Neuroendokrini tumori, poznati i kao neuroendokrine neoplazme želuca (g-NEN) spadaju u retke tumore. Statistika kaže da čine približno 7 odsto u odnosu na sve digestivne neuroendokrine tumore i manje od 1 odsto svih neoplazmi želuca. Mogu da se razviju u bilo kom delu ovog organa.
Kod koga se javljaju neuroendokrini tumori želuca i koji su simptomi
Neuroendokrini tumori ili neuroendokrine neoplazme (g-NEN) nastaju iz sekretornih ćelija difuznog neuroendokrinog sistema. U razgovoru za eKlinika portal, profesor dr Miloš Bjelović, specijalista opšte hirurgije i digestivni hirurg, najpre odgovara kako se otkrivaju:
– Neuendokrini tumori mogu da se pojave i razviju na skoro svakoj anatomskoj lokalizaciji u telu, samim tim i svim delovima želuca. Klinički, većina g-NEN ima tendenciju da bude asimptomatska, a mnogi tumori se otkriju slučajno tokom endoskopije, koja se radi da bi se istražili drugi nepovezani simptomi ili anemija. Nastaju iz subepitelijalnih enterohromafinskih ćelija, koje sekretuju histamin.
Neuroendokrini tumori želuca i veza sa drugim oboljenjima i stanjima
Prema rečima, profesora Bjelovića, dele se na tri glavna tipa.
– Neuroendokrine neoplazme tipa I povezane su sa autoimunim atrofičnim gastritisom i hipohlorhidrijom. Kod pojedinih pacijenata sa gastrinomima (malignim ili benignim tumorima koji luče gastrin), povećanim lučenjem želudačne kiseline, Zollinger-Ellisonovim sindromom (ZES) i multiplim neuroendokrinim neoplazijama (MEN) tip 1, razvijaju se g-NEN tumori tipa II. Oba ova tipa (I i II) neuroendokrinih tumora želuca povezani su sa povišenom serumskom koncentracijom gastrina natašte. Olakšavajuća okolnost za određeni broj pacijenata je relativno indolentan tok bolesti i dobra prognoza – naglašava digestivni hirurg.
Koji neuroendokrini tumori su agresivniji
Profesor dr Bjelović navodi da se g-NEN tumori tipa III javljaju sporadično, ali da se ponašaju agresivnije, često sa lošijom prognozom. Naučnici smatraju da gastrin nije uključen u njihovu patogenezu.
– Oko tipa IV 4 se polemiše jer je veoma redak i često ga i nema u uobičajenoj klasifikaciji g-NEN tumora. Patogeneza mu je slična tipu I, samo sa još agresivnijom prirodom. U ovom tipu g-NEN tumora susrećemo hipohlorhidriju, hipergastrinemiju i višestruke male želučane polipe (slično tipu I). Ono što ga još razlikuje jeste da histološki pregled sluzokože korpusa želuca otkriva hipertrofiju i hiperplaziju parijetalnih ćelija sa vakuolizovanom citoplazmom. To nam govori da postoji strukturna abnormalnost koja sprečava lučenje kiseline – priča prof.dr Bjelović.
Neuroendokrini tumori želuca: na osnovu čega se vrši podela
Sagovornik našeg portala objašnjava da se NEN klasifikacija zasniva na tipu diferencijacije i stepenu proliferacije tumora (gradus), što se procenjuje na osnovu imunohistohemijske procene mitotičkog indeksa i proliferativnog indeksa Ki-67. Stručnjak sa ogromnim iskustvom na polju digestivne hirurgije kaže da se neuroendokrini tumori želuca dele na:
- dobro diferencirane neuroendokrine tumore (NET)
- slabo diferencirane neuroendokrine karcinome (NEC)
- mešovite neuroendokrine i ne-neuroendokrine neoplazme (MiNEN).
Prema rečima predsednika Udruženja endoskopskih hirurga Srbije, kod slabije diferenciranih i tumora višeg proliferativnog indeksa tumora veći je i metastatski potencijal. Takođe, viši je i rizik od angioinvazije.
