U nekim krajevima sramota je ići kod ginekologa, a bolest je moguća i kod žena koje nisu rađale, kaže dr Kesić

Redovan pregled je najbolji način da se spreči ili rano otkrije rak. Nažalost, samo oko 20 odsto žena u Srbiji ima svest o važnosti redovnih ginekoloških pregleda, zbog čega se bolest nekada javi i kod mlađih žena koje se nisu ostvarile kao majke. U ovakvim uslovima leči se pre svega primarna bolest s ciljem da se sačuva ljudski život. Ipak, zahvaljujući modernoj medicini moguće je i da žene sa različitim tumorima rode zdravo dete. Najpouzdanija do danas ustanovljena metoda očuvanja fertilne sposobnosti žene je zamrzavanje embriona.

Od radikalnih postupaka ka manje radikalnim procedurama

Tradicionalno lečenje ginekoloških malignih bolesti radikalnom hirurgijom, radioterapijom karlice i/ili hemoterapijom dovodi do neplodnosti. Porastom saznanja o biološkom ponašanju tumora, u savremenoj onkologiji pristup operativnom lečenju pomerio se od radikalnih postupaka ka manje radikalnim procedurama. Pod strogo kontrolisanim uslovima, lečenje se danas može prilagoditi obimu bolesti, napominju stručnjaci.

- Za očuvanje reproduktivne funkcije mlade žene koja se leči zbog maligne bolesti neophodno je poznavanje faktora i mehanizama kojima citotoksični lekovi utiču na funkciju jajnika. To obezbeđuje adekvatno procenjivanje rizika od insuficijencije jajnika, prevremene menopauze i steriliteta za dati terapijski protokol i starost bolesnice, kao i primenu mera očuvanja fertiliteta pre hemioterapije. Pronalaženje i uvođenje agenasa koji blokiraju oštećenje i razaranje jajnih ćelija izazvanih hemioterapijom su dalji potencijalni načini prevencije od gubitka fertilne funkcije jajnika - kaže za portal eKlinika ginekolog-onkolog prof. dr Vesna Kesić.

Verovatnoća za trudnoću zavisi i od vrste tumora

Lekari navode da je broj mladih žena koje su lečene od karcinoma, a žele da rode dete, sve veći. Postoji pozitivna korelacija između rizika za smanjenje funkcije gonada (jajnika) i starosti pacijentkinje, najverovatnije zbog već smanjenog broja folikula (iz kojih se razvija jajna ćelija) kod starijih žena, dodaje prof. Kesić.

- Žene kojima se bolest otkrije pre 30. godine imaju najveću ukupnu verovatnoću za buduće roditeljstvo (32 odsto), dok je ova verovatnoća kod žena posle 30 godina mnogo manja (manja od 5 odsto). Ispitivanjima reproduktivne funkcije žena lečenih od kancera u detinjstvu pokazano je da je, ukoliko se funkcija jajnika održi u ranim dvadesetim godinama, verovatno da će se ona održati i do sredine tridesetih, dajući veliku šansu za trudnoću. Kod žena, verovatnoća za ostvarivanje trudnoće zavisi i od vrste tumora i najveća je posle lečenja horiokarcinoma (65 odsto), zatim limfoma (23 odsto) i melanoma (22 odsto), a potom svih drugih malignih bolesti  - precizira dr Kesić.

Prof. dr Kesić pojašnjava da hemoterapija koja se primenjuje kod raka dojke i hematoloških maligniteta u premenopauzi često negativno utiče na plodnost ili dovodi do trajne insuficijencije jajnika.

- Na primer, nakon adjuvantne hemoterapije raka dojke sa postojećim režimima, samo u 10 do 20 odsto žena mlađih od 35 godina dođe do trajne amenoreje (izostanak menstruacije). Međutim, rizik od insuficijencije jajnika povećava se desetostruko za žene lečene u kasnim tridesetim, pa tako do 90 odsto žena starijih od 40 godina ostaje sa trajnom insuficijencijom jajnika - kaže profesorka.

Kako zaštititi funkciju jajnika i plodnost?

Privremena supresija jajnika sa analozima gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRHa) tokom hemoterapije radi zaštite funkcije jajnika i plodnosti široko je rasprostranjena opcija za koju je dokazana efikasnost u očuvanju funkcije jajnika i moguće plodnosti kod mladih žena obolelih od raka, posebno onih sa rakom dojke, objašnjava prof. Kesić.

- Važno je, međutim, znati da se privremena supresija jajnika sa GnRHa tokom hemoterapije ne razmatra kao alternativa krioprezervaciji embriona/oocita, koja ostaje prva opcija o kojoj treba raspravljati sa obolelima od raka zainteresovanim za očuvanje plodnosti. Ovu opciju treba smatrati validnom samo za one koji su imali neuspele prethodne postupke krioprezervacije ili kada su hirurške procedure kontraindikovane - kaže prof. Kesić.

