Prof.dr Radan Stojanović: Primena velikih doza diuretika može da dovede čak i do fatalnog ishoda Foto: Youtube prtsc / Shutterstock
Diuretici su lekovi koji su najpropisivaniji u terapiji kardiovaskularnih poremećaja. Kliničke studije su pokazale da izazivaju smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, srčane insuficijencije (akutne i hronične), a efikasni su i kao terapija za edeme različite etiologije (nefrotske, kardijalne…).
Diuretici deluju na tubule bubrega i izazivaju povećanu eliminaciju jona natrijuma i hlora. To posledično dovodi do povećanog izlučivanja vode iz organizma.
– Njihova efikasnost zavisi od kapaciteta za resorpciju natrijuma, hlora ili vode pojedinih mesta u nefronu na koje deluju. Prema jačini, delimo ih u tri grupe: jake (diuretici Henleove petlje), srednje jačine (diazidni diuretici) i slabe (diuretici koji štede kalijum). Diuretici koji štede kalijum su najslabiji jer se na mestu njihovog dejstva reapsorbuje vrlo mali deo filtriranog natrijuma. Pored jačine i mesta dejstva, diuretici se mogu podeliti i na osnovu hemijske strukture – objašnjava u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Radan Stojanović, klinički farmakolog i toksikolog.
Prema njegovim rečima, spektar indikacija za primenu ovih medikamenata kreće se od različitih vrsta edema i kardiovaskularnih poremećaja, do glaukoma.
– Tako se, recimo, kao deo terapije kod edema mozga propisuju osmotski diuretici, kod hipertenzije tiazidi, a kod edema pluća i rezistentnih edema diuretici Henleove petlje. Glaukom je indikacija za inhibitore ugljene anhidraze, a diuretici koji štede kalijum za ascitese. Kod srčane insuficijencije koriste se diuretici koji štede kalijum. Klinički značajne karakteristike diuretika su prvenstveno postojanje i određivanje pragovne doze (količina leka koja mora biti prisutna na mestu dejstva da bi se izazvao odgovarajući efekat), kao i titracija doze kod svakog bolesnika da bi se došlo do doze koja je efektivna. Zapravo, neophodno je odrediti najmanju dozu koja izaziva maksimalni efekat – ističe profesor Stojanović.
Diuretici ove grupe ispoljavaju brzo i snažno dejstvo, a ime su dobili po Henleovoj (nefronskoj) petlji. Izazivaju smanjenje reapsorpcije natrijuma, hlora, kalijuma i vode. Takođe, objašnjava sagovornik našeg portala, u odnosu na tiazide, deluju brže i jače. Mogu da se primene i kod pacijenata sa klirensom kreatinina manjim od 25 ml/min (procena funkcija bubrega), kaže prof. Stojanović, i dodaje:
– Budući da nema većih razlika u farmakološkim karakteristikama među pojedinim predstavnicima ove grupe diuretika, u slučaju postojanja rezistencije na neki od diuretika Henleove petlje, ne treba dodavati drugi iz iste grupe već neki sa drugim mehanizmom dejstva (recimo, neki tiazidni diuretik). Indikacije za diuretike Henleove petlje su stanja sa edemima: (akutni edem pluća usled insuficijencije leve komore, hronična insuficijencija srca, edemi kod ciroze jetre i bolesti bubrega). Uz to, propisuju se i u lečenju hipertenzije i hiperkalcijemije. U ovu grupu diuretika spada furosemid (lasix).
Za razliku od diuretika Henleove petlje, tiazidi smanjuju eliminaciju kalcijuma. Deluju putem inhibicije kotransportnog sistema natrijuma i hlora u distalnijim delovima nefrona. Posledica ovog procesa je povećana renalna ekskrecija (izlučivanje) natrijuma, hlora i vode. Takođe, svi tiazidni diuretici povećavaju renalnu (bubrežnu) ekskreciju kalijuma.
– Tiazidi smanjuju izlučivanje kalcijuma urinom i zbog toga se često primenjuju za lečenje hiperkalciurije (viška kalcijuma) kod pacijenata sa kalkulozom, nastalom zbog taloženja kalcijum-oksalata. Spadaju u umereno potentne diuretike. Dobro i brzo se resorbuju iz gastrointestinalnog trakta i posle jednog do dva sata nastupa diureza, koja kod većine može da traje od 12-24 h. Maksimalni efekti se postižu primenom relativno malih doza, a imaju i duže dejstvo. Indikacije za primenu tiazidnih diuretika su hipertenzija, zastojna insuficijencija srca, nefrogeni diabetes insipidus, rezistentni edemi i idiopatska hiperkalciurija. U ovu grupu spadaju bendroflumetazid, hidrohlorotiazid i ciklopentiazid, ali i neki drugi lekovi sličnog dejstva kakvi su indapamid, zipamid, hlotalidon i metolazon – kaže prof. dr Stojanović.
