Dr Dragica Stepić: Kada se bilo gde u organizmu stvara i razgrađuje, krvni ugrušak (tromb) ili fibrin i vrednosti D- dimera se značajno povećavaju Foto: Privatna arhiva/ Shutterstock
D-dimer iznad graničnih vrednosti, nije uvek pokazatelj tromba i patoloških promena, uobičajen je u trudunoći i kod starijih osoba, pacijenata koji dugo leže i nije uvek znak covid 19. To ipak, ne znači, da ne postoje ozbiljniji oblici covid 19, koji nekada mogu da se iskomplikuju trombozama vena i arterija u svim delovima tela. U strahu od bolesti mnogi ljudi, samoinicijativo proveravaju vrednosti D-dimera i prave veliku grešku – uvlače se u „začarani krug“ ponovnih kontrola D-dimera i čestih skenerskih pregleda, koji su štetni za zdravlje, kažu stručnjaci.
D-dimer je proizvod razlaganja fibrina i od velikog je značaja za potvrdu ili isključivanje prisustva tromba u telu. Fibrin je protein, koji se stvara u jetri u neaktivnom obliku (zove se fibrinogen) i sastavni je deo krvi, od ovog proteina u značajnoj meri zavisi gustina krvi. Uloga fibrina je veoma važna, on je odgovoran je za hemostazu i za zaceljivanje tkiva posle povreda.
– D-dimeri uvek se mogu naći u cirkulaciji u manjoj ili većoj meri. Njihova količina u krvi zavisi od načina ispitivanja, vrste testa koji se primenjuje. Normalne vrednosti D-dimera variraju od cut-off 220-500 ng/mL. Na laboratorijskom izveštaju obavezno se moraju navesti ove granične, cut off vrednosti. Od 90-ih godina prošlog veka, kada je određivanje D-dimera uvedeno u praksu, ovaj parametar postao je bitan i presudan kod pacijenata kod kojih se sumnja na trombotska stanja. On ima visoku negativnu prediktivnu vrednost. To znači da normalne vrednosti, jednake ili manje od cut-off vrednosti, sigurno isključuju postojanje bilo kog oblika tromboze. Ali, vrednosti D-dimera iznad graničnih ne znače uvek da je u pitanju tromboza – kaže za portal eKlinika specijalista opšte i vaskularne hirurgije dr Dragica Stepić.
Kada se bilo gde u organizmu stvara i razgrađuje, krvni ugrušak (tromb) ili fibrin i vrednosti D- dimera se značajno povećavaju. Zato je, kako naglašava dr Stepić njegovo određivanje od velikog značaja za potvrdu ili isključivanje prisustva tromboze u organizmu. Pored tromboze postoje, ipak i mnoga druga stanja i oboljenja u kojima D-dimer može biti povišen. Kako ljudski organizam stari, tako raste i nivo D-dimera.
– Zato se referentne vrednosti moraju podesiti, prema starosti pacijenta, približno, po formuli starost, broj godina X 5, u slučaju kada je cut-off 220 ili 250, odnosno starost X 10 kada je cut-off 500 ng/mL. To znači da u laboratoriji gde je cut –off 220 ng/mL, za osobu od 50 godina taj referentni cut- off je 250 ng/mL, a za osobu od 80 godina ta vrednost je 350 ng/mL, za osobu od 90 godina bi bio 450 ng/mL- objašnjava dr Stepić.
Vrednosti D-dimera progresivno se, kako naglašava doktorka, povećavaju u trudnoći, u trećem trimestru veliki broj trudnica ima D-dimer iznad cutt- off 500 ng/mL.
– U prvom trimestru trudnoće nivo D- dimera je 167-721 ng/mL, u drugom trimestru 298-1653 ng/mL, a u trećem 2640-6560 ng/mL – objašnjava dr Stepić.
Vrednosti D-dimera mogu biti povišene i u slučaju infekcije, sistemskih bolesti vezivnih tkiva, reumatskih bolesti, postojanja hematoma, nakon operacija i u malignim bolestima.