Iako često verujemo da je menstruacija znak plodnosti, prof. dr Kesić objašnjava da u ovim uslovima menstruacija nije pouzdan način da se potvrdi da je plodnost očuvana.

- Regularan menstrualni ciklus održava se u više od 90 odsto pacijentkinja koje su imale bolest ranog stadijuma. Za razliku od njih, kod pacijentkinja sa uznapredovalom bolešću, koje su primale više citotoksičnih lekova, povratak ciklusa veoma zavisi od godina života. Regularan ciklus se vraća u 82 odsto pacijentkinja mlađih od 30 godina, a samo kod 45 odsto kod starijih od 30 godina - dodaje dr Kesić.

Koja je najpouzdanija metoda očuvanja fertilne sposobnosti žene?

Dobra vest je činjenica da nove reproduktivne tehnologije postaju sve šire dostupne i uspešnije i mogu dati nadu onima koji nemaju nikakvih drugih mogućnosti trudnoće.

- Neophodno je pružiti informacije i o savremenim opcijama za asistiranu fertilizaciju, uključujući reprodukciju uz pomoć treće osobe. Reprodukcija nezavisna od pacijentkinje uključuje donaciju oocita i surogat majku. Te informacije treba da budu deo informisanog pristanka koji pacijentkinja mora da potpiše prilikom donošenja odluke o lečenju. Najpouzdanija do danas ustanovljena metoda očuvanja fertilne sposobnosti žene je zamrzavanje embriona. Zamrzavanje embriona, međutim, nije uvek primenljiva mogućnost. Kod tumora koji su veoma agresivni i brzo rastu mora se brzo započeti i lečenje. Zbog toga se ne može sačekati standardni postupak stimulacije jajnika i kolekcije oocita, koji može trajati i nekoliko nedelja. Takođe, zamrzavanje embriona je postupak koji nije moguće ostvariti kod pacijentkinja kod kojih se bolest otkrije pre puberteta, u adolescentnom dobu ili kod žena bez muškog partnera - napominje prof. dr Vesna Kesić.

Primenjuju se i metode zamrzavanja jajnih ćelija, krioprezervacije ovarijalnog tkiva i autotransplantacije.

- Zamrzavanje oocita (jajnih ćelija) je metoda kojom se može očuvati plodnost žene bez potrebe za spermatozoidima, ali je manje uspešna nego zamrzavanje embriona, jer jajne ćelije imaju osobine koje ih čine osetljivijim na zamrzavanje. Krioprezervacija ovarijalnog tkiva i autotransplantacija naročito su prikladne metode za devojčice pre puberteta, pacijentkinje sa hormonski zavisnim tumorima ili žene sa izrazito agresivnim oblicima maligniteta koji zahtevaju brzo započinjanje lečenja - dodaje prof. Kesić.

Očuvanje plodnosti pre započinjanja lečenja maligne bolesti

Kada su u pitanju mogućnosti koje donosi reproduktivna medicina, prof. dr Vesna Kesić ističe da su danas uveliko razvijene tehnike očuvanja plodnosti pre započinjanja lečenja maligne bolesti.

- Većina žena može da odloži tretman za nekoliko dana dok se hirurški ne uzme tkivo jajnika, ili do dve do tri nedelje kako bi se mogao ostvariti ciklus stimulacije jajnika i prikupiti oociti. Ovi oociti krioprezervacijom mogu biti sačuvani u neoplođenom stanju ili se mogu koristiti za stvaranje embriona koji se potom čuvaju krioprezervacijom. Krioprezervacija ne može da ugrozi tok lečenja niti da dovede do povratka prethodno zalečene bolesti - pojašnjava dr Kesić.

Mnoge žene su ostvarile uspešnu trudnoću i rodile zdravu decu

Tokom 2013. godine u Klinici za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije započet je projekat Ministarstva nauke Kancer i trudnoća, čiji je nosilac Medicinski fakultet u Beogradu. Ovaj projekat bavio se svim aspektima kancera i trudnoće, kako očuvanjem fertiliteta i rađanjem posle lečenja kancera, tako i kancerom dijagnostikovanim tokom trudnoće. Jedan od ciljeva skupa bio je da unapredi lečenje u ovoj oblasti u Srbiji i upozna stručnu javnost sa ozbiljnošću problema kancera i trudnoće.

