Plućna tromboembolija je česta i još uvek često neprepoznata bolest kod koje dolazi do stvaranja trombova u venskom sistemu, najčešće u nogama. Oni se otkače i putem velikih vena dođu do srca, prođu kroz desnu pretkomoru i komoru, uđu u plućni krvotok gde se zaglave i zapuše neku od plućnih arterija. U regiji gde je tromb zapušio arteriju nema razmene gasova – deo pluća nije funkcionalan, ne diše i izbacuje se iz cirkulacije.
Ako se trombovi ne razgrade dolazi do hronične tromboembolijske bolesti
U prirodnom toku embolije, trombovi se vremenom razgrade, a lekovi koji su osnova lečenja embolije – antikoagulantni lekovi, sprečavaju stvaranje novih. Sam organizam je u stanju da vremenom razgradi trombove koji nestaju za nekoliko nedelja ili ih ostane vrlo malo u plućnom krvotoku.
– Međutim, oko 5 odsto bolesnika sa embolijom pluća ne razgradi trombove vremenom, već oni ostanu, sužavaju ili zatvaraju plućne arterije dovodeći do porasta pritiska u plućnom krvotoku, što opterećuje srce i vodi u srčanu slabost. Ova bolest se zove hronična tromboembolijska bolest pluća. Procenjuje se da u Srbiji godišnje ima oko 5.000 novih slučajeva embolija. Međutim, u doba covid 19 pandemije, skoro 20 odsto pacijenata iz intenzivne nege ima neki oblik venskog tromboembolizma, tako da je plućni tromboembolizam sa sada značajno povećan – priča u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Slobodan Obradović, načelnik Prvog odeljenja Klinike za kardiologiju VMA.
Iako će se precizne statistike tek voditi, kako kaže, oko 1 odsto od svih covid bolesnika takođe razvije ozbiljnu emboliju pluća i duboku vensku trombozu, tako da s obzirom na ogroman broj obolelih, u poslednje vreme ima srazmerno mnogo i venskog tromboembolizma.
Šta je balon angioplastika i kako izgleda procedura
Kod bolesnika sa hroničnom tromboembolijskom bolešću pluća prisutni su takozvani organizovani trombovi koji su čvrsto srasli za zidove krvnih sudova, deformišu ih, stvaraju saćaste tvorevine unutar plućnih arterija, mogu ih značajno suziti ili vremenom potpuno zatvoriti. Jedan deo bolesnika sa hroničnim tromboembolijama može da se leči inovativnom metodom, balon angioplastikom kojom se otvara okludirana grana plućne arterije i jednostavno rečeno – nefunkcionalan deo pluća vraća u funkciju. Ekipa stručnjaka nakon dijagnostikovanja problema ovom metodom razbija trombove i pravi nove prolaze.
– Od do sada ukupno urađene 53 intervencije, 11 je urađeno u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici, dve u Kliničkom centru Srbije, uz našu podršku, a ostatak na VMA. Budući da je obično bolesno više arterija, radi se i više intervencija, najmanje 2-3 po pacijentu, i pri svakoj se urade 2-4 arterije. Intervencije su izuzetno složene i svaka traje duže od sat vremena, budući da pluća imaju mnogo krvnih sudova za razliku od srca koje ima 3 glavne arterije. Rezultati su odlični i imamo više mlađih bolesnika koji su mogli da naprave samo nekoliko koraka, a sada normalno žive – predstavlja ekskluzivno pratiocima eKlinika portala detalje ove intervencije dr Slobodan Obradović.
Razlozi pojave i simptomi hronične tromboembolijske bolesti
Primenu ove procedure profesor dr Obradović je pionirski započeo još 2003.godine sa radiologom dr Sinišom Rusovićem. Razvitkom dijagnostike i novih materijala, najpre dalje kreću Japanci, a onda se ohrabruju i naši stručnjaci, i danas jedini u regionu izvode ovu metodu. Na video prilogu je kratki prikaz dela intervencije kod pacijentkinje (26) sa embolijom starom dva meseca, prikazan uz njenu saglasnost. Vidi se ulaz u pluća, mali prolaz posle leka i veliki prolaz nakon balon angioplastike i stavljanja stenta. Izvor videa je privatna arhiva.
– Ako se tegobe nakon embolije pluća nastave, ako se čovek zamara ili otežano diše pri manjem naporu, mora se uraditi ozbiljan pregled, a ultrazvuk srca ovde ima ključnu ulogu. Hronična tromboembolijska bolest pluća nastaje najčešće posle velikih embolija, ali nažalost može da se razvije i podmuklo iz manjih recidivantnih embolija koje se ni ne dijagnostikuju u akutnoj fazi. Ultrazvuk srca vidi uvećanu, loše funkcionalnu desnu komoru srca koja radi pod opterećenjem, jer je u plućnom krvotoku povećan pritisak zbog brojnih opstrukcija u krvnim sudovima. Takve osobe bi trebalo slati kod stručnjaka koji se bave tim problemom i koji će nastaviti dijagnostiku, jer dalje mora da se uradi skener plućnih arterija, scintigrafija pluća i na kraju invazivna dijagnostika kateterima, prilikom koje se snime pritisci u desnom srcu i plućnim arterijama – objašnjava dr Obradović.
