Iznenadni bol u grudima može da ukaže na disekciju aorte, stanje koje zahteva hitnu hiruršku intervenciju

Iznenadni bol u grudima, akutni napad jakog bola koji pacijenti opisuju kao „kidanje” ili „cepanje” klasični je klinički znak disekcije aorte - stanja sa izuzetno visokom stopom mortaliteta u prvim satima od početka simptoma. Disekcija aorte predstavlja jedno od najdramatičnijih i životno najugrožavajućih stanja u vaskularnoj i kardiohirurgiji.

Ako se ne leči - disekcija aorte ima izrazito nepovoljnu prognozu, skoro 40 odsto pacijenata umire odmah

Disekcija aorte definiše se kao rascep unutrašnjeg sloja (intime) zida aorte - najvećeg krvnog suda koji prenosi oksigenisanu krv iz srca u sistemsku cirkulaciju. Kroz nastali rascep, krv pod visokim pritiskom prodire u mediju (srednji sloj zida), uzrokujući razdvajanje (disekciju) slojeva i stvaranje takozvanog lažnog lumena (false lumen).

Preporučujemo

- Krv pod pritiskom ulazi u ovaj novonastali prostor, cepajući slojeve aorte duž njenog toka. Ovaj proces se može razviti bilo gde - od samog korena aorte na spoju sa srcem, pa sve do njenih distalnih segmenata u abdomenu. Pravac širenja disekcije može da bude  anterogradni ili retrogradni, u zavisnosti od mesta inicijalnog rascepa. Ovo je apsolutni hirurški hitni slučaj - objašnjava dr Jonathan Gover, kardiohirurg u bolničkom centru MedStar Washington.

Ako se ne leči, akutna disekcija aorte ima izrazito nepovoljnu prognozu. Skoro 40 odsto pacijenata umire odmah, pre dolaska u bolnicu, dok se kod nelečenih bolesnika rizik od letalnog ishoda povećava za 4% sa svakim proteklim satom tokom prvih 24–48 sati.

Kako iznenadni bol u grudima može da pomogne da prepoznamo simptome disekcije aorte?

Glavni simptom akutne disekcije aorte je iznenadan, izuzetno jak bol u grudima, međulopatičnoj regiji ili abdomenu. Pacijenti ovaj bol najčešće opisuju kao „kidajući”, „razdirući” ili „cepajući”, za razliku od tupog i pritiskajućeg bola karakterističnog za akutni infarkt miokarda.

Ostali klinički znaci i simptomi zavise od propagacije disekcije i kompromitovanja bočnih grana aorte, što dovodi do ishemije organa:

Kardiovaskularni: Hipotenzija, koja često asocira na tamponadu srca kod tipa A, asimetrija pulseva na ekstremitetima, novonastali šum aortne regurgitacije.

Neurološki: Sinkopa, prolazni ishemijski napadi ili cerebrovaskularni insult (šlog) usled zahvaćenosti karotidnih arterija; slabost ili paraliza ekstremiteta.

Respiratorni i gastrointestinalni: Dispneja, oštar bol u stomaku (mesenterijalna ishemija), otežano gutanje (disfagija).

Etiologija i faktori rizika

Disekcija aorte pogađa približno dve do tri osobe na 10.000 stanovnika godišnje. Iako može da se javi u bilo kom životnom dobu, najčešća je kod muškaraca starosti između 40 i 70 godina. Glavni faktori rizika koji doprinose slabljenju zida aorte i nastanku disekcije obuhvataju:

Arterijska hipertenzija: Prisutna kod preko 70 odsto bolesnika. Predstavlja najznačajniji modifikujući faktor rizika.

Genetski poremećaji vezivnog tkiva: Marfanov sindrom, Loeys-Dietzov sindrom i Ehlers-Danlosov sindrom.

Ateroskleroza i dislipidemija: Akumulacija lipida i kalcijumovih plakova koja narušava integritet medije.

Stečeni faktori: Istorija pušenja, upalna oboljenja arterija (vaskulitisi), bikuspidna aortna valvula, kao i tupa trauma grudnog koša (npr. saobraćajne nesreće).

Klasifikacija i strategije lečenja

U kliničkoj praksi najčešće se koristi Stanford klasifikacija, koja disekcije deli na dva tipa na osnovu zahvaćenosti ascendentne aorte:

1. Disekcija tipa A (Stanford A)

Zahvata ascendentnu aortu i predstavlja urgentno stanje najvišeg reda. Lečenje je isključivo hirurško.

Cilj operacije je resekcija disekovanog segmenta ascendentne aorte, zatvaranje ulaznog rascepa i rekonstrukcija aorte primenom sintetskog grafta (rekonstrukcija po tipu Bentall ili ekscizija sa supracoronalnim graftom), uz eventualnu rekonstrukciju ili zamenu aortne valvule.

2. Disekcija tipa B (Stanford B)

Zahvata descendentnu aortu (distalno od leve potključne arterije).

Medikamentni pristup: Ukoliko nema komplikacija, lečenje je konzervativno. Fokus je na agresivnoj kontroli krvnog pritiska i srčane frekvencije (najčešće primenom intravenskih beta-blokatora) kako bi se smanjila sila smicanja ($dP/dt$) na zid aorte.

Endovaskularni pristup (TEVAR): Plasiranje stent-grafta kroz femoralni pristup (preponu) indikovano je kod komplikovanih disekcija tipa B (kod perzistentnog bola, rupture, brzog širenja aneurizme ili sindroma malperfuzije visceralnih organa i ekstremiteta).

Rizik može drastično da se smanji kontrolom sistemske hipertenzije 

Iako je akutni nastanak disekcije teško predvideti, rizik se može drastično smanjiti adekvatnom kontrolom sistemske hipertenzije, prestankom pušenja i redovnim ehokardiografskim ili CT praćenjem kod pacijenata sa poznatim aneurizmama aorte ili genetskim predispozicijama (poput Marfanovog sindroma). Brza dijagnostika (skener grudnog koša sa kontrastom - CT angiografija) i hitan transport u kardiohirurški centar ostaju ključni faktori za preživljavanje ovih pacijenata.

(eKlinika.rs)