Rak žučnih kanala često se otkrije kasno: Jedan simptom može prvo da se vidi na koži i očima

Rak žučnih kanala ili holangiokarcinom spada u retke maligne bolesti, a simptomi mogu dugo da izostanu ili da liče na tegobe koje izazivaju druga oboljenja jetre i žučnih puteva. Žutica, svrab kože, taman urin, svetla stolica, bol u stomaku i neobjašnjiv gubitak telesne težine mogu da budu znaci bolesti, posebno kada tumor ometa protok žuči.

Rak žučnih kanala nije jedna bolest, mesto na kojem tumor nastaje menja i simptome i lečenje

Žučni kanali predstavljaju mrežu tankih cevi kojima žuč iz jetre dospeva do žučne kese i tankog creva, gde učestvuje u varenju masti. Maligni tumor koji nastaje iz ćelija žučnih kanala naziva se holangiokarcinom, odnosno rak žučnih kanala. Reč je o retkom malignitetu koji može da nastane u različitim delovima bilijarnog sistema.

Preporučujemo

Lekari razlikuju intrahepatični holangiokarcinom, koji nastaje u žučnim kanalima unutar jetre, od tumora koji nastaju izvan jetre. Ekstrahepatični tumori dele se na perihilarni holangiokarcinom, koji nastaje u području gde se glavni žučni kanali spajaju i izlaze iz jetre, i distalni holangiokarcinom, koji se nalazi bliže tankom crevu. Perihilarni tumor često se naziva i Klatskinov tumor.

Ova podela nije samo anatomska, jer mesto nastanka tumora utiče na način na koji se bolest ispoljava, mogućnost operacije i izbor drugih oblika lečenja. Tumori koji blokiraju velike žučne kanale mogu relativno rano da izazovu zastoj žuči i žuticu, dok intrahepatični holangiokarcinom ponekad raste bez takvog upozorenja. Zbog toga se različiti tipovi raka žučnih kanala ne otkrivaju uvek u istoj fazi bolesti.

Žutilo kože i beonjača može da bude jedan od prvih znakova raka žučnih kanala

Jedan od karakterističnih simptoma tumora koji blokiraju protok žuči jeste žutica - žuta prebojenost kože i beonjača koja nastaje kada se bilirubin nakuplja u krvi. Uz žuticu mogu da se pojave taman urin, izrazito svetla ili glinasta stolica i intenzivan svrab kože. Ovi simptomi ne znače automatski da osoba ima rak, jer ih mnogo češće izazivaju druga oboljenja jetre i žučnih puteva, uključujući kamen u žuči.

Rak žučnih kanala može da izazove i bol ili nelagodnost u stomaku, mučninu, povraćanje, povišenu temperaturu i gubitak apetita. Neplanirani gubitak telesne težine takođe može da bude znak uznapredovale bolesti. Simptomi zavise i od mesta tumora, pa intrahepatični holangiokarcinom ne mora u početku da izazove žuticu.

Posebnu pažnju zahteva novonastala žutica, naročito kada je praćena tamnim urinom, svetlom stolicom ili gubitkom težine. Takve promene zahtevaju pregled kako bi lekar utvrdio zbog čega je protok žuči poremećen. Rana procena je važna i zato što mogućnost potpunog hirurškog uklanjanja tumora snažno utiče na prognozu.

Ko ima veći rizik: Bolesti žučnih kanala mogu da budu važan faktor

Kod velikog broja pacijenata nije moguće pronaći jedan jasan razlog zbog kojeg se razvio holangiokarcinom. Poznati su, međutim, poremećaji koji povećavaju rizik, a među najvažnijima je primarni sklerozirajući holangitis (PSC), hronična bolest tokom koje zapaljenje i stvaranje ožiljaka postepeno oštećuju žučne kanale. Rizik je povećan i kod određenih urođenih anomalija i cista žučnih kanala.

Primarni sklerozirajući holangitis često je povezan sa inflamatornim bolestima creva, posebno ulceroznim kolitisom. U nekim delovima sveta značajan faktor rizika predstavljaju hronične infekcije parazitima jetrenih i žučnih puteva, kao što su Clonorchis sinensis i Opisthorchis viverrini. Dugotrajno zapaljenje i oštećenje epitela žučnih kanala mogu da doprinesu promenama koje tokom vremena pogoduju nastanku malignih ćelija.

Postojanje faktora rizika ipak ne znači da će osoba sigurno dobiti holangiokarcinom, kao što ni njihovo odsustvo ne isključuje mogućnost bolesti. Za opštu populaciju ne postoji rutinski skrining kojim bi se rak žučnih kanala pouzdano otkrivao pre pojave simptoma. Osobe sa bolestima koje nose posebno visok rizik zahtevaju individualni nadzor prema preporukama gastroenterologa, hepatologa ili drugog odgovarajućeg specijaliste.

