U dijagnostici covid 19 osim PCR testiranja, odnosno antigenskog testiranja u svrhu potvrde prisustva virusa u sluznici nosa i ždrela, neophodno je učiniti široku lepezu laboratorijskog ispitivanja krvi, te radiološke metode (radiografija pluća, CT grudnog koša), a u cilju potvrde zahvaćenosti pluća u samoj bolesti. Šta je skor pluća, da li su njegove vrednosti uvek signal koji zahteva hospitalizaciju u slučaju covid 19 infekcije, kako se pluća bore za kiseonik, šta je sa zabludom da pušači manje oboljevaju od virusa – za eKliniku govori dr Đorđe Taušan, pukovnik, pneumoftiziolog i zamenik komandanta Vojne kovid bolnice „Karaburma“.
Značaj pravovremene dijagnostike za procenu kliničke slike
Dr Taušan objašnjava najpre da se CT pregledom grudnog koša ustanovljava stepen zahvaćenosti parenhima pluća, da je sam rezultat pregleda značajan ako se uradi pravovremeno, i u dijagnostici same bolesti, kao i pristupu lečenju.
– Procena težine bolesti, pre svega težina kliničke slike, je, za iskusnog kliničkog lekara najvažniji parametar koji određuje vid lečenja bolesnika (ambulantno ili bolnički), način lečenja (lekovi, simptomatska terapija, oksigenoterapija) – dodaje.
Bolest se, utvrđeno je, prema težini kliničke slike deli na blagu, srednje tešku i izuzetno tešku bolest.
Šta je skor pluća (CT Severity Score)
Skor pluća (CT Severity Score) određuje se, po rečima sagovornika eKlinike, prema stepenu zahvaćenosti plućnog parenhima u procentima u svakom od 5 plućnih režnjeva (2 u levom pluću i 3 u desnom pluću ), sa maksimalnim bodovnim skorom do 5 po plućnom režnju, po sledećoj skali:
- <5 odsto zahvaćenosti
- 5-25 odsto zahvaćenosti
- 26-49 odsto zahvaćenosti
- 50-75 odsto zahvaćenosti
- > 75 odsto zahvaćenosti
Totalni skor je zbir pojedinačnih skorova po svakom plućnom režnju.
Dr Taušan objašnjava da se vrednosti kreću od 0 (bez zahvatanja režnja) do 25, što je maksimalno zahvatanje (>75 odsto), i kaže da vrednost skora najčešće korelira sa težinom kliničke slike, ukoliko se uradi pravovremeno.
Ali, dodaje doktor, i ovde, kao i u brojnim slučajevima sa još uvek nedovoljno poznatim virusom, ima jedno „ali“…
Šta kada vrednost skora odstupa od kliničke slike i kada je optimalno vreme da se uradi CT?
– CT Severity score i težina klinčke slike ne moraju da koreliraju baš zbog vremena u kome se radi CT pregled grudnog koša kod bolesnika. Ukoliko se CT pregled grudnog koša učini u prvih 5 dana ispoljenih simptoma i znakova bolesti, skor može biti nizak a klinička slika srednje teška ili teška, te je indikovano lečenje u bolničkim uslovima – ističe naš sagovornik.
Isto tako, po njegovim rečima, ukoliko se CT pregled učini posle 12-14 dana od ispoljenih simptoma ili znakova bolesti, CT Severity score može biti visok, bolesnik se oseća dobro, laboratorijske analize krvi ukazuju na smirivanje infekcije, te u tom slučaju ne postoji indikacija za lečenje u bolničkim uslovima.
Optimalno vreme da se učini CT pregled radi procene stepena zahvaćenosti plućnog parenhima je, savetuje pukovnik, najranije sedmog dana od ispoljenih simptoma ili znakova bolesti.
– U određenom broju slučajeva, covid 19 nije moguće dokazati nalazom PCR ili antigenskim testiranjem, nalazi bivaju negativni, a klinička slika i laboratorijske analize krvi pokazuju da se radi o virusnoj infekciji. Tada je indikovano učiniti CT pregled grudnog koša na osnovu kojeg se bez obzira na negativne nalaze testiranja potvrđuje zahvaćenost pluća bolešću – objašnjava dr Taušan.
