Dijabetesna bolest bubrega (DBB) koju su do skoro označavali kao dijabetesnu nefropatiju, predstavlja bolest bubrega koja se razvija u sklopu dijabetesa. Ovoj ozbiljnoj bolesti ne prethode simptomi, a može da se završi letalno i pre nego što počne lečenje nekom od metoda zamene bubrežne funkcije (hemodijaliza, peritoneumska dijaliza ili transplantacija bubrega). Dobra vest jeste da je moguće sprečiti ovaj ishod jeftinom i jednostavnom analizom urina koja se radi najčešće jednom godišnje. Nove terapijske mogućnosti u isto vreme sprečavaju pad jačine bubrećne funkcije, veruje se da bi kombinacije lekova mogle na dobar način da štite bubrege i kardiovaskularni sistem.
Dijabetesna bolest bubrega jedan je od vodećih uzroka hronične bolesti bubrega
Dijabetesna bolest bubrega je mikrovaskularna komplikacija, koja nastaje kod 30 odsto bolesnika sa dijabetesom tip 1 (T1DM) i 40 odsto bolesnika sa dijabetesom tip 2 (T2DM) najčešće 10 do 20 godina od dijagnostikovanja dijabetesa. Pored hipertenzije vodeći je uzrok hronične bolesti bubrega (HBB) širom sveta, objašnjavaju stručnjaci.
– Kod oko 10 odsto bolesnika dijabetesna bolest bubrega napreduje u terminalnu hroničnu bolest bubrega, a ostali najčešće umiru zbog neželjenih kardiovaskularnih događaja i teških infekcije i pre nego što im je potrebno lečenje nekom od metoda zamene bubrežne funkcije. DBB se definiše prisustvom HBB koju karakteriše perzistentna (najmanje 3 meseca) albuminurija (odnos albumina i kreatina u urinu ≥ 30 mg/g) i/ili snižena procenjena jačina glomerulske filtracije (JGF < 60 mL/min/1,73 m 2 ) kod osobe sa dijabetesom. Dijagnoza hronične bolesti bubrega kod osoba sa dijabetesom tip 2 uključuje skrining brzine glomerularne filtracije (eGFR) i mikroalbuminuriju odnos albumina i kreatinina u urinu (ACR) najmanje jednom godišnje – kaže za portal eKlinika naučni saradnik, klinički asistent i specijalista interne medicine, nefrolog dr Marko Baralić iz Univerzitetskog kliničkog centra Srbije.
Doktor dodaje da su ovo zvanične preporuke eminentnih svetskih stručnjaka okupljenih u udruženja The American Diabetes Association (ADA), Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KIDIGO) i American Association of Clinical Endocrinology (AACE).
Kako se razvija i napreduje dijabetesna bolest bubrega?
Dijabetesna bolest bubrega, kako se veruje, razvija se i napreduje iz složene interakcije metaboličkih, hemodinamskih, inflamatornih, fibroznih, genetskih i epigenetskih faktora, koji su često poremećeni kod pacijenata sa dijabetesom, navodi dr Baralić.
– Disfunkcija ovih faktora može biti međusobno povezana, delujući na regulaciju gena, aktivirajući faktore transkripcije i delujući na molekularne puteve. Ove interakcije dovode do funkcionalnih i strukturnih promena koje se ispoljavaju u vidu kliničkih manifestacijama DBB, koje karakteriše porast albuminurije i pogoršanje bubrežne funkcije, precizira dr Baralić.
Šta je ključni faktor rizika za bolest bubrega kod pacijenata sa dijabetesom?
Dr Marko Baralić naglašava da je neadekvatna kontrola glikemije ključni faktor rizika za razvoj i napredovanje DBB. Kod pacijenata sa dijabetesom tip 1 i dijabetesom tip 2 visoki nivoi HbA1c povezani su sa povećanim rizikom za razvoj nefropatije.
