Prof. dr Nevena Divac: Kod izostanka terapijskog odgovora važno je ohrabriti pacijente, i motivisati da daju prave informacije o tome da li zaista uzimaju lek u propisanoj dozi Foto: Shutterstock/Nevena Divac/privatna arhiva
Lekovi koji deluju na centralni nervni sistem (CNS) koriste se za lečenje velikog broja psihijatrijskih i neuroloških stanja. Na to kako će osoba reagovati na neki lek utiče mnoštvo faktora, pa je i kod kontrolisane primene neophodan oprez i praćenje i lekara i pacijenta.
Kako se klasifikuju lekovi za bolesti centralnog nervnog sistema (CNS)? Postoji li neka opšta klasifikacija?
– U ovu grupu lekova spadaju anksiolitici i hipnotici koji se koriste za otklanjanje simptoma napetosti, straha i nesanice i u našoj sredini su veoma popularni, zatim antidepresivi, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja, antiepileptici, lekovi za terapiju Parkinsonove bolesti, anestetici, analgetici (ne svi), antiepileptici i druge klase lekova. U novije vreme su popularni i lekovi koji utiču na kognitivne funkcije (pažnju, učenje, pamćenje) koji se propisuju u lečenju hiperkinetičkog sindroma sa poremećajem pažnje (ADHD) a često i van indikacionog područja, među studentskom populacijom, na primer, u vreme ispitnih rokova – kaže u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Nevena Divac, klinički farmakolog i šef Katedre uže naučne oblasti Farmakologija, klinička farmakologija i toksikologija na Institutu za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.
U našoj sredini izdvaja se masovna upotreba benzodiazepina (diazepam, bromazepam…). Profesor dr Divac objašnjava da su to lekovi koji deluju anksiolitički (otklanjaju simptome straha, uznemirenosti), hipnotički (uspavljuju) i relaksiraju mišiće. Imaju i antikonvulzivno i miorelaksantno dejstvo. Napetost, uznemirenost i nesanica su najčešći razlozi zašto ljudi traže benzodiazepine od lekara opšte prakse, budući se bez recepta ne mogu nabaviti, navodi naša sagovornica, ali i konstatuje ono što je, nažalost, poznata činjenica: da se i pored toga neretko do njih dolazi „pozajmicom“ od člana porodice ili nekog bliskog kome je propisan, te je njihova upotreba često „ispod radara“ lekara.
Međutim, naglašava profesorka, iako otklanjaju anksioznost, ovi lekovi imaju ograničeno dejstvo, ne rešavaju suštinu problema, a san u koji uvode je izmenjenog kvaliteta u odnosu na normalan. Mišićna relaksacija (opuštanje) uz ostale efekte, razlog je i zbog koga ovi lekovi povećavaju rizike kod starijih osoba, posebno od padova i preloma.
– Na neke od njihovih efekata se tolerancija razvija brzo. Već posle nekoliko dana slabi hipnotički efekat, a nesanica je takođe čest razlog posezanja za ovim lekovima. Takođe, benzodiazepini stvaraju zavisnost. Prekid terapije je često praćen pojačanim simptomima zbog kojih se uzimaju, te je proces odvikavanja od ovih lekova delikatan i zahteva lekarski nadzor. Benzodiazepini u kombinaciji sa alkoholom imaju pojačan potencijal da izazovu poremećaje pamćenja, pažnje i ponašanja, psihomotorne koordinacije, a u najtežim slučajevima predoziranja moguće je i da dođe do kome i smrtnog ishoda – upozorava klinički farmakolog.
Profesor dr Nevena Divac još jednom podseća da se problem anksioznosti, paničnih napada i fobija rešava isključivo pravilnim lečenjem kod psihijatra:
– Specijalista će propisati lekove iz klase antidepresiva (npr. escitalopram, sertralin, venlafaksin) koji, idealno uz kombinaciju s psihoterapijom ako je dostupna, dovode do dugoročnog kliničkog poboljšanja i unapređenja kvaliteta života. Ovaj način lečenja podrazumeva istrajnost jer je lekove potrebno uzimati godinu dana, pa i duže. Efekat lečenja se nekad čeka i nekoliko nedelja od početka uzimanja terapije, a neželjena dejstva lekova su uglavnom blaga i prolazna, ali na početku lečenja mogu biti dosta neprijatna i u tom periodu je potrebno primeniti dodatne lekove i pružiti pacijentima odgovarajuće savete i podršku kako ne bi odustali od terapije.
Sagovornica eKlinika portala ističe i da je osim nekih kombinovanih analgetika koji sadrže male doze kodeina, za ostale lekove neophodan recept. Dodaje i da je praksa da se lek uzme iz kućne apoteke, pozajmi od nekog kome je propisan ili nabavi na neki ilegalan način dobro poznata i nimalo preporučljiva.