– Povišen D-dimer mogu da imaju mnogi bolesnici u ranim stadijumima maligne bolesti, znatno pre, nego što se bilo kojim snimanjem (imidžing metodom) bolest može otkriti. Kod ovih slučajeva povišenog D- dimera, gde se isključuje postojanje tromboembolije, uputno bi bilo da se provere tumor-markeri, koji od njih tačno, određuje doktor – naglašava dr Dragica Stepić za portal eKlinika.
Zbog aktuelne pandemije covid 19, neki pacijenti se sami upuštaju u traženje analize D-dimera, pa čak i tumačenje i poređenje rezultata sa drugim bolesnicima ili članovima porodice. Prema rečima dr Stepić, sve ovo je posao samo doktora. D-dimer može da se proverava i u slučaju da kod pacijenta postoje neki od znakova i simptoma mogućih tromboembolijskih događaja. Znaci i simptomi tromboembolije su bolovi, otok, pojava modrica na, jednoj ili obe noge, jednoj ili obe ruke, probadanje, pritisak ili stezanje u grudima, otežano disanje, nedostatak vazduha, ubrzan rad srca, kašalj i iskašljavanje sukrvičavog ispljuvka ili drugo.
Faktori rizika za tromboembolijske događaje su i ranije preležana tromboza dubokih vena ili plućna embolija, poznat nasledni poremećaj koagulacije (trombofilija), antifosfolipidni sindrom, prelom kosti, imobilizacija ili produženo ležanje u postelji, kako kod kuće tako i u bolnici, nepokretni pacijenti. Faktori rizika su i veći hirurški zahvati ili traume, trudnoća, nedavni porođaj, upotreba kontraceptivnih pilula ili hormonske supstitucione terapije, gojaznost, prisustvo proširenih vena, pušenje.
Kada lekar sagleda kliničku sliku i prisustvo faktora rizika i kada je visoka sumnja na tromboemboliju, pacijent se u pojedinim slučajevima, kako objašnjava dr Stepić, uputi na određivanje vrednosti D-dimera.
– Ali nekada će taj korak preskočiti i osoba će se uputiti pravo na snimanje, na primer Dopler venskog sistema, CT plućnih arterija, koronarografiju, arteriografiju, koje će precizno odgovoriti o čemu se tačno radi i u kom delu tela. Sve ovo će nekada omogućiti brzu i adekvatnu terapiju, koja može zahtevati i hitno hirurško lečenje. Sa druge strane, činjenica je da većina lekara nije dovoljno dobro upućena u ovu problematiku, zato što je ona predmet detaljnijeg izučavanja samo nekih specijalizacija i subspecijalizacija. Tako je i pre covid 19 pandemije, bilo mnogo nepotrebnih strahovanja i dodatnih pregleda, zbog slučajno nađenog povišenog D- dimera, a sada je zbog covid 19 to je još izraženije – priča dr Stepić.
Često se dešava da se pacijenti leče od covid 19 u kućnim uslovima i da samoinicijativno proveravaju vrednosti D-dimera.
– Kada pacijent sa unapred urađenim, povišenim D- dimerom, dođe kod svog doktora, bez obzira na to što se dobro oseća, lekar mora da isključi najteže moguće uzroke, kao što su tromboza dubokih vena i plućna emboliju i onda se moraju uraditi sva neophodna snimanja. U slučaju da se ne potvrdi tromboza, a da D-dimer i na kontroli bude povišen, snimanja bi se morala ponoviti kroz nedelju dana. U našoj zemlji, nekada ni u uobičajenim uslovima to nije lako, a sada u pandemijskim još je teže. Da i ne pominjemo, koliki su u tom slučaju štetni efekti ponavljanih skenerskih pregleda. Što je najgore tada su doktor i pacijent uvučeni u začarani krug, ponovnih kontrolna D-dimera i snimanja – ističe za eKliniku dr Dragica Stepić.
