Gorušica je gotovo uobičajeni problem sa kojim se ogroman deo populacije susreće i najčešće oboljenje gornjeg digestivnog sistema, a želudačna kila (hernija hijatusa jednjaka) prisutna je kod oko 60 odsto osoba starijih od 50 godina. Simptomi oba stanja mogu da se prepliću i kombinuju, a komplikacije, poput Barrettov-og jednjaka, uspešno se leče ako se otkriju na vreme.
Kako nastaje želudačna kila i upozorava li gorušica na nju
Želudačna kila ili hernija hijatusa jednjaka predstavlja prelazak (prolaps, hernijaciju) delova želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi iz trbuha u grudni koš.
– Hernija se sastoji iz kilne kese koju formira trbušna maramica i kilnog sadržaja koju čini deo, a ponekad i ceo želudac. U sadržaju kilne kese mogu da se nađu i drugi organi, najčešće tanko i debelo crevo, kao i omentum. Sve želudačne kile se dele na manje (kada se samo početni deo želuca nalazi u grudnom košu – aksijalne), koje su daleko češće, i veće (kada se veći deo ili ceo želudac nalazi u grudnom košu – mešovite, kombinovane). Ukoliko postoji želudačna kila, mišić na spoju jednjaka i želuca koji se naziva donji ezofagealni sfinkter (DES), a koji predstavlja prirodnu prepreku vraćanja želudačnog sadržaja u jednjak, više nije funkcionalan – opisuje u razgovoru za eKlinika portal profesor dr Aleksandar P. Simić, specijalista digestivne hirurgije, načelnik odeljenja i zamenik direktora Klinike za digestivnu hirurgiju – Prva hirurška, Univerzitetskog kliničkog centra Srbije.
Kako nastaje GERB i može li gorušica da pređe u karcinom jednjaka
Prema rečima sagovornika našeg portala, koji je i redovni profesor i šef Katedre hirurgije sa anesteziologijom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, želudačna kila i oslabljen DES mogu da dovedu do simptoma poput gorušice i spontanog vraćanja hrane (regurgitacije), odnosno nastajanja gastroezofagealne refluksne bolesti ili GERB-a. Osim toga, gorušicu može uzrokovati i usporeno, odnosno otežano pražnjenje želuca. U tom slučaju, objašnjava prof. dr Simić, hrana koja se unese u toku dana, umesto da ide u dvanaestopalačno crevo, dugo se zadržava u želucu i posledično vraća u jednjak.
– GERB danas predstavlja najčešće oboljenje gornjeg digestivnog sistema. Definiše se kao skup zabrinjavajućih simptoma i/ili oštećenja uzrokovanih pomeranjem želudačnog sadržaja u jednjak, odnosno postojanjem štetnog refluksa. Pojedine osobe koje boluju od GERB-a nemaju endoskopski vidljivo oštećenje sluzokože jednjaka (ne-erozivna refluksna bolest, funkcionalna gorušica). Druge, međutim, imaju jasno vidljiva oštećenja (zapaljenje jednjaka – ezofagitis, suženja, Barrett-ov jednjak), ili oboljenja na drugim organima (pluća, ždrelo ili grlo). Kao najteža posledica GERB-a, iz Barrett-ovog jednjaka može da nastane karcinom.
Stručnjaci Prve hirurške klinike prate i sprovode aktuelne svetske trendove dijagnostike i lečenja u digestivnoj hirurgiji (International Hernia Symposium, Rim, 2023) Foto: Aleksandar Simić/eKlinika
U kakvoj su vezi gorušica, GERB i želudačna kila i koji su upozoravajući simptomi
Učestalost želudačnih kila raste tokom života. Danas je dokazano, prenosi nam profesor dr Aleksandar P. Simić, da približno oko 60 odsto osoba starijih od 50 godina ima želudačnu kilu. Međutim, samo 10 do 20 odsto osoba u Evropi ima simptome GERB-a, dok kod oko 5 odsto stanovništva GERB značajno remeti kvalitet života, što ga svrstava u pandemijska oboljenja. Simptomi najčešće zavise od veličine želudačne kile, ali i od funkcionalnosti DES-a. GERB je oko tri puta češći kod muškaraca, a godišnja učestalost sa komplikacijama značajno raste nakon 40. godine života, navodi digestivni hirurg sa višedecenijskim iskustvom na polju GERB, koji o simptomima kaže:
– Kod osoba sa želudačnom kilom i GERB-om tipični simptomi su gorušica, osećaj pečenja u grudima neposredno iza grudne kosti (povremeno praćen gorčinom u ustima), i ponekad regurgitacija, spontano vraćanje hrane iz želuca u jednjak (posebno pri naprezanju, savijanju ili u horizontalnom položaju, tokom sna). Pojedine osobe mogu imati i bol iza grudne kosti usled spazama jednjaka. Takav bol nekada je vrlo sličan angini pektoris ili predinfarktnom stanju. Zatim, može biti prisutna nadutost u predelu želuca, kao i simptomi koji nisu vezani za digestivni sistem (hronični kašalj, promuklost ili astma). Dokazano je da oko 30 odsto osoba sa sumnjom na astmu u osnovi ima GERB.
