Kompleksni operativni zahvat duboke moždane stimulacije (DBS) kod dva pacijeta sa Parkinsonovom bolešću, nedavno je prvi put izveden u Srbiji na Klinici za neurohirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra. Stručnjaci naglašavaju da operacija može da uspori tok ove teške bolesti, ali ne i da je izleči.
Uskoro i kod najtežih formi distonije
Procedura DBS praktikuje se već 20 godina u svetu, a lekari su uočili da posle operacije kliničko poboljšanje iznosi 71 odsto, dok je kod pacijenta koji primaju najbolju oralnu terapiju to poboljšanje samo 32 odsto. Naši stručnjaci ovu operaciju planiraju, uskoro i kod najtežih formi distonije. Kod operacije DBS elektrode se postavljaju u strukture mozga koje se zovu bazalne ganglije. Sama operacije nije bez rizika, a doktori navode da se u nekim slučajevima može javiti konfuznost, infekcija i krvarenje.
Operacija ne znači izlečenje, ali vraća bolest nekoliko godina unazad
Parkinsonova bolest je teško oboljenje poremećaja pokreta, a naučnicima nije do kraja poznat razlog nastanka bolesti, za koju za sada, nema leka. Doktori i pored toga poručuju pacijentima da se ipak ne predaju bolesti. Parkinsonova bolest je drugo po učestalosti neurodegenerativno oboljenje mozga, a prema nekim podacima od ove bolesti se u Srbiji leči oko 20.000 ljudi. Neki od ovih pacijenata, okvirno oko 1 do 1,5 odsto, jesu kandidati za operaciju.
– Operacija ne znači izlečenje. Bolest je i dalje prisutna i ona napreduje na način na koji je napredovala i ranije. Sporost, ukočenost, komplikacije lečenja se popravljaju i na neki način čitava bolest se vraća nekoliko godina unazad. Operacija popravlja kvalitet života, vraća kazaljke unazad i pruža šansu pacijentu da u budućnosti bude u dobrom stanju, kada neka nova strategija postane moguća – ističe u razgovoru za eKlinika portal neurolog profesor dr Marina Svetel.
Šta je duboka moždana stimulacija?
Parkinsonova bolest je nazvana po lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. godine prvi opisao simptome bolesti. Nauka objašnjava da Parkinsonova bolest nastaje kao posledica manjka dopamina, čiji gubitak nastaje zbog stradanja odredjenih grupa ćelija koje ga proizvde. Razlog stradanja neurona još uvek nije poznat.
– Duboka moždana stimulacija (DBS) podrazumeva postavljanje tankih žičanih niti, elektroda, u strukture mozga nazvane bazalne ganglije. Bazalne ganglije su sačinjene od grupa nervnih ćelija i nalaze se duboko u moždanoj masi. Grupe su povezane međusobno, ali i sa moždanom korom. Njihova međusobna, kao i komunikacija sa moždanom korom, zadužena je da obezbedi brze i precizne planirane pokrete lišene svakog nepotrebnog viška. Kod Parkinsonove bolesti to funkcionisanje je neadekvatno, pa se pojavljuje usporenost i ukočenost, koje su ključne ključne manifestacije bolesti – objašnjava profesor Marina Svetel.
Elektroda se postavlja milimetarski tačno
Pre same intervencije, kako kaže dr Svetel, a na osnovu snimaka magnetnom rezonancom, sa velikom preciznošću može se odrediti pozicija jedara koja će biti stimulisana.
– Određivanje tačnog položaja jedra je posao neurohirurga, koji za to koristi posebnu aparaturu. Ona obezbeđuje da se elektroda postavi milimetarski tačno u izabrano jedro. U toku same intervencije, postavljene elektrode prenose signale iz pomenutih jedara, a oni se mogu pratiti i beležiti preko posebnih uređaja. Svako jedro ima specifičan način „oglašavanja“ po čemu se prepoznaje – naglašava profesor dr Marina Svetel.
Pacijent je tokom operacije budan
Merenjem signala, kako objašnjava naša sagovornica, omogućava se dodatno još finije pozicioniranje elektroda. Neurolog u saradnji sa neurohirurgom meri ove signale.
