U nekim zemljama EU lekari u takvim slučajevima traže od pacijenata da potpišu pisani pristanak. Pacijentu se unapred objasni korist, ali i rizik od primene ove vrste leka. Foto-kolaž: Shutterstock/ Farmaceutska komora Srbije/INOVIA
Lek koji se izdaje pacijentu mimo odobrenih indikacija za koje je dobio dozvolu je off-label lek i primenjuje se kada se iscrpu sve terapijske mogućnosti. Pacijentu koji se leči od raka pluća savetuje se, na primer, lek za karcinom bubrega, jer pomaže i kod raka pluća.
Šta se dešava i ko je odgovoran ako nešto posle primene off-label lekova krene neplaniranim tokom, evropskim iskustvima i značaju registra, za portal eKinika govore dr Bojan Trkulja direktor Udruženja proizvođača inovativnih lekova INOVIA i farmaceut Farmaceutske komore Srbije mag. farm. spec Kristina Kovačević.
Off-label primena leka odnosi se na upotrebu leka mimo odobrenih indikacija za koje je lek namenjen. Off-label su i medikamenti koji se koriste kod neodobrene starosne grupe, primenjuju se drugačijim načinom aplikacije ili izmenjenim režimom doziranja. Lek se, na primer, umesto svakog koristi na svaki drugi dan.
Ovo su lekovi koji se primenjuju i pored kontraindikacija koje su navedene u dozvoli za registraciju i promet tog leka, naglašavaju sagovornici portala eKlinika. Pimena off-label lekova, ipak je legalna i smatra se da ima svoje mesto u lekarskoj praksi, posebno tamo gde zvanične terapijske alternative ne postoje.
– Off-label lekovi najčešće se koriste pošto se praktično iscrpu svi drugi terapijski pristupi. Kada nema leka za određenu indikaciju u nekoj zemlji i u situaciji kada lekar nema preteran izbor, pa nije u mogućnosti da ponudi ni jedan lek koji bi mogao da pomogne. Prema najnovijim evropskim preporukama odluku o propisivanju off-label leka donosi ordinirajući lekar, koji na neki način preuzima i odgovornost – kaže dr Bojan Trkulja.
Nema jedinstvenog stava na svetskom nivou o primeni off-label lekova. Dr Trkulja navodi da je Evropska unija (EU) početkom marta ove godine objavila istraživanje koje navodi veliki procenat propisivanja off- label lekova. Posebno kada su u pitanju pedijatrijske indikacije i retke bolesti.
– U ovim oblastima se ne rade rutinska klinička ispitivanja, pa je samim tim teško dobiti dozvolu za stavljanje leka u promet. Zaključeno je da ne postoji najbolji način na koji može da se reši ovo pitanje, jer je vrlo specifično iz više različitih uglova. Postavlja se, na primer, pitanje odgovornosti, jer ako se neki lek primenjuje u off-label indikaciji onda nosilac dozvole ne može da preuzme odgovornost. Pa ko preuzima odgovornost, ako dođe do neželjenih događaja? Prema našem pravilniku, koji je prošle godine prvi put prepoznao mogućnost primene off-label lekova, lekar je taj koji bi morao da preuzme odgovornost. Lekar donosi odluku o off-label primeni na osnovu svih saznanja koje ima, konsultacija sa kolegama, pacijentom – navodi dr Trkulja.
Iz ugla zakonodavstva EU svi neželjeni efekti ili bezbednosni propusti mogu da budu sankcionisani i finansijskim putem, kaže dr Trkulja.
– U nekim zemljama EU lekari u takvim slučajevima traže od pacijenata da potpišu pisani pristanak. Pacijentu se unapred objasni korist, ali i rizik od primene ove vrste leka. Potpisivanjem ovog pristanka pacijent se odriče mogućnosti da u slučaju neželjenih efekata svoja prava nadoknađuje na sudu ili negde drugde. Odgovornost se skida s lekara i prebacuje na pacijente i to je glavni razlog zašto je nemoguće na globalnom nivou rešiti ovaj problem – objašnjava dr Trkulja.