Dijagnostika i određivanje najbolje terapije
Nakon otkrivanja neuroendokrinog tumora želuca a u cilju adekvatne terapije, potrebno je odrediti podtip g-NEN biohemijskom, histološkom i endoskopskom procenom. Tri glavna podtipa g-NEN imaju tipične kliničke i biohemijske karakteristike, objašnjava profesor Bjelović i dodaje:
– U određivanju stadijuma tumora od pomoći je kompjuterizovana tomografija/CT – skener sa distenzijom želuca. Daće nam informacije komplementarne gastroskopiji i histološkoj analizi. Tipovi g-NEC ili g-MiNEN su veći od dobro diferenciranih neuroendokrinih tumora (NET) i češće se nalaze u fundusu i kardiji želuca, infiltrativno rastu i imaju nejasne ivice. Pored toga, često su okruženi metastatski izmenjenim limfnim čvorovima, infiltruju serozu i egzulcerisani su. U razlikovanju g-NEC od adenokarcinoma želuca, može da posluži i intaktna sluzokoža, koja se često odigne od podsluznice. I velike, nekrotične metastatske izmenjene limfne žlezde su češće su karakteristika g-NEC u odnosu na adenokarcinom želuca.
Od čega zavisi lečenje NEN i koje su terapijske opcije
Lečenje pacijenata sa dijagnostikovanim neuroendokrinim tumorom želuca treba da vodi odgovarajući kvalifikovani multidisciplinarni tim kliničara.
– Kao i kod drugih karcinoma, za lečenje neuroendokrinih tumora želuca presudna su tri ključna parametra: podtip, histološki gradus i stadijum tumora. Opcije lečenja su u opsegu od endoskopskog praćenja (sa ili bez endoskopske polipektomije), do agresivne hirurgije i sistemske onkološke terapije, a tim lekara bira ih u odnosu na spomenute parametre – objašnjava sagovornik eKlinika portala, koji je često na raspolaganju našim pratiocima.
Srpski hirurzi prate aktuelne smernice lečenja g-NEN
Kod tipa I g-NEN tumora, rizik od metastatskog potencijala je u direktnoj korelaciji sa njegovom veličinom. Trenutne smernice Evropskog društva za neuroendokrine tumore (ENETS), kojih se u radu pridržava i naš sagovornik sa svojim timom, kažu da je konzervativno lečenje rešenje za većinu neuroendokrinih tumora tipa 1.
– Pacijenti sa malim g-NEN tumorima tipa 1 treba da budu u režimu endoskopskog nadzora, uz praćenje broja i veličine tumora, da im se vrši redovna histološka analiza. I kod osoba sa atrofičnim gastritisom neophodan je endoskopski nadzor, budući da je stopa progresije u pravcu adenokarcinoma želuca čak 2 odsto godišnje. Aktuelna preporuka za g-NEN tipa 1 je godišnji ili dvogodišnji endoskopski nadzor sa uzorkovanjem polipa – navodi profesor dr Bjelović.
Endoskopija i hirurgija – kada da, kada ne?
Za lezije veće od 10 mm u prečniku savetuje se endoskopska resekcija. Prema rečima našeg sagovornika, za resekciju neuroendokrinih tumora tipa 1 hirurzi koriste više tehnika (endoskopsku resekciju sluzokože (EMR), endoskopsku submukoznu disekciju (ESD)…). Efikasne su, sa dobrim bezbednosnim profilom, ali do sada nije dokazana superiornost jedne tehnike u odnosu na druge, prenosi nam prof. Bjelović, koji objašnjava i šta je sa hirurgijom kao izborom lečenja za g-NEN tip 1:
– Antrektomija, hirurška metoda, dugo je predstavljala metodu izbora u lečenju ovih tumora. Njena suština je u smanjenju koncentracije gastrina u cirkulaciji uklanjanjem anatomskog izvora hipergastrinemije. Međutim, nije se pokazala efikasnom kod svih pacijenata, uz rizike od morbiditeta i mortaliteta. Kada su u pitanju lokalizovani g-NEN tipa III, a imajući u vidu njihovu agresivnost, metoda izbora je hirurška resekcija. Radi se parcijalna ili totalna gastrektomija sa radikalnom disekcijom limfnih nodusa – objasnio je detaljno u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Miloš Bjelović, koji je i član brojnih prestižnih institucija (Evropsko udruženje endoskopskih hirurga (EAES) – trenutno je član EAES komiteta, a nedavno mu je završen mandat u Odboru za komunikaciju Međunarodne federacije za hirurško lečenje gojaznosti (IFSO).