Druga oboljenja sa kliničkom slikom GERB-a
Prisustvo spontanog vraćanja hrane ili respiratornih simptoma tipično predstavlja napredovanje bolesti, upozorava profesor dr Aleksandar P. Simić.
Druga oboljenja koja daju sličnu kliničku sliku GERB-u su lekovima uzrokovano i eozinofilno zapaljenje jednjaka, motorni poremećaji jednjaka, čir na želucu ili dvanestopalačnom crevu, dispepsije (otežano varenje želuca), kao i oboljenja žučne kese i žučnih puteva. Simptomatologija GERB-a ima nisku specifičnost i senzitivnost, tako da je kod većine bolesnika sa dužim trajanjem simptoma neophodno načiniti detaljne i specifične preglede – objašnjava redovni profesor i šef Katedre hirurgije sa anesteziologijom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.
Dijagnostika i pregledi: šta vidi gastroskopija
Prema rečima sagovornika eKlinika portala, osnovne procedure u dijagnostici GERB-a su gastroskopija i 24 časovna pH metrija. Kod sumnje na postojanje većih želudačnih kila, tu je i radiografija sa barijumom, odnosno kompjuterizovana tomografija (CT).
– Tokom gastroskopije posmatraju se tip i veličina želudačne kile, postojanje i težina oštećenja sluzokože jednjaka, suženja jednjaka ili postojanje sluzokože koja može dovesti do tumorskih promena. U slučaju potrebe, tokom endoskopije je moguće načiniti i biopsiju (uzimanje uzoraka) tkiva kako bi se postavila tačna patohistološka dijagnoza. Ako nema oštećenja sluzokože vidljivih na gastroskopiji ili u slučajevima kada želimo da odredimo tačnu količinu refluksa, onda je neophodno načiniti 24-časovnu pH metriju sa impedancom. Ovim pregledom se dobijaju veoma objektivni podaci kolika se količina kiseline i želudačnog sadržaja iz želuca vraća u jednjak odnosno ždrelo. U zavisnosti od nalaza, uz ova dva pregleda moguće je sprovesti adekvatno individualno lečenje bolesnika. Tek po načinjenoj detaljnoj dijagnostici moguće je započeti adekvatno lečenje. Promene načina života i ishrane, kao i acido-supresivna terapija koju čine antacidi i inhibitori protonske pumpe (IPP), predstavljaju najčešći vid terapije blažih oblika GERB-a – navodi prof. dr Simić.
Kako se leči GERB (lekovi i ishrana)
Digestivni hirurg kaže da se pacijentima savetuje prvenstveno uzimanje hrane koja ne stimuliše lučenje želudačne kiseline. Zatim izbegavanje ljute, masne i začinjene hrane, prestanak uzimanja hrane najmanje 3 sata pred odlazak na spavanje, prekid konzumiranja gaziranih napitaka, nikotina i alkohola, kao i gubitak na telesnoj težini odnosno pojačana fizička aktivnost.
– Pacijenti sa umerenim i jakim simptomima GERB-a zahtevaju lečenje IPP (inhibitori protonske pumpe). Rizike i koristi od dugotrajne upotrebe IPP treba pažljivo razmotriti, posebno kod mladih pacijenata, čije lečenje može biti višegodišnje. Upotreba IPP treba da bude jasno definisana jer je dokazano da njihova dugoročna upotreba dovodi do neželjenih efekata kao što su povećan rizik od osteoporoze, bolesti bubrega, jetre i kardiovaskularnih bolesti, demencije, osetljivosti na respiratorne i gastrointestinalne infekcije, kao i oslabljene apsorpcije vitamina i minerala. S obzirom na to da se u osnovi patofiziologije GERB-a nalazi ne samo lučenje HCl već i usporeno pražnjenje gornjeg digestivnog sistema, indikovano je uvesti i prokinetike (lekove koji ubrzavaju peristaltiku) – ističe naš sagovornik.