– Opservacione studije su pokazale jasno smanjenje incidencije dijabetesne bnefropatije kod pacijenata sa T1DM i T2DM koji su postigli bolju kontrolu glikemije. Osim nivoa glukoze i drugi različiti faktori rizika podstiču razvoj i napredovanje dijabetičke nefropatije, uključujući dužinu trajanja dijabetesa, visok krvni pritisak, gojaznost, pušenje cigareta, dislipidemiju, sedentarni način života, metabolički sindrom, oksidativni stres, subklinička inflamacija, albuminurija. Većina ovih faktora rizika može se modifikovati antidijabetičkom, antihipertenzivnom terapijom ili terapijom za snižavanje lipida i promenama načina života. Ne može se uticati na genetske faktore, muški pol, etničku pripadnost, životnu dob, glomerulsku hiperfiltraciju – objašnjva dr Baralić.
Bolest dolazi bez simptoma, kako da je otkrijemo?
Dijabetesna bolest bubrega dolazi tiho “nema bolest”, jer većina pacijenata sa ranim oštećenjem bubrega nema simptome i znakove bolesti, dodaje doktor.
– Najbolji način da se otkrije rano oštećenje bubrega je testiranje urina na prisustvo albumina minimum jednom godišnje. Albuminurija, koja se razvija od mikroalbuminurije do proteinurije nefrotskog ranga, klinički je znak DBB. Uočava se kod oko trećine dijabetičara i smatra se nezavisnim faktorom rizika u progresiji DBB i mortaliteta od svih uzroka. Međutim, neki pacijenti sa dijabetesom pokazuju progresivno pogoršanje bubrežne funkcije i bez proteinurije (pojave proteina u mokraći izvan fizioloških vrednosti), stanje se naziva neproteinurijska DBB – kaže dr Baralić.
Doktor napominje da bi albuminuriju trebalo proceniti merenjem odnosa albumin/kreatinin u urinu, pošto je jednako tačno a jednostavnije za uzorkovanje od albuminurije u 24-časovnom urinu.
– Albuminurija varira tokom vremena, i stoga 2 ili više uzoraka urina prikupljenih u periodu od 3-6 meseci treba da pokažu povećano izlučivanje albumina pre postavljanja dijagnoze DBB. Infekcije urinarnog trakta, ili druge infekcije sa povišenom telesnom temperaturom, skorašnja fizička aktivnost, srčana insuficijencija i nekontrolisana hiperglikemija ili hipertenzija takođe povećavaju albuminuriju. Stoga, albuminuriju ne treba meriti kod pacijenata tokom infekcija. Pacijenti treba da izbegavaju vežbanje pre testiranja, a nivo glukoze i krvni pritisak treba kontrolisati pre procene albuminurije – precizira dr Baralić.
Albuminurija je često raniji marker hronične bolesti bubrega
Dr Marko Baralić ističe da je rana dijagnoza dijabetesne bolesti bubrega ključna komponenta u lečenju pacijenata sa dijabetes T1DM i T2DM.
– Jačina glomerulske filtracije i albuminurija su laki za izvođenje i jeftini, ali se nedovoljno koriste, što je nedostatak u kliničkoj praksi. Merenje nivoa cistatina-C je specifičnije od kreatinina za procenu bubrežne funkcije, ali je skuplje i ograničena je dostupnost. Preporučuje se godišnji skrining na DBB od trenutka dijagnoze dijabetesa tipa 2 (T2DM) i 5 godina nakon pojave dijabetesa tipa 1 (T1DM). Identifikovanje faktora rizika za hroničnu bolest bubrega kod pacijenata sa dijabetesom je važno za ciljanu prevenciju ili usporavanje progresije ove bolesti. Albuminurija je često raniji marker hronične bolesti bubrega i povećanog rizika od kardovaskularnih bolesti od pada brzine glomerularne filtracije (JGF) – napominje dr Baralić.
U skladu sa multifaktorskom etiologijom DBB, kliničke preporuke su usmerene na više faktora rizika kako bi se poboljšao ishod bubrežne funkcije kod T2DM. Dr Baralić dodaje da preporuke uključuju promenu stila života, kao što su zdrava ishrana, unos soli manje od 5 grama dnevno, unos proteina do 0.6 g/kg telesne težine kod odraslih bolesnika sa HBB stadijum 3-5. Savetuje se i fizička aktivnost od 150 minuta nedeljno, u cilju redukcije telesne težine, prestanak pušenja uz regulaciju glukemije, krvnog pritiska (TA) i lipidnog statusa adekvatnom terapijom, kaže dr Marko Barlić.