U Vojnoj kovid bolnici „Karaburma“ i dalje srednje teške i teške kliničke slike
Klinička slika hospitalizovanih u Vojnoj kovid bolnici „Karaburma“ je srednje teška i teška, a u proseku u prethodnih godinu dana, 60-70 odsto hospitalizovanih bolesnika je bilo na kiseoničnoj potpori.
Dr Taušan, zamenik komandanta ove bolnice, kaže da je u jedinici intenzivnog lečenja bilo, odnosno hospitalizovano 10-15 odsto ukupnog broja bolesnika i to kritično obolelih, sa teškim, tj. najtežim kliničkim slikama.
– U jedinici intenzivnog lečenja, 70 odsto bolesnika se nalazi na nekom vidu asistirane, odnosno mehaničke ventilacije (neinvazivne i invazivne ventilacije) do stabilizacije stanja – objašnjava.
Govoreći o starosnoj strukturi bolesnika u Bolnici „Karaburma“, naš sagovornik kaže da ona ne predstavlja odraz realnog stanja u Srbiji ili Beogradu. Bolnica Karaburma poseduje jedinicu intenzivnog lečenja limitiranog kapaciteta, ali poseduje značajan broj kiseoničnih mesta tako da sama bolnica funkcioniše kao veliki respiratorni centar, objašnjava dr Taušan, i u skladu sa tim hospitalizuju se bolesnici sa srednje teškom i teškom kliničkom slikom.
Sve starosne grupe, nevakcinisani i – više nekadašnjih ili aktivnih pušača
Dr Taušan kaže da su od novembra 2020.godine do februara 2021.godine uglavnom bili hospitalizovani bolesnici mlađe i srednje životne dobi, tačnije, radno sposobno stanovništvo.
– Od sredine februara, a posebno u martu 2021.godine, starosna struktura hospitalizovanih bolesnika se pomera ka starijoj životnoj dobi (lica starija od 70 godina), ali i dalje imamo hospitalizovane radno sposobne, i u obe grupe radi se o nevakcinisanim građanima republike Srbije – naglašava.
Sagovornik eKlinike razrešava i jednu od često spominjanih špekulacija na temu tvrdnje da korona virus izbegava pušače i kaže da je, iz njihovog iskustva u prethodnih godinu dana značajno veći broj nepušača ili bivših pušača koji su oboleli od covid 19, u odnosu na pušače.
Dodaje takođe i da se opšti principi lečenja covid 19 prema protokolima ne može se primeniti kao uniformno na sve bolesnike.
– Svakog bolesnika moramo posmatrati kao jedinku, individualno, uzimajući u obzir težinu kliničke slike, godine starosti, prateći hronične bolesti, prethodne bolesti i stanja, operativna lečenja, alergije… a sve u cilju adekvatnog lečenja sa željom i makasimalnim zalaganjem da bude uspešno – kaže dr Taušan.
Sagovornik eKlinike sa kolegama ispred Vojne kovid bolnice „Karaburma“ Foto: Privatna arhiva
Respirator – reč koju smo dobro upamtili
Sofisticirani medicinski uređaj za asistiranu-mehaničku, invazivnu ili neinvazivnu ventilaciju bolesnika koji se koristi u jedinicama intenzivnog lečenja – ovako se definiše uređaj koji u pojedinim slučajevima infekcije covid 19 zaista znači i vazduh, i život.
– U eri pandemije covid 19, oko 10 odsto bolesnika primljenih na bolničko lečenje zahteva tretman u jedinici intenzivnog lečenja. Radi se o bolesnicima kod kojih se razvija respiratorna insuficijencija težeg stepena, kada je saturacija značajno ispod 90 odsto i ne može se korigovati kontinuiranom oksigenoterapijom visokog protoka. Uz razvoj respiratorne insuficijencije koja je najčešće akutnog, brzog nastanka, kao kompenzatorni mehanizam povećava se disajni rad, odnosno disajna frekvenca, tokom vremena se razvija i slabost disajne muskulature, čime se stiču uslovi da se bolesnik „stavi“ na mehaničku ventilaciju-respirator – detaljno objašnjava zamenik komandanta Vojne kovid bolnice „Karaburma“.