Profesor navodi da su faktori koji su bitni u odlučivanju o daljem vidu lečenja ograničenja i nedostaci konzervativne terapije, kao i nastajanje težih komplikacija, i konstatuje:
– Kompletnu i dugoročnu kontrolu refluksa, baziranu na principu rekonstrukcije anatomije, jedino je moguće obezbediti adekvatnim hirurškim lečenjem. Za sada ne postoje univerzalno prihvaćene indikacije za operaciju želudačnih kila i GERB-a, tako da svaki bolesnik zahteva pažljivu analizu i procenu. Najvažniji aspekt je potvrda da GERB predstavlja osnovni uzrok tegoba.
Šta kada se simptomi želudačne kile i GERB ponovo jave u toku ili nakon lečenja
Kod osoba kod kojih dođe do ponovnog javljanja simptoma po prekidu terapije ili nepotpunog povlačenjem simptoma dok su na terapiji, treba razmotriti hirurško lečenje.
– Takođe, kod osoba koje zahtevaju doživotnu terapiju zbog mehanički nefunkcionalnog DES-a, hirurško lečenje najčešće predstavlja metodu izbora. Idealni kandidati za hiruršku proceduru su bolesnici sa tipičnim simptomima gorušice i pozitivnim pH metrijskim nalazima koji imaju dobar odgovor na IPP, ali su od njih zavisni. Indikacije za operaciju želudačnih kila i GERB-a su: neuspela kontrola svih simptoma lekovima; opcionalno i pored uspešnog lečenja – mlađi bolesnici; komplikacije GERB-a i aksijalne želudačne želudačne kile > 4 cm. Velike želudačne kile u najvećem broju slučajeva zahtevaju operaciju. Uvođenjem laparoskopske, minimalno invazivne antirefluksne hirurgije, poboljšan je kvalitet života, smanjen broj komplikacija i osećaj bola, te je ona postala jedna od najčešćih laparoskopskih hirurških procedura današnjice – naglašava digestivni hirurg.
Sagovornik eKlinika portala prof.dr Aleksandar Simić je redovni učesnik i predavač na svetskim kongresima digestivne hirurgije (International Hernia Symposium, Rim, mart 2023) Foto: Aleksandar Simić/eKlinika portal
Komplikacije želudačne kile i GERB-a: šta je Barrettov jednjak
Poseban problem želudačnih kila i dugogodišnjeg GERB-a predstavljaju njihove komplikacije. Jedan vid komplikacija su oštećenja sluzokože jednjaka, odnosno erozije. One se, prema rečima prof. dr Simića, lako uočavaju endoskopski. Imaju 4 stadijuma i u blažim formama se mogu rešavati samo načinom ishrane i lekovima. U težim oblicima često postoje suženja na jednjaku koja se nekad moraju lečiti endoskopskim i/ ili hirurškim putem.
– U spektru komplikacija od najvećeg značaja je ispravno lečenje Barrett-ovog jednjaka. Kod osoba sa dugogodišnjim osećajem gorušice, stalno vraćanje želudačnog sadržaja dovodi do promena u ćelijama sluzokože završnog dela jednjaka. Ove ćelije se menjaju da bi se prilagodile stalnom refluksu, tako da više liče na ćelije želuca, čime nastaje oboljenje koje se naziva Barrett-ov jednjak (BJ). Barrett-ov jednjak je prisutan kod oko 12 odsto bolesnika sa GERB-om. Njegov osnovni problem je što je to nestabilna sluzokoža, koja je sklona da na njoj nastane poseban tip karcinoma, takozvani adenokarcinom jednjaka. Kada se javi BJ, on može biti u početnoj formi, kada se naziva intestinalna metaplazija (najčešće) ili u odmaklim formama displazija (lakog i teškog stepena) – objašnjava stručnjak.
Karcinom jednjaka pronađen u ranoj fazi se uspešno leči
Zbog svih ovih činjenica danas je, ponavlja profesor, apsolutno indikovano sprovođenje preventivnih gastroskopskih pregleda. Rizičnu grupu za nastanak karcinoma jednjaka čine: muški pol, gojaznost, gorušica duža od 10 godina, nasleđe povezano sa karcinomom želuca, jednjaka ili drugih delova digestivnog trakta, pušači i osobe koje prekomerno koriste alkohol.
– Danas je preventivnim pregledima moguće sprečiti nastanak karcinoma jednjaka ili ga konstatovati u početnoj fazi kada ga je moguće adekvatno lečiti.
Davno su veliki Hipokrat i Erasmus Roterdamski konstatovali da „Neka naša hrana bude lek, a naš lek naša hrana“, odnosno „Prevencija je značajno bolja od lečenja“ – ispričao je za pratioce eKlinika portala redovni profesor dr Aleksandar P. Simić, specijalista digestivne hirurgije, načelnik odeljenja i zamenik direktora Klinike za digestivnu hirurgiju – Prva hirurška (Univerzitetski klinički centar Srbije).
