Prof. dr Mirjana Gajić Veljić: Očekuje se da biološka terapija za lečenje atopijskog dermatitisa bude dostupna i našim pacijentima Foto: Mirjana Gajić Veljić/privatna arhiva/Shutterstock
Atopijski dermatitis (AD) je česta zapaljenska bolest kože hroničnog i recidivirajućeg toka, sa svrabom kao glavnim simptomom. Remisija bolesti je moguća, a u lečenju je za pacijente najvažnije poštovati savremene terapijske vodiče, biti proaktivan i ne „plašiti se“ važećih terapijskih pravila i novina, kažu stručnjaci.
Kako u razgovoru za eKlinika portal podseća prof. dr sci. med. Mirjana Gajić Veljić sa Klinike za dermatovenerologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, atopijski dermatitis je najčešća kožna bolest dečijeg doba. Dijagnoza se postavlja na osnovu jasno definisanih kriterijuma. Do remisije, odnosno povlačenja bolesti obično dolazi do polaska u školu ili do puberteta (50-70 odsto slučajeva). Nažalost, kod značajnog broja pacijenata bolest perzistira ili se čak prvi put pojavljuje u odrasloj dobi.
Prema rečima naše sagovornice, postoje faktori koji otežavaju postizanje remisije. To su postojanje atopijskog dermatitisa ili drugih atopijskih bolesti kod članova porodice, početak u ranom detinjstvu, teža forma ekcema, kao i udruženost sa drugim atopijskim bolestima, posebno bronhijalnom astmom.
Šta je najvažnije za pacijente kako bi terapija bila što efikasnija?
– Najvažnije je poštovati savremene terapijske vodiče, odnosno aktuelne smernice za lečenje AD. Uz to, potrebno je biti proaktivan i ne „plašiti se“ važećih terapijskih pravila i novina. Pored obaveznih emolijenasa, terapija podrazumeva primenu antiinflamatornih lekova i sistemskih antihistaminika, kako bi se smanjio intenzitet svraba. Kod pacijenata sa srednje teškim AD, pored lokalne terapije koju čine emolijensi, kortikosteroidi (LKS), kalcineurinski inhibitori (LKI) i Janus kinaze (JAK) inhibitori (tofacitinib), koji blokiraju inflamatorne ćelije i sprečavaju zapaljenski proces, primenjuje se i fototerapija (UVA, UVB). Kod pacijenata sa teškim AD indikovani su imunosupresivni lekovi (cikosporin A, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil), kao i biološki lekovi (dupilumab) i najsavremeniji lekovi – JAK inhibitori (baricitinib, abracitinib, upadacitinib). Kod akutnih oblika, čak i bez znakova superinfekcije, kao i u slučaju superinfekcije, daje se sistemska i lokalna antibiotska terapija – detaljno objašnjava prof. dr Gajić Veljić, specijalista dermatovenerologije.
Našem čoveku nije problem da „proguta“ ili na kožu nanese bilo koji neproveren ili čak i neodobren preparat od nadležnih tela, ali se često iz straha pacijenti opredeljuju da ne koriste kortikisteroide. Kako smo došli do kortikofobije? Šta može struka da uradi da ljudima postane jasno da je upotreba po protokolu lek, čija je svrha da korist bude veća od mogućih rizika?
– Kortikofobija je nastala iz neinformisanosti i neznanja. Izbor lokalnog kortikosteroida u smislu jačine i oblika leka, zavisi od uzrasta pacijenta, regije tela koja se tretira i intenziteta zapaljenja. Ukoliko se lokalna kortikoterapija primenjuje prema tačno definisanim smernicama, ukoliko se poštuje princip postepenog proređivanja aplikacija ili smanjenja potentnosti, i ako se pravi dovoljno duga pauza između dva ciklusa primene leka kako bi se izbeglo zasićenje receptora (tahifilaksija) i odmorila koža, neće doći do razvoja neželjenih efekata LKS – na najvažnija pitanja odgovara naša sagovornica i dodaje:
– Ukoliko se kortikoterapija primenjuje neadekvatno kada je u pitanju izbor jačine preparate u odnosu na regiju primene, intenzitet ekcema i uzrast pacijenta, moguće je da dođe do razvoja neželjenih efekata kao što su folikulitis, trajno prošireni kapilari, atrofija, odnosno istanjenje kože. Uloga dermatologa je da pravilno proceni odnos koristi i mogućeg rizika za pacijenta, da da pravilne instrukcije kako bi se postigao zadovoljavajući efekat i sprečili neželjeni efekti i da ukaže pacijentu na komplijansu (redovnu pravilnu primenu) i moguće rizike.
