Javljaju se češće kod mlađih, seksualno aktivnih ljudi koji ne puše, ali imaju i bolju prognozu i odgovor na terapiju – precizira dr Jovanović.
HPV 16 kod maligniteta produkuje dva ključna onkoproteina
Bitna je i uloga onkoproteina E6 i E7 u kancerogenezi. Dr Jovanović objašnjava da visokorizični HPV virusi kao što je to HPV 16 kod maligniteta produkuju dve ključne onkoproteine E6 i E7.
– E6 protein vezuje se za tumorsupresorski protein p53 i promoviše njegovu degradaciju. Gubitak p53 omogućava preživljavanje ćelija sa oštećenom DNK. E7 protein vezuje se za tumorsupresorski protein Rb (retinoblastoma) i inaktivira ga. Time ćelije ulaze u nekontrolisanu deobu. Rezultat delovanja E6 i E7 su genomska nestabilnost, izbegavanje apoptoze, stvaranje premalignih i malignih promena. Zanimljivo je da isti HPV tip, na primer HPV 16 ne mora da izazove karcinom svuda gde je prisutan. Sve dosta zavisi od mesta infekcije (sluzokože imaju drugačiji imunski odgovor), genetskih i epigenetskih faktora domaćina, komorbiditeta i imunološkog statusa, tipa ćelija koje su inficirane – kaže dr Jovanović.
HPV je prisutniji u siromašnijim sredinama
U isto vreme epidemiolozi zapažaju da je HPV učestaliji u siromašnijim sredinama, što se objašnjavaju manjkom edukacije o polno prenosivim bolestima.
– U siromašnijim delovima sveta zapaža se i nedostatak preventivnih programa (vakcinacija, skrining). Niža je dostupnost ginekoloških i ORL pregleda, više je seksualnih partnera, a manje zaštite na primer kondoma. U Srbiji nema nacionalnog registra HPV infekcija, vakcinacija je započeta tek u poslednjih nekoliko godina i još uvek je niskog obuhvata. Prevalencija visokorizičnih tipova, posebno HPV 16, u Srbiji je slična kao u jugoistočnoj Evropi, ali sa
manje edukacije i lošijim odzivom na vakcinaciju u poređenju sa zapadnoevropskim zemljama – navodi dr Jovanović.
Infekcija može da traje godinama pre nego što dođe do karcinoma
Sagovornik portala eKlinika navodi da većina HPV infekcija nestaje spontano u roku 6 do 24 meseca. Ipak, hronične, perzistentne infekcije visokorizičnim tipovima mogu opstajati godinama i izazvati kancerogenezu.
– Rizik za malignitet je veći ako infekcija traje duže od 2 godine i ako je imunitet domaćina oslabljen. Većina HPV infekcija je asimptomatska, pacijent ne oseća nikakvu promenu. Ponekad se jave kondilomi (bradavice). Karcinom glave i vrata razvija se postepeno, često bez simptoma u ranoj fazi. Uobičajeni simptomi karcinoma glave i vrata su teškoće pri gutanju, bol u grlu ili ušima, promuklost, ranice ili čirevi u ustima koje ne zarastaju. Javlja se i otečenost vrata (uvećani limfni čvorovi), neprijatan zadah, krvarenje iz usta ili nosa – naglašava dr Luka Jovanović.
HPV najčešće izaziva karcinom grlića materice, ali moguć je i rak anusa, penisa, vaginalni i vulvarni karcinom. Orofaringealni karcinom je najčešći karcinom glave i vrata povezan sa HPV, podvlači dr Jovanović.
Koji su najkritičniji HPV tipovi i lokalizacije tumora koje izazivaju?
– Najrizičniji tipovi za karcinome glave i vrata su: HPV 16 – apsolutno dominantan, prisutan u više od 90 odsto HPV-pozitivnih karcinoma orofarinksa. HPV 18, 31, 33 u manjem broju slučajeva. Najčešće lokalizacije su tonzile (krajnici), baza jezika, meko nepce. Za razliku od karcinoma usne duplje ili grkljana koji su obično povezani sa duvanom i alkoholom,
karcinomi orofarinksa su u skoro 50 odsto slučajeva HPV pozitivni – precizira dr Jovanović.
HPV pozitivni tumori imaju značajno bolju prognozu
Doktor navodi da je važno utvrditi prisustvo HPV-a, obično se dokazuje testiranjem na p16, protein kao biomarker određuje i pristup terapiji. Koliko je moguće dobra vest je da kada već dođe do karcinoma, HPV pozitivni tumori bolje reaguju na lečenje.
– Imaju bolji odgovor na radioterapiju, veće je preživljavanje, manja je mogućnost agresivnog lečenja, takozvane deeskalacije terapije, potencijalno je drugačiji protokol praćenja nakon terapije. HPV pozitivni tumori imaju značajno bolju prognozu, petogodišnje preživljavanje iznosi 80 odsto – podvlači dr Jovanović.
Šta je najjače oružje protiv HPV?
Vakcinacija koja je omogućena u Srbiji je bezbedno i najjače oružje u prevenciji HPV povezanih karcinoma, ističu stručnjaci.
– Vakcina pruža zaštitu od infekcije tipovima HPV 16 i 18, koji su i glavni uzročnici karcinoma.
Najveća efikasnost je kod osoba koje nisu bile izložene virusu (idealno u uzrastu 9–14 godina). Vakcina je odobrena i za dečake i za devojčice. U Švedskoj i SAD, nakon više od 10 godina primene vakcine, značajno je smanjena prevalenca HPV infekcije kod mladih, i postoji jasna veza sa redukcijom učestalosti karcinoma grlića materice. Još je rano za direktne dokaze o padu incidencije orofaringealnih karcinoma, jer je potrebna dugogodišnja opservacija. Sve u svemu trendovi su pozitivni i ukazuju na efikasnost vakcinacije – kaže dr Jovanović.
Stomatolog i ORL specijalista mogu da primete sumnjive lezije
Pored vakcinacije, preventivne mere su usmerene i na održavanje oralne higijene, izbegavanje duvana, alkohola, droga, korišćenje zaštite pri seksualnim odnosima. Bitni su i rani ORL i stomatološki pregledi kod sumnjivih simptoma.
– Stomatolozi često prvi primete sumnjive lezije u usnoj duplji. ORL lekari mogu kroz fiberendoskopiju detektovati promene u ždrelu ili grkljanu. Preventivni pregledi savetuju se osobama koje su na radnom mestu izložene delovanju prašine, hemikalija, boja, metala. Što je duže izlaganje veći je i rizik. Savetuje se godišnji sistematski pregledi, u kojem bi pored specijaliste internističkih grana morao da učestvuje onkolog i ORL specijalista. Postoji i potreba za učešćem radijacionog i kliničkog onkologa u ranoj detekciji i adekvatnom stadiranju karcinoma glave i vrata, s obzirom na anatomsku specifičnost glave i vrata i mogućnost javljanja sinhronih karcinoma glave i vrata, jednjaka i/ili pluća – naglašava dr Jovanović.
Kada su u pitanju HPV pozitivni tumori lečenje i centri sa ekspertizom u Srbiju su Univerzitetski klinički centar Srbije, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, regionalni Univerzitetski klinički centri Kragujevac, Niš i Institut za onkologiju Vojvodine. Kombinuje se hirurgija, radioterapija, hemioterapija, a sve češće i imunoterapija, zaključuje dr Luka Jovanović.