Kako se otkriva rak žučnih kanala i zašto jedan tumorski marker nije dovoljan

Kada simptomi ili laboratorijski nalazi pobude sumnju, dijagnostika obično uključuje analize krvi i metode snimanja. Lekar može da traži vrednosti bilirubina, alkalne fosfataze i drugih pokazatelja funkcije jetre, dok ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca mogu da pokažu promene u jetri i žučnim putevima. Magnetna rezonantna holangiopankreatografija (MRCP) omogućava detaljniji prikaz bilijarnog sistema bez klasične endoskopske intervencije.

U dijagnostici može da se određuje i tumorski marker CA 19-9, ali njegova povišena vrednost sama po sebi ne dokazuje rak žučnih kanala. CA 19-9 može da bude povišen i kod benignih stanja, naročito kada postoji zastoj ili infekcija žuči, a kod dela ljudi ovaj marker nije pouzdan ni kada malignitet postoji. Rezultat zato mora da se tumači zajedno sa simptomima, snimanjima, laboratorijskim nalazima i drugim dijagnostičkim postupcima.

U zavisnosti od mesta tumora, mogu da budu potrebni endoskopski ultrazvuk, ERCP i uzimanje ćelija ili tkiva za patohistološku analizu. Međutim, način na koji se pribavlja uzorak mora pažljivo da se planira, posebno kod potencijalno operabilnog perihilarnog ili distalnog holangiokarcinoma. Savremene ESMO smernice posebno upozoravaju da perkutanu biopsiju treba izbegavati kod resektabilnih perihilarnih i distalnih tumora, pa dijagnostički plan treba da vodi multidisciplinarni tim.

Operacija može da pruži šansu za izlečenje, ali nije moguća kod svakog pacijenta

Kada je bolest lokalizovana i tumor može potpuno da se ukloni, hirurška resekcija predstavlja jedinu potencijalno kurativnu mogućnost. Vrsta operacije zavisi od mesta na kojem je tumor nastao i može da podrazumeva uklanjanje dela žučnih kanala, dela jetre i regionalnih limfnih čvorova ili složeniju operaciju kod distalnih tumora. Ključan cilj jeste potpuno uklanjanje malignog tkiva sa negativnim hirurškim marginama.

Problem je što se bolest kod mnogih pacijenata otkrije tek kada potpuna operacija više nije moguća zbog lokalnog širenja ili metastaza. Kod pacijenata sa opstrukcijom žučnih puteva može da bude potrebno postavljanje stenta ili drugi postupak kojim se ponovo uspostavlja protok žuči. Takve intervencije mogu da ublaže žuticu i svrab, smanje rizik od komplikacija i omoguće dalje onkološko lečenje.

Posle uspešne operacije lekar procenjuje potrebu za dodatnom, odnosno adjuvantnom terapijom kako bi se smanjio rizik od povratka bolesti. Odluka zavisi od vrste i proširenosti tumora, patohistološkog nalaza, limfnih čvorova, operativnih margina i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. Lečenje holangiokarcinoma zato zahteva saradnju hirurga, medicinskog onkologa, gastroenterologa, radiologa, patologa i drugih stručnjaka.

Velika promena u lečenju: Geni tumora danas mogu da odrede terapiju

Lečenje uznapredovalog raka žučnih kanala značajno se promenilo poslednjih godina, a imunoterapija je postala deo prve linije terapije za odgovarajuće pacijente. Aktuelne ESMO smernice preporučuju kombinaciju cisplatina i gemcitabina sa durvalumabom ili kombinaciju cisplatina i gemcitabina sa pembrolizumabom kao standardne opcije prve linije kod uznapredovalih karcinoma bilijarnog trakta. Izbor terapije uvek zavisi od karakteristika bolesti, zdravstvenog stanja pacijenta, prethodnog lečenja i dostupnosti određenih lekova.

Još jedna velika promena jeste molekularno profilisanje tumora, koje ESMO preporučuje kod lokalno uznapredovale, uznapredovale ili metastatske bolesti kada pacijent započinje sistemsku terapiju. Analizom tumora traže se promene koje mogu da predstavljaju metu za određeni lek, među kojima su FGFR2, IDH1, BRAF, HER2, NTRK i RET, kao i drugi relevantni biomarkeri. To je posebno važno kod intrahepatičnog holangiokarcinoma, kod kojeg se neke terapijski značajne molekularne promene pronalaze češće.

Kod pacijenata sa FGFR2 fuzijama ili rearanžmanima koji su već primali sistemsku terapiju, ESMO među preporučenim ciljanim terapijama navodi pemigatinib i futibatinib. Za druge molekularne podtipove postoje druge mogućnosti ciljane terapije, dok MSI-H ili dMMR status u određenim okolnostima može da bude važan za izbor imunoterapije. Zbog toga pitanje „koji tip raka žučnih kanala pacijent ima“ danas više ne podrazumeva samo mesto na kojem je tumor nastao, već i njegove molekularne karakteristike.

(eKlinika.rs)