Redovni profesor farmakologije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu navodi da je više razloga koji su afirmisali tiazide kao jedne od najznačajnijih lekova u terapiji hipertenzije. To su: mogućnost primene u jednoj dnevnoj dozi, sniženje pritiska je stabilno u dužem vremenskom periodu, imaju malo neželjenih efekata, i malo je apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu. Takođe, kombinuju se sa drugim antihipertenzivima, a cena im je pristupačna.
Kako navodi prof.dr Radan Stojanović, mogu se primenjivati kao monoterapija, ili u kombinaciji sa drugim lekovima (beta blokatori, kalcijumski antagonisti, ACE inhibitori). Upozorava, međutim da u slučaju neuspeha monoterapije, dozu tiazida ne treba povećavati. Efikasnost se neće povećati, a rizik od pojave neželjenih efekata postaje veliki. Tada se pristupa dodavanju drugog leka. Neželjena dejstva tiazidnih diuretika su slična neželjenim efektima diuretika Henleove petlje: hipovolemija, poremećaj elektrolita (npr. hipokalijemija, hiponatrijemija), hiperuricemija, hiperglikemija. Najveći broj neželjenih efekata je, prema rečima prof.Stojanovića, dozno-zavisan.
Ovoj grupi veoma slabih diuretika pripadaju spironolakton, amilorid i triamteren. Efekti spironolaktona najjači su u stanjima kakva su nefrotski sindrom i kongestivna srčana insuficijencija, a indikacije za njegovu primenu su još edemi i ascites kod ciroze jetre, kao primarni hiperaldosteronizam.
– Spironolakton se dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, a putem njega i iz bubrega se vrši eliminacija. Njegovo potencijalno najopasnije neželjeno dejstvo je hiperkalijemija. Često se javlja ako se lek daje pacijentima sa oslabljenom bubrežnom funkcijom, kao i kod onih koji primaju ACE inhibitore, blokatore angiotenzinskih II receptora ili NSAIL lekove. Pored toga, može da dođe do pojave ginekomastije kod muškaraca, impotencije i poremećaja menstrualnog ciklusa. Indikacije za njihovu primenu su edemi i sprečavanje hipokalijemije tokom terapije tiazidima i diureticima Henleove petlje – navodi sagovornik našeg portala.
Manitol je, objašnjava profesor Radan Stojanović, osmotski diuretik koji se primenjuje u obliku intravenske infuzije. Ne podleže biotransformaciji, slobodno se filtrira kroz glomerule i ne reapsorbuje se u tubulima bubrega. Aplikuje se kao vodeni rastvor (1o ili 20 odsto). Glavne indikacije za njegovu primenu su edem mozga (recimo, posle traume glave), kao i podsticanje izbacivanja toksina ili lekova putem bubrega kod predoziranja.
Acetazolamid se zbog slabe efikasnosti retko koristi kao diuretik. Ali, ističe prof. Stojanović, primenjuje se u terapiji glaukoma. Smanjuje sekreciju očne vodice i tako snižava intraokularni pritisak. Takođe, može se koristiti u cilju alkalinizacije urina, kao i u terapiji metaboličke alkaloze izazvane diureticima.
– Kod mnogih bubrežnih bolesti prisutni su retencija tečnosti, edemi i hipertenzija. Zbog toga se za njihovo lečenje takođe propisuju diuretici. Dva glavna mehanizma retencije natrijuma u bolestima bubrega su: bolest bubrega, koja sama po sebi dovodi do smanjenog izlučivanja natrijuma i smanjenje cirkulišućeg volumena kao posledica gubitka albumina urinom (nefrotski sindrom). To dovodi do retencije natrijuma i vode, i nastanka edema – opisuje dr Stojanović.
Profesor farmakologije i klinički farmakolog i toksikolog ističe da u upotrebi diuretika treba biti izuzetno obazriv jer bi, ako se primene u velikim dozama, diuretici mogli da izazovu značajno smanjenje venskog priliva. To može biti, naglašava, veoma opasno kod pacijenata sa insuficijencijom desnog srca. Takođe, treba imati na umu da primena velikih doza diuretika može da dovede do ireverzibilne akutne insuficijencije bubrega (hepatorenalni sindrom), što može biti fatalno.
– U slučaju da se diuretici uzimaju bez konsultacije i poštovanja propisane doze, može da dođe i do interakcije sa drugim lekovima. Na primer, do pojave hiperkalijemije, prilikom istovremene primene ACE inhibitora i diuretika koji stede kalijum, kao i potenciranja ototoksičnosti tokom primene furosenida i drugih ototoksičnih lekova. Mogući su elektrolitni poremećaji, kao i napad gihta prilikom primene tiazidnih diuretika – ističe u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Radan Stojanović.