Do kojih procesa može da dovede kombinovana upotreba lekova iz ove grupe i alkohola? Kako ugrožava osobu? I ima li uopšte smisla da pacijent pije bilo koji od tih lekova ako uz njih uzme i bilo koju količinu alkohola?
– Alkoholna pića u umerenoj količini dovode do nekih efekata koji se mogu opisati kao prijatni: osećaj opuštenosti, boljeg raspoloženja i blaga dezinhibicija (u smislu slobodnijeg ponašanja). Međutim, osim osećaja rezervisanog za „jutro posle“, poznatog kao mamurluk kad se pretera, a preterivanje je dosta relativan pojam, alkohol ima brojne neželjene posledice, kako akutne tako i hronične. Problem neželjenih dejstava alkoholnih pića se komplikuje ukoliko osoba uzima i lekove istovremeno. Alkohol može da utiče na efekte lekova, uključujući i izmene njihovog metabolizma koje su često nepredvidljive. Takođe, i neki lekovi mogu da izmene metabolizam alkohola, te je uvek potrebno proveriti da li je tokom lečenja bezbedno piti alkoholna pića. Mnogi lekovi, ne samo oni koji deluju na nervni sistem, imaju neželjene interakcije sa alkoholom. Sama stanja zbog kojih se propisuju psihijatrijski i neurološki lekovi dovoljan su razlog da se alkohol ne koristi za vreme lečenja jer može pogoršati simptome. Veliki rizik od potenciranja dejstva postoji kod istovremenog uzimanja alkohola sa depresorima CNS. To su svi anksiolitici i hipnotici, barbiturati, opioidni analgetici i antipsihotici. Interakcije tih lekova sa alkoholom mogu dovesti i do smrtnog ishoda. Opšta preporuka je da se alkoholna pića ne uzimaju tokom lečenja lekovima koji deluju na CNS – navodi sagovornica našeg portala.
Prof. dr Nevena Divac naglašava da na to kako će osoba reagovati na lek utiče mnoštvo faktora i objašnjava zašto je ovo važno:
– Neke reakcije možemo da predvidimo, a neke ne. Veoma je važno pažljivo saslušati pacijenta. Varijabilnost terapijskog odgovora je posebno česta kod antidepresiva, ali i antipsihotika. Potrebno je pratiti pacijenta, postaviti prava pitanja na vreme i, ukoliko se uoči izostanak terapijskog efekta ili su neželjena dejstva leka neprihvatljiva, promeniti terapiju. Koliko dugo treba dati “šansu” leku da deluje, zavisi od toga koga lečimo i šta lečimo. Ne postoji univerzalno pravilo. Ako npr. posle 4 nedelje korišćenja antidepresiva nemamo očekivani efekat, svakako je potrebno razmotriti povećanje doze ili promenu leka. Važno je, kod izostanka terapijskog odgovora, ohrabriti pacijente i da daju prave informacije o tome da li zaista uzimaju lek u propisanoj dozi, jer je često neadekvatna adherentnost uzrok tome. Adherentnost predstavlja težnju pacijenta da se ponaša u skladu sa savetima lekara. Ne smemo sami menjati dozu, učestalost primene, uzimati istovremeno druge lekove, a ako do toga već dođe, treba o tome bez ustručavanja obavestiti svog lekara.
– Ako govorimo o svim lekovima koji deluju na CNS, mehanizmi su mnogobrojni i kompleksni. U zavisnosti od toga šta im je cilj, ovi lekovi mogu da stimulišu ili blokiraju određene receptore u CNS, da moduliraju sintezu neurotransmitera, da utiču na njihov metabolizam, inaktivaciju, da deluju na jonske kanale. CNS je funkcionalno mnogo kompleksniji od drugih organskih sistema u organizmu što dodatno otežava razumevanje mehanizama dejstva lekova. Suština je u interakciji inhibitornih i ekscitatornih signala, komunikaciji koje ćelije postižu formiranjem sinapsi, prenosu informacija sa jednog neurona na drugi posredstvom supstanci koje zovemo neurotransmiteri. Mnogi od njih imaju višestruke uloge. Dopamin je uključen u regulaciju procesa učenja, kretanja, pažnje, osećaja zadovoljstva, ali i stvaranja adikcije. Lekovi koji na različite načine deluju na dopaminergičku transmisiju koriste se u lečenju shizofrenije, ali i Parkinsonizma, za prekid laktacije… GABA je transmiter uključen u inhibitorne procese, a stimulacijom GABA-ergčke transmisije postižemo sedativne, anksiolitičke, uspavljujuće efekte. Često su u osnovi patoloških stanja u psihijatriji i neurologiji uključeni višestruki, složeni mehanizmi, pa je tako i mehanizam dejstva lekova takođe zasnovan na finom, preciznom podešavanju procesa neurotransmisije i neuromodulacije – detaljno objašnjava profesor dr Nevena Divac.