– Kada smo jednom, definitivno, definisali mesto koje želimo da stimulišemo, onda u toku same operacije to i činimo. Korišćenjem različitih jačina električne energije, a istovremeno pregledajući budnog pacijenta, procenjujemo stepen poboljšanja simptoma koje testiramo. Time odlučujemo koja pozicija elektrode i jačina stimulacije ostvaruju najbolji klinički efekat, što nam pomaže u kasnijem planiranju rada stimulatora – navodi profesor Svetel. Mesec dana posle operacije počinje se prilagođavanje stepena stimulacije za šta je u timu zadužen neurolog, koji dalje, u potrebnim intervalima, prati kliničko stanje pacijenta.
Timski rad
Pacijent, kako objašnjava profesor Marina Svetel, operaciji pristupa bez lekova, koji se posle zahvata ponovo uvode u potrebnom, najčešće smanjenom obimu. Pre same operacije pacijent se detaljno neurološki pregleda, meri se stepen poboljšanja posle primene lekova.
Pacijent se upućuje na magnetnu rezonancu, internistički pregled, laboratorijske pretrage, pregled psihijatra, interniste, razgovora se sa pacijentom i nekada sa članovima porodica. Ceo postupak, podrazumeva timski rad, radiologa, neurohirurga, psihijatra, anesteziologa i neurologa. Dr Svetel naglašava da sve vreme važan deo tima čine i medicinske sestre.
Operacije i određivanje pozicije stimulatora preoperativno se izvode na Neurohirurškoj klinici Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije, a preoperativna priprema i odabir kandata, kao i postoperativno praćenje na Klinici za neurologiju Univerzitetskog kliničkog centra Srbije.
DBS postoji više od 20 godina
DBS ili duboka stimulacija mozga prvi put je primenjena 1967. godine. Profesor Svetel kaže da je ova metoda odobrena poslednjih godina prošlog veka za lečenje različitih formi tremora, Parkinsonove bolesti i drugih bolesti nevoljnih pokreta. U zvaničnoj terapiji, u mnogim zemljama u svetu, postoji više od 20 godina.
– U slučaju Parkinsonove bolesti DBS popravlja značajno trajanje „dobrog“ vremena i skraćuje „loše“ vreme. Teško je zbog mnogobrojnosti simptoma definisati poboljšanje, ali smatra se da kliničko poboljšanje iznosi 71 odsto, u poređenju sa 32 odsto, kod osoba koje dobijaju najbolju oralnu medikamentoznu terapiju. Trajanje stabilnog odgovora posle DBS se može održavati najmanje 10 godina, ali smatra da je ono stabilno prvih pet godina, uz kasnije postepeno vraćanje na početni nivo – ističe sagovornica eKlinika portala profesor Marina Svetel.
Ko su kandidati za operaciju?
Profesor Marina Svetel kaže da još nije moguće proceniti stanje, prva dva operisana pacijenta, jer će se stimulisati tek za nekoliko nedelja. Prva stimulacija počinje, kako objašnjava, oko jedan mesec posle operacije. Nisu svi pacijenti sa Parkinsonovom bolešću kandidati za operaciju, već samo oni koji odlično reaguju na terapiju lekovima.
– Višegodišnja primena medikamenata može da izazove neželjena dejstva, kakvo je nedovoljno dugo delovanje doze ili pojava nevoljnih pokreta koje su nekada onesposobljavajući, ne govorimo o drhtanju već o besciljnih pokretima, u početku prvo zahvaćenog dela tela. Uobičajeno je da kandidati treba da budu mlađi od 70 godina, jer je ograničenje za intervenciju postojanje drugih bolesti, oštećenje krvnih sudova, hipertenzija, dijabetes, koje su učestalije u starijem životnom dobu – kaže dr Svetel.
Prof. dr Marina Svetel i tim Klinike za neurohirurgiju UKS Foto: Privatna arhiva
Uvek je neko uz pacijenta
Profesor dr Marina Svetel dodaje da, pored toga, nalaz magnetne rezonance pacijenata mora biti normalan i da bolesnici ne smeju biti dementni, niti imati prateće psihijatrijske bolesti, uključujući i depresiju. Svaki od ovih parametara se detaljno ispituje uz konsultaciju psihijatara i testiranje pamćenja.
– Operativni zahvat se obavlja u budnom stanju. Lokalno se anestezira mesto gde će se načiniti mali operativni rez. Dugotrajnost čini operaciju teškom za pacijenta, pa u preoperativnoj pripremi postoji i procena sposobnosti bolesnika da je izdrži. Postoji mogućnost da se operacija radi i u opštoj anesteziji, čime se malo umanjuje preciznost operacije. Ceo tim neurohirurga, anesteziologa i neurologa je sve vreme uz pacijenta, pregleda ga i prati njegovo stanje. Nijednog momenta on nije sam i prepušten u potpunosti sebi – naglašava profesor Svetel.