Farmaceut Kristina Kovačević potvrđuje da lekari često propisuju lekove za off-label upotrebu i pored toga što ne postoji jedinstven stav o off-label primeni lekova kod nas i u svetu. Ona kaže da sve više udruženja lekara i regulatornih tela odobrava off-label upotrebu lekova uz poštovanje određenih stručnih i zakonskih propisa. U Srbiji ALIMS, a u svetu EMA, FDA i druga nacionalna regulatorna tela, zadužena su da osiguraju da lek koji je na tržištu, bude kvalitetan, bezbedan i efikasan za upotrebu u skladu sa odobrenim uputstvom. U nadležnosti regulatornih agencija, ipak nije korišćenje lekova u praksi.
– Iz tog razloga lekari imaju slobodu za propisivanje off-label primene lekova. To znači da kada se lek nađe na tržištu, lekari mogu da ga propišu pacijentima za bilo koju indikaciju koju smatraju medicinski prikladnom, bilo da je ta indikacija odobrena ili neodobrena od stane regulatorne agencije. Doza leka ne mora biti u skladu sa odobrenom u rešenju za taj lek, koji je izdala regulatorna agencija, već u onoj koju lekar smatra da je adekvatna za pacijenta. Lekari mogu propisati off-label primenu leka starosnoj grupi pacijenta za koju lek nije registrovan, te za drugačiji način primene od odobrene. Naravno, sloboda propisivanja mora biti usklađena sa osnovnim postulatima medicine, odgovornošću i brigom lekara za dobrobit i blagostanje pacijenta – naglašava Kristina Kovačević.
U sistemu koji postoji u zemljama EU i koji je, kako navodi dr Trkulja, najbolja praksa u procesu registracije lekova, stručnjaci na osnovu rigoroznog seta kliničkih studija dobijaju dva dokumenta. Kratak opis karakteristika leka (Summary of product characteristics – SmPC) namenjen je lekarima i u njemu su ulistani svi mogući neželjeni efekti primene jednog leka.
– Drugi dokument je uputstvo za pacijente gde su takođe navedeni neželjeni događaji koji su dobijeni kroz kliničke studije. U slučaju da stručnjak daje off-label lek onda takvi dodatni neželjeni efekti nisu izlistani nigde i ne možete da ih ubacite ni u SmPC niti u informaciju za pacijente, jer nisu nastali na osnovu randomizovanih kliničkih studija, već na osnovu nekih registara, pojedinačnim praćenjem i slično – objašnjava dr Bojan Trkulja.
Sagovornik portala eKlinika navodi da evropska istraživanja ističu da je najbolje da odluka ostane u rukama ordinirajućeg lekara. Ipak, daju se i neke druge preporuke koje bi kroz određene olakšice ili nagrade stimulisale, pre svega farmaceutsku industriju, da ide u pravcu registracije dodatnih indikacija.
– U suštini ne možete da primenjujete off- label lek ako nemate dozvolu za stavljanje leka u promet, a ne možete da dobijete dozvolu za stavljanje leka u promet ukoliko ne postoje ispitivanja. Pravna nesigurnost ključni je razlog zbog čega je teško napraviti neku vrstu evropskog zakonodavstva po ovom pitanju. Postoji jasna zakonska regulativa i kod nas i u Evropi kada je u pitanju promocija. Promocija off- label primene apsolutno nije dozvoljena ni i u EU niti kod nas. Možete da promovišete samo one lekove za koje imate dozvolu za stavljanje leka u promet – kaže dr Trkulja.
Dr Bojan Trkulja naglašava i da kada je u pitanju Srbija ključno pitanje nije da li lekari mogu da propisuju off- lebel indikacije jer mogu, nego ko bi sve to platio.