Terapija lekovima je izuzetno skupa
– Postoje lekovi koji se izdaju preko specijalne komisije za retke bolesti, iako je to izuzetno skupa terapija (riociguat-adempas koji košta od 3.000-5.000 evra mesečno). Lek smanjuje pritisak u plućnim arterijama, olakšava srcu rad i pacijenti su mnogo funkcionalniji. Preko VMA i drugih civilnih ustanova, pacijenti mogu dobiti na konzilijumu mišljenje i lekove kao što su revatio-sildenafil i bosentanim, koji su nešto manje efikasni, ali se koriste u ovoj indikaciji. Ako govorimo o intervencijama, balon angioplastikama na plućnim arterijama one se rade na VMA i u Institutu za plućne bolesti Sremska Kamenica, a centri (UKC Srbije, KBC Zemun i drugi) nam šalju pacijente, i to tako funkcioniše. Novih bolesnika sa ovakvim stanjem ima najmanje 100-150 godišnje, a još uvek se kod velikog broja, nažalost, bolest ni ne dijagnostikuje – konstatuje profesor dr Obradović.
Šta je D dimer i ko bi trebalo da je pod terapijom
D-dimer nastaje odvajanjem od fibrina, a fibrin je ugrušak krvi, objašnjava sagovornik eKlinika portala dr Slobodan Obradović. Kada u krvotoku nastane ugrušak, onda organizam pokušava da ga razloži i jedna od najmanjih jedinica razlaganja je D-dimer, koji se može onda meriti u krvi. Vrednosti D-dimera, o kojima pre pandemije korona virusa nismo znali ništa, i dalje izazivaju nedoumice i oprečne stavove u smislu potrebe redovnih analiza. Kada ove analize treba raditi, šta su indikacije za terapiju i ukazuju li sigurno povišene vrednosti na tromboembolijske komplikacije, pitali smo dr Obradovića:
– Separatno gledano, ove vrednosti same za sebe ne znače ništa i mogu da budu uvećane kod velikog broja bolesnika nedeljama, pa i mesecima nakon infekcije covid 19, a da nema venskog tromboembolizma. Hospitalizovani bolesnici moraju biti na antikoagulantnoj terapiji, a vanbolnički pacijenti samo ako postoje dodatni faktori rizika. Ti dodatni faktori rizika su važni jer govore o predispoziciji ovih bolesnika da dobiju duboku vensku trombozu i emboliju pluća, i zato se moraju proveriti. Najvažniji faktori rizika za venski trombo-embolizam, posle mnogih bolesti, pa i posle covid 19 su: prethodni venski tromboembolizam (najvažniji faktor rizika), zatim tromboze kod članova bliže porodice, prisustvo maligne bolesti, gojaznost, nekretanje… – naglašava dr Obradović.
I sami kortikosteroidi, kako ističe, povećavaju šansu za venski tromboembolizam i treba ih davati vrlo ograničeno tokom covid infekcije.
– Problem kod embolije je i što prva manifestacija može biti fatalna, ali na sreću, to je dosta retko. Pacijenti kojima otekne jedna noga, potkolenica ili cela noga moraju odmah da se jave lekaru, jer su tromboze u nogama najčešći izvor embolije pluća – objasnio je za eKlinika portal profesor dr Slobodan Obradović, kardiolog.
Na VMA se uspešno radile vrlo kompleksne lezije
Inače, AKH klinika u Beču beleži veliku seriju intervencija hronične tromboembolijske bolesti pluća, ali su i njihovi lekari, priča nam profesor Obradović, bili „u čudu“ u razmeni iskustava, budući da su se na VMA uspešno radile vrlo kompleksnije lezije. U Nemačkoj se ovakav tip intervencija radi u više centara sa izvanrednim rezultatima, i više naših bolesnika je ranije upućivano u te centre. Ako su, objašnjava profesor dr Slobodan Obradović, trombovi suviše veliki i nalaze se u velikim arterijama, ne pomaže balon angioplastika već bi ih trebalo operativno ukloniti. To se i dalje radi samo u inostranstvu, a naši bolesnici se uglavnom upućuju u nemački centar u Bad Nauhajmu.
Odlična saradnja nekoliko cenatara u Srbiji
Napominjući da su bolesnici sa hroničnom tromboembolijskom bolešću pluća relativno retki i zahtevaju složenu dijagnostiku, praćenje i lečenje, dr Obradović ističe timski radi i odličnu saradnju između nekoliko centara u Srbiji i navodi da naši stručnjaci međusobno znaju šta ko može da uradi i tako šalju bolesnike jedni drugima, prema potrebi. Pored profesora dr Slobodana Obradovića, ovom oblašću se sa svojim timovima i učenicima bave još profesor Aleksandar Nešković i dr Ivan Stankovic iz KBC Zemun, profesor Arsen Ristić u UKC Srbije, i profesor Jovan Matijašević iz Sremske Kamenice.