Šta ako dođe do pogoršanja simptoma?
Sutradan posle operacije pacijent ima još jednu intervenciju, ali u opštoj anesteziji, koju obavlja neurohirurg kako bi se ispod kože grudnog koša ugradio stimulator.
– Pacijent već sledećeg dana ustaje i ukoliko nema komplikacija napušta kliniku – kaže dr Svetel i dodaje da pacijent mora da puni svoj stimulator i dobija sasvim malo mogućnosti za druge manipulacije. Praktično sve radnje koje se tiču stimulacije obavlja neurolog, a bolesniku se gotovo sigurno ne može pokvariti aparat koji je ugrađen u mozak.
– Može se izmestiti elektroda, polomiti, iako je ona meka i savitljiva. Može se prekinuti veza između elektrode i jedra koje se stimuliše. Sve to se može proveriti samo od strane stručne osobe koja analizira funkcionalnost samog sistema. U slučaju pogoršanja simptoma Parkinsonove bolesti, pacijent se mora javiti neurologu, jer naglo pogoršanje može da ukaže na probleme sa stimulatorom – objašnjava profesor Marina Svetel.
Uspeh će izostati ako očekujemo nemoguće
Ovaj operativi zahvat, ipak, nije svemoguć i vrlo su važna i očekivanja pacijenata, ističe naša sagovornica.
– Kao što lekovi ne mogu popraviti hod, „zaleđivanje“ (frizing), govor, poremećaj mokrenja, to ne može ni operacija. Zbog toga će uspeh izostati ako očekujemo nemoguće – podvlači dr Svetel.
U toku operacije moguće i krvarenje
Ova operacija nije bez rizika, pa se se posle nje može javiti konfuznost, infekcija, ali i krvarenje.
– Kod 0,6 odsto onih kod koji se dogodi krvarenje može zaostati trajno neurološko oštećenje. U studiji na 11.000 pacijenata mortalitet je iznosio 0,4 odsto, apatija i drugi psihijatrijski i poremećaji ponašanja se mogu javiti u nekoj formi kod 10 odsto operisanih. Povećanje telesne težine se beleži u 13 odsto slučajeva, a poremećaji govora i gutanja u 7,1 procenat – navodi dr Svetel.
DBS i za najteže forme distonije
DBS je metoda koja može da se koristi za mnoge bolesti nevoljnih pokreta. Takav je, na primer, tremor, mnoge druge bolesti nevoljnih pokreta, epilepsija u vrlo definisanim slučajevima, depresija, opsesivno kompuzivni poremećaji i slično.
– Planira se da i sledeći kandidati budu oboleli od Parkinsonove bolesti, a uskoro i oboleli sa najtežim formama distonije. Sama distonija je bolest nevoljnih pokreta koji dovodi do uvrtanja i ponavljanih pokreta tela i delova tela. Ukoliko budemo imali mogućnost da nastavimo sa radom u uslovima pandemije u toku sledeće godine ćemo primeniti operaciju i kod ove bolesti – najavljuje sagovornica eKlinika portala profesor Marina Svetel.
Operaciji prethodio dug put
Zahvatu DBS u Srbiji, prethodio je, po rečima naše sagovornice, dug put i nabavka svih aparata, ali i pravljenje stručnog tima.
– Tu je neurohirurška ekipa koju predvodi prof dr Miloš Joković, direktor Klinike za neurohirurgiju, a uz njega su tu i dr Ivan Bogdanović. Planira se uključivanje još dvoje mladih neurohirurga dr Filipa Milosavljevića i dr Bojane Živković, a odluku o tome će doneti prof. Joković. U našem je timu i psihijatar dr Maja Pantović, radiolog dr Marija Jovanović i neurolozi. U timu neurologa je uz mene i prof. Nataša Dragašević, doc. dr Igor Petrović i asistenti dr Vladana Marković, dr Milica Ječmenica-Lukić, dr Aleksandra Tomić-Pešić, dr Iva Stanković- Tutuš i dr Nikola Kresojević – ističe profesor dr Marina Svetel i naglašava da imaju i veliku podršku prof. dr Vladimira Kostića, šefa Odeljenja za degenerativne bolesti Klinike za neurologiju, direktora Klinike za neurologiju prof. dr Dragoslava Sokića, kao i rukovodstva Univerzitetskog Kliničkog centra Srbije.
