Hroničnu bubrežnu bolest može izazvati čitav niz oboljenja, ali danas je najčešče uzrokuju povišen krvni pritisak i dijabetes melitus
Nekada je prvi znak hronične bubrežne slabosti povišen krvni pritisak Foto: Shutterstock
Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je sindrom koji nastaje kao posledica postepenog, progresivnog i nepovratnog oštećenja bubrega koje traje tri i više meseci bez obzira na uzrok, smanjenja glomerulske filtracije do konačnog stadijuma uremije. Ovaj sindrom se karakteriše zadržavanjem brojnih uremijskih toksina koji se normalno eliminišu putem bubrega, poremećajima u volumenu i sastavu telesnih tečnostii elektrolita, poremećajima acidobaznog sastava kao i disbalansom mnogih hormona.
U odmaklom stadijumu hronična bubrežna slabost može da izazove zamor, gušenje, mučninu, sivo žućkastu boju kože, otoke, poremećaje stanja svesti, bolove, grčeve i brojne druge poremećaje. U početnim stadijumima bolesnici mogu biti praktično bez ikakvih simptoma te se bolest često otkiva putem laboratorijskih pretraga.
Hronična bubrežna slabost je progresivna bolest i na njen tok utiče pre svega aktivnost uzročne bolesti, ali svaki drugi stres kao što je dehidratacija (gubitak tečnosti), razne infekcije ili uzimanje nefrotoksičnih lekova dovode do njenog pogoršanja.
Hroničnu bubrežnu slabost uzrokuju brojna oboljenja uključujući različite upalne (glomerulonefritisi, pijelonefritisi, intersticijski nefritisi), metaboličke (šečerna bolest, giht), nasledne bolesti (policistična bolest bubrega) sistemske bolesti vezivnog tkiva (lupus, vaskulitisi), kalkuloza bubrega i mokraćnog trakta, hematološke bolesti, kongenitalne anomalije urinarnog trakta, Balkanska endemska nefropatija i druga oboljenja. Ipak, danas hroničnu bubrežnu bolest najčešče uzrokuju povišen krvni pritisak i dijabetes melitus, posebno u razvijenim zemljama.
Klinička slika hronične bubrežne slabosti zavisi od uzročnog oboljenja i stadijuma hronične bubrežne slabosti. U početnim stadijumima hronične bubrežne slabosti bolesnici mogu biti praktično bez ikakvih simptoma te se bolest otkiva uglavnom putem laboratorijskih pretraga (patološki nalaz u mokraći, povišen serumski kreatinin i dr.).
Nekada je prvi znak hronične bubrežne slabosti povišen krvni pritisak pa je neophodno da svi pacijenti sa hipertenzijom budu podvrgnuti laboratorijskim pregledima i da se zavisno od nalaza jave na pregled nefrologa.
Drugi simptomi koji mogu upućivati na hronično oštećenje bubrežne funkcije uključuju učestalo mokrenje, mokrenje tokom noći, suvoća usta i pojačana žeđ te promene u količini i izgledu mokraća (bleda penušava mokraća ili prisustvo krvi u mokraći), slabinske bolove i otoke tela.
U odmaklom stadijumu hronične bubrežne slabosti (vrednosti klirensa kreatinina manje od 15 ml/min) praktično nema organskog sistema u našem telu koji ne može biti pogođen. Najčeće se javlja zamor, gušenje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, svrbež kože i pojava kožnih krvarenja, sivo žućkasta boja kože, otoci tela, poremećaji stanja svesti, iritabilnost, usporen misaoni tok, bolovi u kostima, grčevi u mišićima, gubitak libida i potencije, poremećaji menstrualnog ciklusa i dr.
Ukoliko se ne pristupi lečenju nekom od metoda za zamenu bubrežne funkcije kao što je hemodijaliza, peritoneumska dijaliza ili transplantacija – bolest ima fatalan ishod.
U početnim stadijumima hronična bubrežna slabost može biti bez ikakvih simptoma. Dijagnoza hronične bubrežne bolesti i slabosti postavlja se na osnovu laboratorijskih pretraga koje pokaziju povišenu vrednost serumskog kreatinina, patološki nalaz u urinu u smislu postojanja povećane količine belančevina u mokraći i prisustva eritrocita, leukocita ili cilindara u sedimentu urina.
Uz to se obavezno radi ultrasonografski pregled bubrega koji može pokazati smanjenje bubrega ili redukciju bubrežnog parenhima te druge abnormalnosti kao što je zastoj mokraće u bubrezima, prisustvo cističnih formacija, kamenaca, tumorskih formacija. Zahvaljujući kolor dopler ehoangiografiji, danas smo u mogućnosti da procenjujemo cirkulaciju krvi u bubregu što je od posebne važnosti kod ispitivanja uzroka povišenog krvnog pritiska ali i za prognozu hroničnog oštećenja bubrega.
Zavisno od ovih inicijalnih nalaza pacijenta je potrebno uputiti na dalje nefrološko ispitivanje sa ciljem da se postavi konačna dijagnoza i odredi terapija.