Na pitanje može li primena različitih „mazalic“a na svoju ruku da pogorša simptome i tok bolesti, profesorka podseća da danas na tržištu imamo brojne, pre svega emolijentne preparate za lečenje AD. Upozorava, međutim, da pored preparata koji su adekvatno ispitani u smislu efikasnosti i bezbednosti, postoje brojni preparati sa oznakom „biljni“ ili „na prirodnoj bazi“ koji nisu prošli nikakve kontrole efikasnosti i bezbednosti.
– Osim što mogu da budu neefikasni i finansijski nepovoljni, mogu da sadrže brojne aktivne neispitane supstancije koje mogu da naškode pacijentu u smislu iritacije i senzibilizacije, a tako da dovedu i do pogoršanja AD. Zato je preporuka dermatologa da se ovakvi preparati ne primenjuju, posebno ne kod dece i tokom izlaganja suncu zbog mogućih fototoksičnih i fotoalergijskih reakcija – naglašava specijalista dermatovenerologije.
Zahvaljujući napretku u razumevanju etiopatogeneze AD, terapijske mogućnosti su zadnjih godina značajno napredovale.
– Ukoliko pacijent nema odgovarajući terapijski odgovor i/ili ima nuspojave na sistemski konvencionalni imunosupresivni lek, indikovano je lečenje biološkom terapijom ili JAK inhibitorima. Biološka terapija deluje specifično na ciljne ćelije i medijatore, inhibira citokine ili antitela koja igraju ulogu u nastanku AD. Dupilumab je humano monoklonsko antitelo koje inhibira delovanje interleukina 4 i 13, ključnih citokina u patogenezi AD. Kod nas lek nije registrovan za lečenje AD, ali iskustva sa pojedinačnim pacijentima i iz stručne literature, ukazuju na dobar sigurnosni profil i odlične terapijske efekte. JAK inhibitori su najsavremeniji lekovi za lečenje AD. To su mali molekuli koji ciljano inhibiraju nekoliko signalnih puteva i zapaljenskih procesa odjednom i na taj način poboljšavaju znakove i simptome AD. Očekuje se da lek bude odobren za AD kod nas, a publikovani rezultati pokazuju da su JAK inhibitori vrlo efikasni i da njihov efekat obično nastupa vrlo brzo, unutar nekoliko dana od početka primene. U kliničkoj fazi ispitivanja su brojni drugi biološki lekovi i JAK inhibitori – objasnila je u razgovoru za eKlinika portal prof. dr sci. med. Mirjana Gajić Veljić
Da li pacijenti sa atopijskim dermatitisom treba da se izlažu suncu i u kojo meri?
– Za pacijente sa AD je veoma korisno da borave jedan period tokom godine na moru ili na planinama sa visokom nadmorskom visinom, jer su to hipoalergene sredine. Boravak na moru je poželjan ne zbog same morske vode, koja čak može i da iritira kožu i smeta aktivnom ekcemu. Bitna je morska klima i period odmora i opuštenosti bez svakodnevnih obaveza i briga. Fototerapija je jedan od najvažnijih vidova lečenja AD. Izlaganje prirodnim UV zracima može da imitira i zameni medicinsku kontrolisanu UVB i UVA fototerapiju, ali je neophodno da
izlaganje UV zracima bude postepeno i oprezno. To znači da se pacijent izlaže suncu pre 10 h i posle 17 h i to postepeno, od početnih 10 minuta do maksimalnih 30 minuta tokom jednog dana. U periodu između 10 i 17 h neophodna je fotoprotekcija odećom i antisolarnim preparatima sa visokim SPF. Neposredno pre izlaganja suncu ne treba nanositi lokalne antizapaljenske preparate kao što su LKS i LKI – objasnila je u razgovoru za eKlinika portal prof. dr sci. med. Mirjana Gajić Veljić.