Zbog prevelikog straha da se radi o trombozi obično se u ovim uslovima preventivno uvede i neki oblik antikoagulantne terapije, priča dr Stepić.
– Niskomolekularni heparin, ili novi antikoagulantni lekovi, koji isto, nisu bezopasni, mogu dovesti do ozbiljnih krvarenja. Pored toga, postoje jasne preporuke koliko treba da traje antikoagulantna terapija u slučaju tromboze dubokih vena i u slučaju plućne tromboembolije, ali niko ne zna koliko dugo treba davati ove lekove pacijentu koji ima samo povišen D-dimer. Mnogi bolesnici, nekad i samoinicijativno, insistiraju da uzimaju ili neopravdano dugo dobijaju ove lekove i izlažu se opasnosti od hemoragijskih komplikacija- upozorava doktorka Stepić.
Covid 19 preko disajnih puteva, dospeva do alveola i čini sve da se proširi. Kao odgovor na prisustvo virusa oko alveola se izlučuje fibronogen, koji se transformiše u fibrin sa ciljem da ograniči, obuzda infekciju i spreči prodor u cirkulaciju, objašnjava dr Stepić.
– Zamislite kao da se između alveola sa vazduhom i krvnih kapilara stvore brojni mikrotrombi. Sam virus sposoban je da podstakne koagulacionu kaskadu i formiranje tromba, a i preterani inflamatorni odgovor organizma može da ošteti krve sudove i započne proces tromboze u krvnim sudovima. Sada je jasno odakle ovim bolesnicima tako visoke vrednosti D-dimera. Kada se svemu doda iscrpljenost, dugo ležanje, poremećaj sastava krvi i povećanje viskoznosti usled visoke temperature i dehidracije, jasno je zašto se covid 19 infekcija,tako često komplikuje trombozama vena i arterija u svim delovima tela – priča dr Dragica Stepić.
Ima slučajeva da pacijent koji je preležao covid 19 dođe na Dopler vena, koji bude pozitivan ili donese nalaz negde drugde urađenog Doplera, koji je potvrdio prisustvo tromba u venama, kaže dr Stepić, navodeći primere iz svoje prakse.
– U tom slučaju analiza D-dimera nije uopšte potrebna. Znamo da je D- dimer sigurno povišen, a njegova vrednost nije od značaja za način i dužinu lečenja. Retki su slučajevi kada i posle urađenog Dopler ultrazvučnog pregleda nismo sigurni u postojanje tromboze i kada se samo uz određivanje D-dimera može dijagnostikovati tromboza. Uglavnom su tada u pitanju gojazni pacijenti, ili oni sa veoma izraženim otokom potkožnog masnog tkiva, što otežava, a nekada i onemoguća vizualizaciju vena – kaže dr Stepić.
Neki pacijenti samoinicijativno proveravaju vrednosti D-dimera, ako zaključe da su one visoke počnu da uzimaju, takođe bez konsultacije sa stručnjakom aspirin. Dr Stepić upozorava pacijente da nikada to ne rade
– Zvanična preporuka naših poštovanih kolega hematologa je da pacijenti koji se leče kod kuće, ne bi trebalo uopšte da se leče ni antikoagulantnim, ni antiagregacionim lekovima (Aspirin). Realno, postoji opasnost da samo izazovu krvarenje, najčešće u želucu ili dvanaestopalačnom crevu, naročito ukoliko piju i brojne druge lekove koji mogu da oštete gastrointestinalnu sluznicu, kako što su nesteroidni inflamatorni lekovi, kortikosteroidi, ali i antibiotici ili velike doze C vitamina – skreće pažnju dr Stepić.
Ona dodaje i da samo određene kategorije pacijenta treba da i u kućnim uslovima dobijaju profilaktičke doze niskomolekularnih heparina. To su bolesnici koji su ranije u životu preležali trombozu vena ili plućnu emboliju i imaju potvrđenu trombofiliju ili imaju druge, takozvane, velike faktore rizika, kao što su malignitet, imobilnost ili redukovanu pokretljivost.