Stanje inflamacije i iritacije koje nastaje u gornjim disajnim putevima kao posledica vraćanja želudačnog refluksnog sadržaja naziva se laringofaringealna refluksna bolest (LFRB) i veoma je česta, a da se i ne pretpostavlja da je to uzrok problema, kaže doc. dr Sanja Krejović
Refluksna bolest daje tipične i atipične simptome koji nisu samo digestivni, već i otorinolaringološki Foto: Privatna arhiva/Shutterstock
Refluksna bolest je jedno od najčešćih savremenih medicinskih stanja i problema. Ona značajno utiče na kvalitet života obolele osobe i menja ga. Procenjuje se da u svetu oko 22 procenta ljudi oseća gorušicu najmanje jednom mesečno, dok 16 odsto ima osećaj regurgitacije. Kod 5 odsto pacijenata ne samo da se značajno remeti kvalitet života, već može da dođe i do ozbiljnih, pa i onkoloških komplikacija.
– U otorinolaringološkoj praksi veliki broj pacijenata ima tegobe koje su refluksne etiologije. Iz tog razloga je neophodno prepoznati znake refluksne bolesti, dijagnostikovati laringofaringealni refluks i naravo, adekvatno lečiti. Simptomatologija refluksne bolesti može da bude tipična i atipična. Ono što je tipično jesu simptomi kao gorušica, regurgitacija i dispepsija. Atipični znaci su retrosternalni bol (iza grudne kosti), promuklost, kašalj, astma, bronhitis i pneumonija. Otprilike kod polovine pacijenata sa laringealnom simptomatologijom, dijagnostikuje se laringofaringealni refluks. Bolest potvrđujemo meta analizom 24-časovne pH metrije. Naime, promene ph vrednosti koje upućuju na refluks javljaju se kod 50 odsto pacijenata sa promuklošću, 64 odsto sa globusom, 55 sa hroničnim kašljem i 35 odsto sa disfagijom – kaže u razgovoru za eKlinika portal doc. dr Sanja Krejović, specijalista otorinolaringologije i subspecijalista fonijatrije.
Manifestacije refluksne bolesti jesu ezofagealni i ekstraezofagealni sindromi, navodi doc. dr Krejović Trivić i detaljnije pojašnjava:
– Ezofagealni sindromi su ezofagitis, stenoza i adenokarcinom jednjaka, kao i Barrettov jednjak. Ekstraezofagealni sindromi se dele na dve osnovne grupe. U prvoj su stanja za koja potvrđeno je da imaju povezanost sa refluksom kao što su hronični kašalj, laringitis i promene na laringealnoj mukozi, astma, hipersalivacija, refluksno oštećenje zubne gleđi. Drugu grupu čine poremećaji za koje se pretpostavlja da imaju uzročno-posledičnu povezanost. To su: faringitis, sinusitis, otitisi i idiopatska plućna fibroza. Tipični refluksni simptomi izostaju kod oko 65 odsto pacijenata sa otorinolaringološkim komplikacijama i 55 odsto sa refluksnim hroničnim kašljem. Prikrivena prezentacija simptoma otežava njihovo povezivanje sa refluksom – navodi sagovornica eKlinika portala koja je i članica Unije evropskih fonijatara.
Kašalj, objašnjava fonijatar, spada u protektivne respiratorne reflekse koji omogućava zaštitu i klirens (pročišćavanje) disajnog puta. Može da bude akutni, subakutni i hronični.
– Hronični kašalj se definiše trajanjem dužim od 8 nedelja i multifaktorijalnog je porekla. Njegovu patogenezu čine rinološki, gastroenterološki i pulmološki faktori. Hronični kašalj se javlja se kod 10-40 odsto pacijenata sa refluksnom bolešću. Ukoliko je izazvan refluksom, ovaj tip kašlja može da bude rezultat direktne iritacije i stimulacije nervnih receptora u laringofarinksu i bronhima želudačnim sadržajem, hipersenzitivnosti disajnog puta zbog dejstva kiseline, ili indirektne stimulacije koja se dešava aktivacijom nervnih puteva između ezofagusa i disajnog puta (ezofagealno-bronhijalni refleks). Refluks može biti i izazvan kašljem – navodi doc.dr Krejović.