Međutim, ističe i da ne završe svi bolesnici u jedinici intenzivnog lečenja na respiratoru, odnosno, ne budu intubirani. Pitamo kako se to određuje?
– Respiratori imaju i druge modove rada koji bez intubacije omogućavaju asistiranu ventilaciju pri kojoj je bolesnik svestan, a parametri samog aparata prilagođeni bolesniku kao što su procenat i pritisak kiseonika kao potpora, disajni volumeni, broj respiracija i slično. Cilj upotrebe respiratora bilo kod intubiranih ili neintubiranih bolesnika je da se obezbedi adekvatna oksigenacija pluća odnosno krvi, čime se omogućava normalno funkcionisanje vitalnih organa – objašnjava važnost korišćenja respiratora naš sagovornik.
Kao što je prethodno rečeno, u jedinicama intenzivnog lečenja se ne nalaze samo intubirani pacijenti na respiratoru već i drugi kritično oboleli, tako da prava slika težine covid 19 u našoj populaciji, po njegovim rečima, treba da se posmatra prema broju pacijenata koji se leče u jedinici intenzivnog lečenja.
Oporavak pluća i posledice
– Što se tiče oporavka bolesnika nakon lečenja covid 19 sa srednje teškom i teškom kliničko radiološkom slikom, on je dug i mukotrpan, posebno za bolesnike koji su bili intubirani i proveli vreme na respiratoru. Zahteva strpljenje i vreme uz sve dostupne mere medicinskog tretmana. Vreme oporavka se meri mesecima sa periodima pogoršanja opšteg stanja, a sve kao posledica pre svega promena u plućima koja su očito ciljni organ same infekcije virusom SARS-CoV-2 – kaže dr Taušan, i dodaje da značajan broj bolesnika nakon uspešnog lečenja, pa i preživljavanja, kako sami kažu – pakla korone ali ne i izlečenja, zbog posledica mora u kućnim uslovima da koristi kiseoničnu terapiju.
Koje posledice covid 19 ostavlja u plućima, kako klinički tako i radiološki?
– Klinički, to su zamaranje pri najmanjoj fizičkoj aktivnosti, hronični umor, nedostatak daha, nesanica, promene u ponašanju, a sve kao posledica smanjenja koncentracije kiseonika u krvi bolesnika. Uzrok su promene u plućnom parenhimu i na krvnim sudovima u plućima. Radiološki, to su znaci razvoja (u manjoj ili većoj meri) ožiljaka u parenhimu pluća koji u kasnijoj fazi dobijaju karakteristike fibroze pluća, što predstavlja verovatnu jednu od najtežih komplikacija i posledica covid 19 – odgovara doktor i konstatuje da, nažalost, u ovom trenutku nema pouzdanih podataka o vremenu u kojem se očekuje povlačenje promena u plućima niti da li će se promene povući u potpunosti, bez obzira na težinu kliničke tj. radiološke slike infekcije.
– Covid 19 sa promenama u plućima koje se radiološki definišu kao intersticijalne pneumonije ili virusne pneumonije predstavlja bolest u kojoj, za razliku od do sada viđenih pneumonija, pacijenta otpuštate na kućno lečenje ili dalju rehabilitaciju sa radiološkim znacima održavanja promena – pneumonije. Većina bolesnika lečenih od pneumonija uzrokovanih različitim uzročnicima u vremenu pre covid 19, bili su otpušteni iz bolničkih uslova sa praktično normalnim radiološkim nalazom. Održavanje promena u plućima pod slikom intersticijalne pneumonije je još jedna karakteristika korone koja ovu bolest čini posebnom i nešto sa čime se nismo sreli ni u najgorem snu – kaže za eKliniku dr Taušan.
Naš sagovornik koji je već više od godinu dana u crvenoj kovid zoni, ističe da prateći principe lečenja u post – kovid periodu, posebno lečenja posledica covid 19 u plućima, na nivou u Evrope nema dostupnih podataka o postojanju adekvatnog leka koji se pokazao efikasnim.
