Prof.dr Miloš Bjelović: Neuroendokrini tumori želuca najčešće se otkrivaju endoskopskim pregledom zbog anemije ili nekih drugih nepovezanih simptoma Foto: Privatna arhiva/Miloš Bjelović/ Shutterstock
Neuroendokrini tumori, poznati i kao neuroendokrine neoplazme želuca (g-NEN) spadaju u retke tumore. Statistika kaže da čine približno 7 odsto u odnosu na sve digestivne neuroendokrine tumore i manje od 1 odsto svih neoplazmi želuca. Mogu da se razviju u bilo kom delu ovog organa.
Neuroendokrini tumori ili neuroendokrine neoplazme (g-NEN) nastaju iz sekretornih ćelija difuznog neuroendokrinog sistema. U razgovoru za eKlinika portal, profesor dr Miloš Bjelović, specijalista opšte hirurgije i digestivni hirurg, najpre odgovara kako se otkrivaju:
– Neuendokrini tumori mogu da se pojave i razviju na skoro svakoj anatomskoj lokalizaciji u telu, samim tim i svim delovima želuca. Klinički, većina g-NEN ima tendenciju da bude asimptomatska, a mnogi tumori se otkriju slučajno tokom endoskopije, koja se radi da bi se istražili drugi nepovezani simptomi ili anemija. Nastaju iz subepitelijalnih enterohromafinskih ćelija, koje sekretuju histamin.
Prema rečima, profesora Bjelovića, dele se na tri glavna tipa.
– Neuroendokrine neoplazme tipa I povezane su sa autoimunim atrofičnim gastritisom i hipohlorhidrijom. Kod pojedinih pacijenata sa gastrinomima (malignim ili benignim tumorima koji luče gastrin), povećanim lučenjem želudačne kiseline, Zollinger-Ellisonovim sindromom (ZES) i multiplim neuroendokrinim neoplazijama (MEN) tip 1, razvijaju se g-NEN tumori tipa II. Oba ova tipa (I i II) neuroendokrinih tumora želuca povezani su sa povišenom serumskom koncentracijom gastrina natašte. Olakšavajuća okolnost za određeni broj pacijenata je relativno indolentan tok bolesti i dobra prognoza – naglašava digestivni hirurg.
Profesor dr Bjelović navodi da se g-NEN tumori tipa III javljaju sporadično, ali da se ponašaju agresivnije, često sa lošijom prognozom. Naučnici smatraju da gastrin nije uključen u njihovu patogenezu.
– Oko tipa IV 4 se polemiše jer je veoma redak i često ga i nema u uobičajenoj klasifikaciji g-NEN tumora. Patogeneza mu je slična tipu I, samo sa još agresivnijom prirodom. U ovom tipu g-NEN tumora susrećemo hipohlorhidriju, hipergastrinemiju i višestruke male želučane polipe (slično tipu I). Ono što ga još razlikuje jeste da histološki pregled sluzokože korpusa želuca otkriva hipertrofiju i hiperplaziju parijetalnih ćelija sa vakuolizovanom citoplazmom. To nam govori da postoji strukturna abnormalnost koja sprečava lučenje kiseline – priča prof.dr Bjelović.
Sagovornik našeg portala objašnjava da se NEN klasifikacija zasniva na tipu diferencijacije i stepenu proliferacije tumora (gradus), što se procenjuje na osnovu imunohistohemijske procene mitotičkog indeksa i proliferativnog indeksa Ki-67. Stručnjak sa ogromnim iskustvom na polju digestivne hirurgije kaže da se neuroendokrini tumori želuca dele na:
Prema rečima predsednika Udruženja endoskopskih hirurga Srbije, kod slabije diferenciranih i tumora višeg proliferativnog indeksa tumora veći je i metastatski potencijal. Takođe, viši je i rizik od angioinvazije.
