Maligni bol je karakterističan za terminalnu fazu lečenja karcinoma. Jedna je od najteže podnošljivih manifestacija bolesti. Nakon opsežnog istraživanja i velikog broja studija, American Society of Clinical Oncology (ASCO) ažuriralo je svoje smernice za bolje kontrolisanje bola lekovima poznatim kao opioidi, u lečenju malignih bolesti.
Kada je maligni bol prisutan, najvažnije je pacijentima pružiti sve što je moguće kao olakšanje
Dr Eduardo Bruera, koautor novih smernica i načelnik Odeljenja za palijativnu negu i rehabilitaciju u Anderson Cancer Center u Hjustonu, konstatuje da je kontrolisanje bola kod karcinoma postalo složenije i izazovnije u „epidemiji“ korišćenja lekova za ublažavanje bola širom sveta. Prema njegovim rečima, stručnjaci ASCO svesni su važnosti pružanja adekvatnih informacija onkolozima o ovom veoma važnom segmentu lečenja malignih bolesti.
Naime, kako kaže dr Bruera, prave informacije su jedan od najsmislenijih načina da se pomogne pacijentima u trenutku kada im je to zaista potrebno. Tako su sve raspoložive nove metode i informacije više nego korisne i za obolele, ali i za lekare i porodicu pacijenta.
Kako je izgledalo istraživanje i prikupljanje informacija o novim smernicama za opioide i maligni bol
Naučnici su odradili studiozan pregled 800 objavljenih radova iz više relevantnih izvora, uključujući i Cochrane Library. Period u kome su objavljivani radovi je od 1. januara 2010. do 17. februara 2022. Izdvojeno je sve ono najznačajnije što se odnosi na korišćenje, bezbednost i efikasnost opioidnih analgetika kod ljudi koji se leče od karcinoma, uz početak primene protokola terapije i doziranje. Takođe, objedinjeni su i podaci o prevenciji i upravljanju mogućim neželjenim efektima.
Ekspertski tim je na bazi pregleda dobio zaduženje da predloži preporuke. Utvrđeno je da opioidi efikasno smanjuju bol kod pacijenata sa umerenim do teškim malignim bolom (bolom koji prati maligne bolesti). Obrađena je i istorija neželjenih efekata. U ciljnim grupama u kojima nije bilo dovoljno podataka i dokaza, tražen je konsenzus ili je konstatovano da nije moguće dati preporuku.
U kojim okolnostima treba ponuditi opioide
Nova smernica, odnosno preporuka prema rezultatima ove velike meta-studije bila bi: opioide treba ponuditi pacijentima sa umerenim do jakim bolom povezanim sa rakom ili aktivnim lečenjem raka, osim ako nisu kontraindikovani.
Pored ove preporuke, naučnici su naglasili da kliničari, pacijenti i negovatelji treba da razgovaraju o cilju funkcionalnih ishoda, intenzitetu bola, uključujući i bilo kakvu zabrinutost u vezi sa opioidima, pre nego što se pacijentu ova terapija uključi. Takođe, savet je i da se obrati pažnja na faktore rizika u primeni opioidnih analgetika. U prvom redu, to su istorija zloupotrebe alkohola, zabranjene supstance ili drugi lekovi.
Koje opioide treba uključiti kao pomoć u smanjenju malignog bola
Za pacijente koji su kandidati za početak lečenja opioidima, kliničari mogu ponuditi bilo koji od opioida koje je odobrila FDA, uz druga regulatorna tela, koja odobravaju lekove za lečenje bola. Odluka o izboru odgovarajućeg opioida treba da se zasniva na farmakokinetičkim svojstvima kao što su bioraspoloživost, način primene, neurotoksičnost i cena. Kada se govori o ograničenjima, apostrofirani su tramadol i kodein. Ali, o tome više znaju sami lekari, koji su upoznati sa karakteristikama lekova i protokolima.
Kako sprečiti neželjene reakcije i negativne efekte povezane sa ovim lekovima
Nove smernice kažu da lekari svakako treba da se što više edukuju u strategijama za sprečavanje poznatih neželjenih efekata povezanih sa opioidima. Takođe, da prate njihov razvoj i što više minimiziraju negativne efekte kada do njih dođe.
Spomenuti su konstipacija, delirijum i neurotoksičnost, endokrinopatija, mučnina i povraćanje, pruritus (češanje). Zatim sedacija, prekidi u disanju i zadržavanje urina. Naravno, treba proveriti da li postoje drugi uzroci, ili su ih prouzrokovali opioidi. Naučnici su primetili i da je relativno malo istraživanja o prevenciji i upravljanju negativnih efekata u primeni opioida kod malignog bola. Sugestija i da sve nove preporuke moraju biti bazirane na kliničkim iskustvima.
Modifikacija upotrebe opioida kod pacijenata sa oštećenjem bubrega ili jetre
Kod pacijenata sa oštećenjem bubrega preporuka je ne koristiti metadon. Razlog je to što se izlučuje fekalnim putem. Međutim, nakon pregleda određenog broja studija, naučnici nisu pronašli jasne dokaze o, ako tako može da se kaže, idealnom opioidu za onkološke pacijente sa oštećenjem bubrega.
Takođe, stručnjaci su upozorili da upotreba morfijuma može dovesti do povećanja neurotoksičnih metabolita i neurotoksičnosti izazvane uticajem opioida. Dodaju i da upotreba drugih opioida, uključujući hidromorfon ili fentanil, verovatno neće dovesti do akumulacije aktivnih metabolita kod bubrežne insuficijencije.
Kada i kako treba zameniti (rotirati) opioide?
Rotaciju opioida treba sprovesti kod pacijenata koji imaju maligni bol ali ne reaguju na terapiju u propisanoj dozi. Naravno, i kada se pojave negativni efekti i loše se kontrolišu. Zamenu treba napraviti ako postoje i bilo koji drugi problemi: u načinu primene, apsorpciji, nemogućnosti obezbeđivanja lekova zbog troškova i slično.
Neki od istraživača su u jednoj od studija iz 2018. godine procenjivali efekte rotacije (promene) opioida među odraslima sa malignim bolom i redovnom upotrebom oralnih ili transdermalnih opioida. Konstatovano je da je rotacija opioida uobičajena u lečenju bolova od raka. Jedna studija je pokazala da je gotovo kod jedne trećine pacijenata promena bila potrebna i delotvorna. Cilj rotacije opioida treba da bude bezbedno prebacivanje na drugi, efikasniji lek. To bi trebalo da bude delotvorna metoda za pomoć pacijentu kada je jak, pa i nepodnošljiv maligni bol.
11 godina pijem Jurnistu 32mg pa sam počela da smanjujem i došla do 16mg sa dopunom sirupa Oramorf. I odlično se osećam sa tom dozom