Transfer nerava vraća funkciju "izgubljene" šake, omogućava da stisnemo ruku prijatelju, kaže dr Andrija Savić

Transfer nerava je operacija kojom se zdrav i funkcionalan nerv preusmerava da preuzme funkciju oštećenog nerva. Ovim operativnim zahvatom vraća se funkcija mišića koji su, na primer, posle povrede ostali bez inervacije. Moguće je da će posle ove operacije pacijent moći da vrati izgubljene pokrete šake, ponovo da ispruži ručni zglob i prste, pokrene palac, uhvati sitan predmet, stisne ruku prijatelju, zakopča dugme, koristi mobilni telefon.

Šta je zadatak hirurga?

Transfer nerava je operativni zahvat koji se primenjuje uglavnom posle povrede perifernih nerava. Smatra se da je godišnja incidenca povrede perifernih nerava oko 20 slučajeva na 100.000 osoba. O izazovima ove operacije, povredama perifernih nerava za portal eKlinika govori neurohirurg dr Andrija Savić, koji je dobio priznanje od Evropske asocijacije neurohirurga za operativni zahvat transfera nerava.

Pacijenti dr Savića sa povredama perifernih nerava su i bebe sa porođajnim povredama brahijalnog pleksusa (mreža nerava u vratu i ramenu koji kontrolišu pokret i osećaj ruke i šake), ali i pacijenti koji se slučajno teško poseku, radnici koji se ozbiljno povrede na radnom mestu, osobe koje zadobiju povrede posle nekog sukoba hladnim ili vatrenim oružjem ili usled saobraćajne nesreće.

- Najveća frekvencija ovih povreda sreće se među radno sposobnom populacijom i stoga su, pored medicinskog, povrede perifernih nerava veliki i socioekonomski problem zbog dugotrajnih odsustava sa posla, a u određenim slučajevima i trajne radne nesposobnosti. Nervi, zbog specifičnosti histološke građe, imaju sposobnost funkcionalne regeneracije i osnovni zadatak hirurga jeste da napravi najadekvatnije moguće uslove da se taj proces ostvari. Konačan rezultat operativnog lečenja vidljiv je posle dve do dve i po godine - kaže dr Savić.

Vrste povreda perifernih nerava

Doktor objašnjava da postoje otvorene povrede perifernih nerava kod kojih dođe do prekida kontinuiteta kože i mekih tkiva i zatvorene povrede kod kojih nema prekida kontinuiteta kože i mekih tkiva. Otvorene povrede perifernih nerava su laceracione povrede, to jest to su različite vrste posekotina koje se slučajno dešavaju ili incizivne (namerne) povrede hladnim oružjem ili projektilne povrede (vatrenim oružjem).

Zatvorene povrede perifernih nerava se dele na trakcione povrede, koje su posledica dejstva snažnih sila istezanja, obično pri saobraćajnim udesima, i kontuziono-kompresivne povrede – obično povrede posle rukovanja različitim presama u industriji.

Povrede perifernih nerava prema lokalizaciji se dele na:

• povrede supraganglionarnog nivoa odnosno korenova spinalnih nerava (na primer nervni signali ne dolaze do mišića nadlaktice ili šake)
• povrede na nivou spinalnih nerava postganglionarno (jedna od posledica je gubitak pokreta ili osećaja u mišićima i koži koje taj nerv inerviše)
• povrede na nivou nervnih pleksusa (brahijalnog ili lumbosakralnog), na primer traume brahijalnog pleksusa kod novorođenčadi tokom porođaja ili tokom saobraćajnih nesreća, lumbosakralni pleksus češće strada kod povreda karlice ili kičme
• povrede završnih grana pleksusa, to jest povrede pojedinačnih perifernih nerava (primera radi, u zavisnosti od toga koji je nerv povređen, pacijent može da oseća bol ili trnce u palcu, kažiprstu, srednjem prstu)
• kombinovane povrede na više nivoa istovremeno

Pacijenti postaju zavisni od tuđe pomoći

Dr Savić kaže da u zavisnosti od lokalizacije i ekstenzivnosti povrede dolazi do specifičnog gubitka motorne funkcije i isto tako specifičnog ispada senzibiliteta.