Rana dijagnoza hronične bubrežne slabosti ima veliki značaj jer se primenom odgovarajućih terapijskih i dijetetskih mera progresija bubrežne slabosti može značajno usporiti, a ponekad i zaustaviti. Stoga se svim pacijentima koji imaju rizik za nastanak hronične bubrežne slabosti, a to su pacijenti koji imaju šećernu bolest, povišen krvni pritisak, pacijenti sa porodičnim opterečenjem za bubrežne bolesti, pacijenti u odmakloj životnoj dobi, savetuju godišnji laboratorijski pregledi. Oni podrazumevaju merenje krvnog pritiska, određivanje kreatinina u krvi i pregled mokraće te ultrazvučni pregled bubrega i mokraćnog trakta.
Lečenje hronične bubrežne slabosti podrazumeva lečenje osnovne bolesti koja je dovela do nje u meri u kojoj je to moguće, lečenja njenih komplikacija i priduženih oboljenja koja negativno utiču na progresiju hronične bubrežne slabosti i dijetu. U tom smislu jako je bitna dobra kontrola povišenog krvnog pritiska čije vrednosti treba da budu normalne ili manje od 130/80 mmHg. Lekovi izbora su ACE inhibitori ili blokatori AT receptora koji pored smanjenja pritiska imaju i zaštitni efekat na preostale zdrave funkcionalne delove bubrega i mogu dovoditi do smanjenja količine belančevina koja se gubi mokraćom. Međutim, kod većine pacijenata za dobru kontrolu povišenog krvnog pritiska neophodna je kombinacija ovih lekova sa drugim grupama lekova kao što su antagonisti kalcijum, beta blokatori i drugo.
Kod pacijenata koji imaju šećernu bolest od ogromne je važnosti postizanje dobre kontrole nivoa glukoze u krvi odnosno održavanje koncentracije glikoziliranog hemoglobina (hemoglobin A1C) manjom od 7%. Od skoro je nam na raspolaganju nova grupa lekova SGLT2 inhibitori koji pored smanjenja nivoa glukoze u krvi imaju i zaštitno dejstvo na bubrega pa prema najnovijim studijama kod pacijenata sa šečenom bolešću mogu da smanje rizik razvoja hronične bubrežne slabosti za oko 30% odnosno da značajno uspore progresiju već postojeće hronične bubrežne slabosti.
U odmaklim stadijumima bolesti jako je bitno regulisati nivo fosfata u krvi što se pored dijete postiže i primenom tzv. helatora fosfora odnosno vezivača fosfora u probavnom trakt koji smanjuju resorpciju fosfora unetog hranom. Danas nam na raspolaganju stoje brojni tzv. nekalcijumski vezivači fosfora (lantan karbonat, sevelamer i dr.) koji su su znatno bezbedniji u pogledu izbegavanja kalcifikacija krvnih sudova i srčanih zalistaka ali su nažalost i znatno skuplji. Blagovremena korekcija nedostatka vitamina D koja praktično uvek prati odmakle stadijume hronične renalne slabosti takođe je od velike važnosti, posebno za izbegavanje komplikacija na skeletnom sistemu.
Anemija je redovan pratilac hronične renalne slabosti i ona se danas može uspešno korigovati primenom različitih preparata gvožđa i lekova koji stimulišu koštanu srž na produkciju crvenih krvnih zrnaca. Postoji više preparata na tržištu i oni se uglavnom koriste u vidu injekcije koje se daju potkožno na 7 ili 15 dana. U završnom je ispitivanju grupa lekova koji će za istu namenu moći da se koriste u obliku tableta. U odmaklim stadijima bolesti javlja se i acidoza (pojačana kiselost krvi) koje se koriguje primenom bikarbonata.
Pacijenti sa hroničnom bubrežnom slabošću treba da se kod uzimanja novih lekova obavezno konsultuju sa internistom ili nefrologom o bezbednosti uzimanja leka ili potrebe da se njegova doza prilagodi stepenu bubrežne slabosti. Mnogi lekovi se izlučuju preko bubrega, pa neprilagođena doza može dovesti do njihove akumulacije u krvi sa ispoljavanjem brojnih neželjenih efekata. Posebno treba obratiti pažnju na lekove koji se uzimaju bez lekarskog recepta kao što su nesteroidni antireumatici (diklofenak, ibuprufen i dr. lekovi iz ove grupe), aminoglikozidni antibiotici (amikacin, gentamicin) te inhibotori protonske pumpe (omeprazol, panoprazol i dr.) odnosno lekovi za smanjenje gorušice a za koje se publikuje sve više podataka o nepovoljnom uticaju na bubrežnu funkciju.
Jodni kontrasti koji se danas često koriste kod radioloških pregleda (CT, intravenska urografija i dr) mogu ispoljiti toksičan efekat na bubrege i dovesti do pogoršanja hronične bubrežne slabosti, posebno kod bolesnika sa odmaklim stadijumima bubrežne slabosti i kod pacijenata sa oštećenjem bubrega koje je uzrokovano šečernom bolešu. Stoga je jako važno da se ovi pregledi kod pacijenata sa bubrežnom slabošću izvode po posebnom posebnom protoklu sa ciljem da se minimizira toksični efekti kontrasta na bubrege.