Ciljane vrednosti krvnog pritiska, holesterola, triglicerida, HbA1c
Kada je u pitanju kontrola krvnog pritiska, ciljni sistolni TA je <120 mmHG uz preporuku za primenu inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) ili blokatora receptora angiotenzina (ARB), sa obzirom da su brojne studije pokazale da RAAS inhibitori imaju nefoprotektivni efekat nezavisno od efekta povezanog sa snižavanjem krvnog pritiska, dodaje dr Baralić.
– Ciljni LDL-C („loš holesterol) kod bolesnika sa DBB i eGFR 30-59 ml/min je 1.8 mmol/L, a kod bolesnika sa eGFR < 30 ml/min 1.4 mmol/L ili > 50 odsto redukcije od bazalne vrednosti. HDL-C („dobar holesterol) > 1 mmol/L kod muškaraca i > 1.2 mmol/L kod žena. Ciljna vrednost triglicerida < 1.7 mmol/L. Ciljna vrednost HbA1c je <6.5 odsto za sve one koji bezbedno mogu da postignu ovu ciljnu vrednost uz pomoć naprednih tehnologija kao što su kontinuirani monitoring glukoze i insulinska pumpa, a kod ostalih ciljna vrednost je < 7 odsto. Ciljnoj vrednosti HbA1c <6.5 odsto treba težiti kod sve dece i adolescenata sa dijabetesom kada je bezbedno ostvariva – naglašava dr Baralić.
Značaj dobre terapije
Sagovornik portala eKlinika napominje i da su brojne studije pokazale nefroprotektivno dejstvo (podržava pravilan rad bubrega) lekova za snižavanje glukoze nove generacije, inhibitora natrijum-glukoze kotransporter-2 (SGLT2i), sa redukcijom progresije bubrežne bolesti za 37 odsto kod pacijenata koji su uzimali terapiju SGLT2i u odnosu na placebo grupu, i redukcijom kardiovaskularnog mortaliteta za 23 odsto.
– Tako da su prema najnovijim ADA (The American Diabetes Association) smernicama iz 2024. godine SGLT2i terapija prvog izbora kod bolesnika sa T2DM i HBB i/ili visokim kardiovaskularnim rizikom i/ili srčanom insuficijencijom. Kod bolesnika sa T2DM i HBB i/ili visokim kardiovaskularnim rizikom kod kojih nije postignuta ciljna vrednost HbA1c uz primenu SGLT2i savetuje se dodati agonist GLP-1 receptora a kod pacijenata koji ne tolerišu ili je kontraindikovana primena SGLT2i savetuje se primena agonista GLP-1 receptora kao terapija prvog izbora – preporučuje dr Baralić.
Proučavaju se kombinacije lekova koje u isto vreme štite srce i bubrege
Doktor objašnjava i da je primena antagonista steroidnih mineralokortikoidnih receptora (MRA), kao što su spironolakton i eplerenon, dovodi do smanjenja albuminurije, usporava snižavanje JGF i ima antiinflamatorne i antifibrotičke efekte kod DBB.
– Međutim, rizik od hiperkalemije i hormonskih nuspojava je ograničio upotrebu ovih lekova ali je razvijena nova klasa lekova, nesteroidni MRA, sa sigurnijim profilom i manjim rizikom od hiperkalemije. Studija FIDELITY sa peko 13 000 pacijenata pokazala je redukciju albuminurije, manji rizik od progresije HBB i i manji rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja uz nisku incidencu hiperkalemije (povišenog kalijuma u krvi) kod pacijenata koji su dobijali nesteroidnim MRA finerenon u odnosu na palcebo grupu. Tako da je finerenon indikovan u lečenju odraslih pacijenata sa DBB. U kombinaciji sa ovim, terapijski napredak je smanjio prosečan godišnji pad jačine bubrežne funkcije kod pacijenata sa dijabetesnom bolešću bubrega za oko 65 odsto od 1980. Ostaje da se prouči da li kombinovanje nesteroidnih MRA sa inhibitorima sGLT2 može da obezbedi dodatne kardiorenalne protektivne efekte. Studije su u toku – zaključuje nefrolog dr Marko Baralić.