- Sve dovodi do poremećaja kvaliteta života pacijenata koji ponekad nisu u stanju samostalno da obavljaju osnovne životne potrebe. Postaju zavisni od tuđe pomoći zbog čega se i javljaju lekaru. Oštećenje motornih vlakana karakteriše pareza (delimična oduzetost) ili paraliza mišića kojeg inerviše oštećeni nerv, uz razvoj hipotonije (smanjen mišićni tonus) odnosno atonije (gubitak napetosti, tonusa mišića) - navodi doktor.

Dr Savić dodaje da se javlja i hiporefleksija (usporeni refleksi) odnosno arefleksija (odsustvo refleksa) i hipotrofija odnosno atrofija mišića.

- Oštećenje senzitivnih vlakana karakteriše gubitak osetljivosti za sve oblike senzibiliteta u zoni koju inerviše oštećeni nerv. U zoni koju inerviše povređeni periferni nerv nema znojenja i dolazi do trofičkih promena kože, na primer koža postaje glatka, bez dlačica - kaže dr Andrija Savić.

Doktor dodaje da pored povreda perifernih nerava ima i kompresivnih neuropatija i tumora perifernih nerava koji se najčešće manifestuju specifičnim bolnim fenomenom zbog čega pacijenti takođe traže zdravstvenu pomoć.

Koje su indikacije za operaciju?

Indikacije za operativno lečenje kod povreda perifernih nerava su zatvorene povrede kod kojih ni posle tri meseca nije došlo do znakova oporavka, otvorene povrede sa parcijalnom ili totalnom transekcijom nerva, bolni sindrom, čak i ako se nakon operacije ne očekuje funkcionalni oporavak, progresivni funkcionalni deficit nastao usled razvoja ožiljnog tkiva ili arteriovenske fistule, navodi dr Savić.

Vreme operativnog lečenja

- Vreme operativnog lečenja određeno je i faktorima kao što su, pre svega, mehanizam povređivanja. Zatim i metaboličke i strukturne promene nerva, odnosno na nivou proksimalnog i distalnog nervnog okrajka, mišićne ćelije, senzornih organa. Bitno je stanje rane, stanje pacijenta i postojanje udruženih povreda. Kod otvorenih povreda, to jest oštrih i čistih laceracija (rane zbog cepanja i kidanja tkiva), indikovana je primarna reparacija u prvih 24 sata od povrede, a ukoliko se ona iz ma kog razloga ne uradi, indikovana je odložena primarna reparacija 2 do 18 dana od povrede - precizira dr Savić.

Doktor dodaje da su prednosti ovog termina za hiruršku intervenciju laka identifikacija nervnih okrajaka usled odsustva ožiljnog tkiva, minimalna retrakcija okrajaka (to jest malo razmicanje krajeva presečenog nerva), što omogućava direktnu suturu (direktno spajanje presečenog nerva bez upotrebe grafta), kao i dobitak u vremenu potrebnom za regeneraciju.

Pored oštrih laceracija sa transekcijom nerva, rana hirurška intervencija indikovana je i u slučaju postojanja udruženih vaskularnih lezija, otoka mekih tkiva sa kompresijom neurovaskularnih struktura, kao i kod prisustva stranih tela sa izraženim bolnim sindromom.

Vreme opearacije kod tupih laceracija

Tupe laceracije su razderne rane nastale usled delovanja tupog mehaničkog sredstva, posle, na primer, udarca, kidanja, prignječenja i daljeg cepanja tkiva.

-  Kod tupih laceracija indikovana je rana sekundarna reparacija između treće i pete nedelje od povrede. Prednosti ovog termina za hiruršku intervenciju su: lako utvrđivanje intraneuralne lezije (unutar samog nerva), završena Wallerova degeneracija (razgradnja distalnog dela nerva nakon prekida, prethodi njegovoj regeneraciji), optimalna aktivnost neurona i Švanovih ćelija (ćelije perifernog nervnog sistema koje omogućavaju brži prenos impulsa), sanirane udružene povrede i mogućnost premeštanja neurona u zdravo ležište. Ukoliko operacija nije urađena u navedenim terminima, neophodno je uraditi je do kraja trećeg, odnosno četvrtog ili, prema nekim autorima, šestog meseca od povrede, posle čega znatno opada regenerativna sposobnost - kaže dr Savić.

Šta ako nema oporavka ni 3 meseca posle povrede?