– Kod nas je zdravstveni sistem postavljen tako da bi za pacijente sa zdravstvenim osiguranjem sve što lekar propiše u državnoj ustanovi trebalo da bude praktično besplatno. Posebno kada su u pitanju lekovi koji su u nekim drugim indikacijama na pozitivnoj listi. Nemamo odgovor na pitanje: „Šta će se desiti u ovom slučaju?“ Formalno pravno, RFZO nema obavezu da pokriva troškove primene off- lebel lekova. S druge druge strane, možete da završite s receptom na kojem je naznačen lek koji se već nalazi na pozitivnoj listi, ali gde je šifra indikacija drugačija – naglašava dr Trkulja i dodaje da je rešenje ovog pitanja prvi korak kako bi sve ušlo u sistemske okvire.
Glavni nedostatak off-label upotrebe lekova veća je verovatnoća neželjenih reakcija na lek, podseća farmaceut Kristina Kovačević. Razlog je činjenica da bezbednost i efikasnost leka kada se primenjuje off-label nisu dokazane.
– Kada pričamo o generalnom prijavljivanju neželjenih reakcija na lek to može uraditi zdravstveni radnik, proizvođač leka ili sam pacijent. Sve sumnje na neželjenu reakciju na lek koji se nalaze u prometu u Republici Srbiji pismeno se prijavljuju ALIMS-u koji je nadležan za farmakovigelancu. Farmaceut je zdravstveni radnik koji je u kontaktu sa pacijentom tokom terapije i ima sveobuhvatno znanje o leku. Zato praćenje i prijavljivanje neželjenih događaja i reakcija na lekove predstavljaju i profesionalnu odgovornost farmaceuta – navodi Kristina Kovačević.
Dr Bojan Trkulja naglašava da kada je u pitanju pojava neželjenih efekata pravilnik predviđa da lekar preuzima odgovornost za off-label primenu leka. Dr Trkulja kaže da je ova rečenica navedena i u podzakonskom aktu, ali nije siguran kako koreliše sa praksom. Podseća i da ne postoji ni jedan lek na svetu bez neželjenih efekata.
– Lekar daje lek u drugačijoj indikaciji, prepisuje drugačiju dozu i tako se povećava šansa da dođe do neželjenih događaja. Naravno, podrazumeva se da pre off-label primene, lekar ozbiljno razgovara o svemu ovome sa pacijentom i ukaže na koristi i rizike. Da objasni da ne postoji terapijska alternativa i da se zašto razmišlja o primeni off- label leka. Imate teške bolesti koje se završavaju u velikom procentu letalnim ishodom. Lekar može da kažete pacijentu da zvanična indikacija za ovu terapijsku oblast ne postoji ili da proba primenu nečega za šta nema dovoljno dokaza o zvaničnoj indikaciji, ali što bi moglo da pomogne jer postoje indicije koje bi mogle to da potvrde kroz klinička istraživanja, registre, prethodno iskustvo – kaže dr Trkulja.
Savremena medicina ili medicina zasnovana na dokazima bazirana je na registrima i preporukama kada je u pitanju određena terapija, ističu stručnjaci. U Srbiji ne postoje vodiči ili registar off-label upotrebe lekova objašnjava farmaceut Kristina Kovačević.
– Ovi registri postoje u nekim zemljama što svakako pomaže našim lekarima da se na osnovu njih lakše odluče na ovakav način lečenja, koji je pre svega baziran na iskustvu, a ponekad i jedina moguća terapijska alternativa – kaže Kristina Kovačević.
Dr Bojan Trkulja precizira da se kroz registre dobija uvid u put pacijenta od dijagnostike do registracije oboljenja. Najbitnija je ipak činjenica da lekari na ovaj način imaju pristup podacima o ishodima lečenja.
– Kroz registar možete da vidite da li ono čime se pacijent leči daje ili ne daje rezultate i da na osnovu ovih saznanja optimizujete terapiju. Ovo je posebno važno kada je u pitanju primena off-label leka. Ukoliko ima dovoljnu količinu pouzdanih podataka, jedna država može kroz određeni registar da zaključi da primena off-label leka u određenoj indikaciji apsolutno ima smisla i da je potencijalna korist od upotrebe leka mnogo veća od mogućeg rizika. Na osnovu toga mogu da se donesu čak i određene „ad hoc“ mere kada je u pitanju konkretna indikacija – zaključuje dr Bojan Trkulja.