Još jedan od opštih utisaka je da je lek Xanax postao nešto kao modernija, popularnija verzija bensedina. Gotovo da ide iz ruke u ruku, po opisanom principu pozajmljivanja. Na pitanje koje su glavne karakteristike ovog leka i zašto ovakva primena može da bude opasna, profesorka odgovara:
– Za alprazolam (Ksalol®, Xanax® i dr.) je primenljivo sve što smo već rekli za benzodiazepine. Deluje, kao i svi benzodiazepini, na GABA receptore u mozgu, ali i na dopaminergičku transmisiju u delovima mozga koji su uključeni u mehanizam razvoja adikcije. Uz to, alprazolam karakteriše i brz početak dejstva koje traje kraće nego kod npr. diazepama, što navodi na češće korišćenje. Alprazolam je i visoko-potentan benzodiazepin. Sve to zajedno, brz, kratak i snažan efekat, uzrok je čestog razvoja zavisnosti koja može imati teži oblik nego zavisnost od drugih benzodiazepina. Rizik od predoziranja, pogotovo u interakciji sa alkoholom, takođe je veći nego kod drugih lekova iz ove klase. Ovaj lek je indikovan za kratkotrajnu terapiju teških oblika anksioznosti, i svaki drugi način primene osim pod lekarskom kontrolom praćen je rizikom.
Šta su novo donele inovativne terapije u smislu mehanizma dejstva lekova i manjih neželjenih efekata (multipla skleroza, na primer?) U kom smeru ide modernizacija lekova za CNS?
– Inovativna terapija podrazumeva neku značajnu prednost novog leka ili kombinacije lekova u odnosu na prethodno uspostavljeni standard lečenja. To može biti nov način primene, nova formulacija (npr. lek se uzima oralno umesto u injekcijama), nova hemijska supstanca, mehanizam dejstva, a suštinski je najznačajnija klinička efikasnost, poboljšanje koje predstavlja suštinski pomak u odnosu na prethodne terapijske opcije. Inovativni lekovi se u ovoj oblasti uglavnom razvijaju u pravcu moduliranja toka bolesti, usporavanja progresije, smanjenja frekvence relapsa, idealno bi bilo i reverzije patoloških procesa. Svedoci smo razvoja brojnih novih lekova za bolesti za koje do pre nekoliko decenija nismo imali gotovo nikakve terapijske mogućnosti, postignut je značajan napredak na polju identifikacije terapijskih „meta“ kod multiple skleroze, Alchajmerove bolesti, spinalne mišićne atrofije, Parkinsonove bolesti, ali još uvek nismo dovoljno blizu cilja. Svedoci smo i neuspeha pojedinih takvih lekova, bilo zbog izostanka očekivanih efekata ili zbog toksičnosti. To se dogodilo sa adukanumabom, prvim antiamiloidnim lekom koji je namenjen lečenju Alchajmerove bolesti – prenosi nam prof. dr Divac.
Naša sagovornica kaže da su ovi lekovi skupi, i da deluju vrlo finim mehanizmima targetirajući specifičan patološki supstrat i pojedine mehanizme uključene u njegov nastanak. Njihov razvoj je skup i dugotrajan a podaci o neželjenim efektima još uvek nepotpuni jer su lekovi novi, iako su prošli rigorozna pretklinička i klinička ispitivanja.
– Prilikom uvođenja ovih lekova u terapiju, potrebno je pažljivo proceniti odnos rizika i dobrobiti za svakog pacijenta. Mnogi inovativni lekovi su visoko specifični za određene podtipove bolesti, pa od dve osobe koje boluju od iste bolesti, jedna će biti kandidat za taj lek, a druga neće, što nekad stvara zabunu kod pacijenata. Svako novo saznanje o etiopatogenezi ovih bolesti korak je bliže i razvoju efikasne terapije. Za pacijente je ponekad naizgled minimalan efekat od velikog značaja za kvalitet života, samostalnost, dostojanstvo. Zato je važno pomenuta oboljenja dijagnostikovati što ranije, i ukoliko je moguće, pravovremeno primeniti terapiju koja usporava progresiju bolesti ili modulira njen tok. Iako su skupi, dugoročni efekti takvih lekova su i ekonomski opravdani jer mogu da smanje troškove čestih hospitalizacija, očuvaju radnu sposobnost, smanje potrebu za nefarmakološkim lečenjem, i na taj način imaju dobrobit i za pacienta i za celo društvo – objasnila je u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Nevena Divac, klinički farmakolog.