-  Kod prostrelnih povreda, kao i zatvorenih (kontuzija, trakcija, kompresija, električna) povreda perifernih nerava, radi se mesečna evaluacija i u slučajevima da ne postoje znaci oporavka po isteku tri meseca od povrede indikovana je operativna terapija. Kod otvorenih povreda pleksusa brahijalisa takođe je, u slučaju oštrih laceracija, indikovana rana primarna reparacija (unutar prvih 24 sata od povrede) ili, ako ona nije urađena, na primer zbog kasnog upućivanja pacijenta, radi se odložena primarna reparacija (između 2 i 18 dana od povrede). Dok je kod prostrelnih povreda indikovana mesečna evaluacija, a potom, po isteku tri meseca od povrede, operacija - precizira dr Savić.

Metode hirurškog lečenja povreda perifernih nerava

Metode hirurškog lečenja su: direktna nervna reparacija koja obuhvata sledeće procedure (neuroliza, direktna sutura i nervna transplantacija) i nervni transfer.

- Neuroliza je metoda izbora u slučaju nervnih lezija u kontinuitetu. Ove lezije najčešće nastaju kao posledica kontuzije ili trakcije nerva. U slučajevima kada je nerv komprimovan okolnim ožiljnim tkivom radi se samo oslobađanje nerva od adhezija sa okolnim tkivom. Na taj način postiže se njegova dekompresija i deliberacija. U slučaju izraženijih ožiljnih promena otvara se epineurijum (spoljni omotač perifernog nerva) i oslobađaju se pojedinačni nervni fascikulusi (snopovi nervnih vlakana unutar perifernog nerva) - kaže dr Savić.

Direktna sutura

Podrazumeva direktnu koaptaciju nervnih okrajaka. Ova procedura obično se primenjuje kod nervnih lezija u diskontinuitetu, pri čemu je defekt nervne supstance mali, pa se nervni okrajci mogu međusobno spojiti bez tenzije na suturnoj liniji. Primenjuje se najčešće u sklopu rane (unutar prvih 24 sata od povrede) ili odložene (između 3 i 21 dana od povrede) primarne nervne reparacije kod oštrih čistih transekcija nerva.

Nervna transplantacija

Nervna transplantacija nije isto što i nervni transfer, objašnjava dr Savić.

- Nervna transplantacija je metoda izbora kod nervnih lezija sa prekidom kontinuiteta, kod kojih je veliki defekt nervne supstance. Podrazumeva premošćavanje defekta nervnog tkiva, to jest povezivanje proksimalnih i distalnih okrajaka perifernih nerava pomoću graftova (dela zdravog nerva). Obično se primenjuje u sklopu rane (od 3 nedelje do 3 meseca od povrede) ili kasne (od 3 do 6 meseci od povrede) sekundarne reparacije, a nakon tupih ili oštrih, ali „prljavih” transekcija nerva. Najčešće se primenjuju autologni nervni graftovi koji se prave od n. suralisa (periferni nerv potkolenice) - napominje dr Savić.

Šta je nervni transfer?

- Nervni transfer podrazumeva hiruršku proceduru kojom se jedan nerv, koji je intaktan i čija je funkcija manje značajna, žrtvuje i koristi kao donor za reinervaciju oštećenog nerva, recipijenta, čija je funkcija značajnija - objašnjava dr Savić.

Nervni transfer omogućava redom: fleksiju lakta (savijanje lakta u zglobu), abdukciju ramena (pokret kada se ruka horizontalno podiže od tela u stranu), spoljašnju rotaciju i stabilnost ramena. Nervni transfer omogućava i ekstenziju lakta i protektivni senzibilitet, precizira dr Savić.

- U slučaju avulzije korenova spinalnih nerava (potpunog ili delimičnog odvajanja korena nerva iz kičmene moždine), kao i kod proksimalnih ekstenzivnih povreda perifernih nerava gornjeg ekstremiteta (nastaju visoko na ruci ili nozi blizu izvora nerva, tj. proksimalno, bliže trupu), nije moguća direktna nervna reparacija i kao jedina metoda izbora ostaje nervni transfer - objašnjava dr Savić.

Od čega zavisi uspeh nervnog transfera?