Sagovornica našeg portala objašnjava da je od pacijenta neophodno uzeti detaljnu anamnezu sa detaljima vezanim za kašalj, kao što su dužina trajanja simptoma, vreme javljanja i kvalitet kašlja (da li je suv ili produktivan). Važno je i prisustvo drugih bolesti, uzimanja lekova za kašalj i drugih medikamenata.
– Svaki refluks u predelu grkljana je patološki i provocira ozbiljna oštećenja sluznice larinksa. Smatra se da u nastanku laringofarinksnog refluksa ključnu ulogu ima slabiji tonus gornjeg ezofagusnog sfinktera. Ovaj refluks se najčešće manifestuje kroz promene u grkljanu (laringospazam, karcinom grkljana, leukoplakija, polipi, edemi i čvorići na glasnicama, fiksacija aritenoida) – navodi doc. dr Sanja Krejović.
Prema njenim rečima, do nastanka benignih promena na glasnicama (polipi, noduli, Rajnkeovi edemi) dolazi usled oštećenja epitela glasnica dejstvom kiselog sadržaja refluksa i pepsina. To, naime, dovodi do slabljenja međućelijskih adhezionih molekula, intraćelijske toksičnosti i inflamatorne reakcije. Tako izmenjen epitel glasnica je podložan mehaničkom oštećenju i mikrotraumama prilikom fonacije.
Doc. dr Krejović napominje i da pacijenti sa laringofaringealnom refluksnom bolešću imaju hronične simptome kao što su pročišćavanje grla, kašalj i promuklost, što takođe dovodi do forsiranja glasa i ponavljanja mikrotrauma.
Značajne epizode refluksne bolesti identifikovane su i kod 75 odsto pacijenata sa polipima glasnica u odnosu na 37 odsto kod pacijenata bez polipa.
– Refluksna bolest je negativno uticala na proces reepitelizacije glasnica nakon fonohirurških intervencija, pa je i kvalitet glasa postoperativno bio bolji kod pacijenata bez LFRB. Sa većom učestalošću se javljaju i vokalne ciste i sulkuse kod pacijenata sa povećanim vokalnim zahtevima (studenti pevanja, nastavnici) i LFRB (ako se sumnja na bolest) – objašnjava doc. dr Krejović.
Brojne studije su utvrdile povezanost refluksne bolesti i malignih tumora larinksa. Do sada je, kaže doc. dr Krejović, utvrđeno da između 68 i 87 odsto pacijenata sa karcinomom larinksa ima i prisutnu LFRB. Međutim, s obzirom na kompleksnu multifaktorijalnu patogenzu neoplastične transformacije epitela, direktna uzročno-posledična veza između laringofaringealnog refluksa i karcinoma larinksa i dalje nije potvrđena.
– Epitel larinksa se loše adaptita na hemijske draži (želudačna kiselina, pepsin) i sklon je oštećenju. Pepsin je u nekim istraživanjima označen kao potencijalno štetniji agens u odnosu na kiseli sadržaj. Ove hemijske supstance razaraju intraćelijske adhezione molekule, kao i epitelnu zaštitnu barijeru. To dovodi do hronične inflamacije i oštećenja epitela. Inače, hronična inflamacija je mutageni faktor u karinogenezi mnogih tumora, posebno ako se dešava istovremeno sa drugim predisponirajućim faktorima kao što su zloupotreba glasa, hronični kašalj, infekcije gornjeg respiratornog trakta, konzumiranje cigareta i alkohola – ističe predsednica Udruženja fonijatara.
Povezanost hroničnog rinosinuzitisa i LFRB ili GERB predmet je mnogih diskusija u literaturi, ali je i dalje, objašnjava naša sagovornica, zaključak neizvestan. Direktnu povezanost je teško ustanoviti, a oba medicinska entiteta imaju visoku učestalost u populaciji, pa stoga mogu da postoje istovremeno, ali nezavisno jedan od drugog, rekla je za eKlinika portal doc. dr Sanja Krejović, specijalista ORL i subspecijalista fonijatrije.