Nakon otkrivanja neuroendokrinog tumora želuca a u cilju adekvatne terapije, potrebno je odrediti podtip g-NEN biohemijskom, histološkom i endoskopskom procenom. Tri glavna podtipa g-NEN imaju tipične kliničke i biohemijske karakteristike, objašnjava profesor Bjelović i dodaje:
– U određivanju stadijuma tumora od pomoći je kompjuterizovana tomografija/CT – skener sa distenzijom želuca. Daće nam informacije komplementarne gastroskopiji i histološkoj analizi. Tipovi g-NEC ili g-MiNEN su veći od dobro diferenciranih neuroendokrinih tumora (NET) i češće se nalaze u fundusu i kardiji želuca, infiltrativno rastu i imaju nejasne ivice. Pored toga, često su okruženi metastatski izmenjenim limfnim čvorovima, infiltruju serozu i egzulcerisani su. U razlikovanju g-NEC od adenokarcinoma želuca, može da posluži i intaktna sluzokoža, koja se često odigne od podsluznice. I velike, nekrotične metastatske izmenjene limfne žlezde su češće su karakteristika g-NEC u odnosu na adenokarcinom želuca.
Lečenje pacijenata sa dijagnostikovanim neuroendokrinim tumorom želuca treba da vodi odgovarajući kvalifikovani multidisciplinarni tim kliničara.
– Kao i kod drugih karcinoma, za lečenje neuroendokrinih tumora želuca presudna su tri ključna parametra: podtip, histološki gradus i stadijum tumora. Opcije lečenja su u opsegu od endoskopskog praćenja (sa ili bez endoskopske polipektomije), do agresivne hirurgije i sistemske onkološke terapije, a tim lekara bira ih u odnosu na spomenute parametre – objašnjava sagovornik eKlinika portala, koji je često na raspolaganju našim pratiocima.
Kod tipa I g-NEN tumora, rizik od metastatskog potencijala je u direktnoj korelaciji sa njegovom veličinom. Trenutne smernice Evropskog društva za neuroendokrine tumore (ENETS), kojih se u radu pridržava i naš sagovornik sa svojim timom, kažu da je konzervativno lečenje rešenje za većinu neuroendokrinih tumora tipa 1.
– Pacijenti sa malim g-NEN tumorima tipa 1 treba da budu u režimu endoskopskog nadzora, uz praćenje broja i veličine tumora, da im se vrši redovna histološka analiza. I kod osoba sa atrofičnim gastritisom neophodan je endoskopski nadzor, budući da je stopa progresije u pravcu adenokarcinoma želuca čak 2 odsto godišnje. Aktuelna preporuka za g-NEN tipa 1 je godišnji ili dvogodišnji endoskopski nadzor sa uzorkovanjem polipa – navodi profesor dr Bjelović.
Za lezije veće od 10 mm u prečniku savetuje se endoskopska resekcija. Prema rečima našeg sagovornika, za resekciju neuroendokrinih tumora tipa 1 hirurzi koriste više tehnika (endoskopsku resekciju sluzokože (EMR), endoskopsku submukoznu disekciju (ESD)…). Efikasne su, sa dobrim bezbednosnim profilom, ali do sada nije dokazana superiornost jedne tehnike u odnosu na druge, prenosi nam prof. Bjelović, koji objašnjava i šta je sa hirurgijom kao izborom lečenja za g-NEN tip 1:
– Antrektomija, hirurška metoda, dugo je predstavljala metodu izbora u lečenju ovih tumora. Njena suština je u smanjenju koncentracije gastrina u cirkulaciji uklanjanjem anatomskog izvora hipergastrinemije. Međutim, nije se pokazala efikasnom kod svih pacijenata, uz rizike od morbiditeta i mortaliteta. Kada su u pitanju lokalizovani g-NEN tipa III, a imajući u vidu njihovu agresivnost, metoda izbora je hirurška resekcija. Radi se parcijalna ili totalna gastrektomija sa radikalnom disekcijom limfnih nodusa – objasnio je detaljno u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Miloš Bjelović, koji je i član brojnih prestižnih institucija (Evropsko udruženje endoskopskih hirurga (EAES) – trenutno je član EAES komiteta, a nedavno mu je završen mandat u Odboru za komunikaciju Međunarodne federacije za hirurško lečenje gojaznosti (IFSO).