Doktor objašnjava da nervni transferi podrazumevaju korišćenje završnih grana brahijalnog pleksusa, odnosno njihovih bočnih grana ili pak kranijalnih nerava (iz mozga, moždanog stabla), kao donora. Recipijenti su nervi, bočne ili završne grane brahijalnog pleksusa, odnosno njihove bočne grane, koje se nalaze veoma blizu mišića koji se žele reinervisati.

- Primenom nervnih transfera skraćuje se put koji regenerišući aksoni treba da pređu do motorne ploče ciljanog mišića, smanjuje se vremenski period potreban za oporavak, a poboljšava se kvalitet oporavka. Sa druge strane, hirurgu je omogućen olakšan rad, to jest disekcija u nepovređenoj regiji bez ožiljnog tkiva. Za uspeh distalnog nervnog transfera neophodan je pažljiv izbor adekvatnih donora i recipijenata. Donor mora da bude nerv čija je funkcija neoštećena, koji ima adekvatan broj aksona (deo nervne ćelije koji prenosi nervne impulse od tela ćelije ka drugim neuronima, mišićima ili žlezdama) za doniranje i koji može podneti gubitak dela svojih aksona bez nastanka posledičnog funkcionalnog deficita - kaže dr Andrija Savić.

Nervni transferi mogu da obnove, jednostavno rečeno, savijanje i ispružanje lakta ruke, horizontalno podizanje ruke od tela u stranu, spoljašnju rotaciju ramena, pokrete prstiju, zaštitni senzibilitet šake.

Koji nervi se najteže oporavljaju?

Faktori koji utiču na ishod operativnog lečenja kod povreda perifernih nerava zavise od, kako pojašnjava dr Savić, starosti pacijenta, tipa nerva koji je povređen i karakteristika povrede (mehanizam, visina, dužina defekta, udružene povrede). Bitni su i vreme operacije i operativna tehnika.

- Najteže od svih nerava se oporavljaju nerv peroneus (nerv donjeg ekstremiteta koji kontroliše podizanje stopala i prstiju, senzibilitet prednje i lateralne strane potkolenice i stopala) i nerv ulnaris (omogućava fine pokrete šake i senzibilitet na unutrašnjoj strani ruke prema malom prstu). Trakcione povrede (kada je deo tela ili tkivo podvrgnuto sili koja ga vuče ili rasteže) imaju lošiju prognozu zbog velike ekstenzije povrede. Distalne povrede (prstiju, ruku, stopala) imaju bolju prognozu od proksimalnih (traume nadlaktica, butina, ramena, kukova).

Kod kojih pacijenata su najbolji rezultati?

Doktor navodi da se najbolji rezultati postižu kod osoba mlađih od 16 godina, odnosno dece mlađe od 10 godina, i dodaje da je reparacija čisto motornog ili senzitivnog nerva prostija i da daje bolje rezultate.

- Defekt nervne supstance dužine do 5 centimetara daje najbolje rezultate, ali i dužina povrede do 8 centimetara bitnije ne utiče na krajnji ishod oporavka nerva. Povreda susednih tkiva ne utiče na reparaciju nerva (neurohirurške tehnike), ali često diktira njeno odlaganje. Vreme operacije značajno utiče na ishod oporavka nerva, a odlaganje hirurške intervencije posle 6 meseci ima bitan uticaj na konačni ishod. Usavršena mikrohirurška tehnika poboljšava rezultate oporavka povređenih nerava, a postoperativna rehabilitacija je neophodna - ističe dr Savić.

Doktor npominje  da je medicina dostigla vrhunske rezultate kada je u pitanju transfer nerava.

- Dalji napredak nervnih transfera u smislu utvrđivanja novih procedura neće biti moguć, jer je anatomija jednostavno iscrpljena, već će se zasnivati na identifikaciji, izolaciji i primeni humoralnih činilaca koji stimulišu nervnu regeneraciju - zaključuje dr Andrija Savić.

Dr Andrija Savić odbranio je doktorsku disertaciju pod nazivom „Distalni nervni transferi u rekonstruktivnoj hirurgiji povreda i oboljenja perifernih nerava“. Dobitnik je priznanja Evropske asocijacije neurohirurga za operativni zahvat "transfer nerava".  Autor je mnogih originalnih radova u časopisima JCR liste i radova u časopisima indeksiranim u MEDLINE-u.