- Pored brojnih istraživanja i naučnih radova, kroz ovaj projekat formirani su poseban konzilijum za kancer i humanu reprodukciju, savetovalište za onkofertilitet i savetovalište za psihološku podršku pacijentkinjama obolelim od kancera. Kroz konzilijum i savetovališta svake godine prođe više od 100 žena, bilo onih kojima se lečenje maligne bolesti planira tako da očuva fertilitet, onih koje su posle lečenja maligne bolesti želele da ostanu u drugom stanju ili trudnica sa kancerom, što je najkompleksniji i najdelikatniji od svih ovih problema. Mnoge od ovih žena ostvarile su uspešnu trudnoću i rodile zdravu decu - ističe dr Kesić.

Strategija prilagođena pojedinačno svakoj pacijentkinji

Profesorka Kesić dodaje da je osnova konzilijuma multidisciplinarni tim koji uključuje ginekologa-onkologa, specijalistu reproduktivne medicine, medikalnog onkologa, patologa, kao i specijaliste svih drugih oblasti uključenih u lečenje, a naročito psihologa i socijalnog radnika, koji bi trebalo da brinu o pacijentkinji i njenoj porodici, pruže im prave informacije i vode ih kroz proces odlučivanja.

- Takva strategija mora biti prilagođena svakom slučaju pojedinačno i mora da poštuje želje pacijentkinje. Konačna odluka trebalo bi da bude proizvod razumevanja mogućnosti za lečenje bolesti, medicinskog saveta, priznanja ličnih vrednosti i uverenja pacijentkinje i svesti o dostupnim mogućnostima za ostvarenje celog procesa. Ovaj stručni konzilijum pre svega razmišlja o tome da li postoje mogućnosti da se započne lečenje uz očuvanje plodnosti kod onkoloških pacijenata. Najvažniji cilj je pružiti ženi optimalnu onkološku pomoć i ne ugroziti njeno preživljavanje. To su ponekad veoma teška pitanja i delikatne odluke, pa kada nema uslova da primeni lečenje kojim se čuva fertilitet, donosi se odluka čiji je cilj da zaštiti život žene - kaže dr Kesić.

Sagovornica portala eKlinika dodaje i da pomoć pacijentima u prihvatanju lečenja zahteva apsolutnu iskrenost, najtačnije medicinske informacije i detaljne savete.

- Efektivna komunikacija, koja uključuje aktivno slušanje, izražavanje empatije, otkrivanje i reagovanje na emocionalne znakove i osetljivost prema iskustvu bolesti, kod pacijenta obolelog od kancera dovodi do poboljšanja psihološkog prilagođavanja, poštovanja plana lečenja i zadovoljstva ukazanom brigom. A prihvatanje određene opcije tretmana i pažljivo praćenje su osnovni zahtevi za uspešno lečenje - podvlači dr Kesić.

Doktori koji leče mlade pacijente zbog maligne bolesti trebalo bi da budu svesni negativnih efekata tretmana kancera na fertilitet i poznaju načine da se na minimum smanje ovi efekti. Ako se štetni uticaj lečenja na gonade ne može izbeći, trebalo bi da imaju znanje o mogućnostima očuvanja fertilnosti, naglašava prof. dr Kesić.

- Iako su mnogi doktori koji leče kancer kod mladih osetljivi na ova pitanja, onkolozi su tradicionalno fokusirani na pružanje najefikasnijeg tretmana, a manje na kvalitet života posle lečenja. Stoga oni moraju znati kome da upute pacijente koji žele da očuvaju fertilitet. S druge strane, specijalisti za reproduktivnu medicinu moraju biti svesni da činjenica da je nekom dijagnostikovan kancer ili da je preživeo akutnu ili produženu fazu nošenja sa kancerom, izdvaja pacijenta sa kancerom od ostalih pacijenata sa infertilitetom. Oni moraju sarađivati sa onkologom, jer postoje brojne razlike u tipu tumora i načinu lečenja, što zahteva da se strategija lečenja prilagodi svakom pojedinačnom slučaju - naglašava profesorka.

Kako je moguće pratiti ishode lečenja?

Svima koji se bave ovom oblašću neophodna je velika podrška zdravstvenog sistema, pre svega zbog toga što pristup lečenju maligne bolesti tokom trudnoće i očuvanju fertiliteta tokom lečenja posle kancera mora biti multidisciplinaran. Takođe, neophodno je formirati centralni registar za kancer i trudnoću i prijavljivanje ovakvih slučajeva proširiti kao obavezu na celu zemlju. Jedino na osnovu ovako objedinjenih podataka moći će da se prate ishodi lečenja i donesu nacionalne smernice za postupak sa kancerom i trudnoćom, napominje prof. dr Vesna Kesić.

- Pošto je mali broj ovakvih pacijentkinja, njihovo lečenje trebalo bi da bude centralizovano. Relevantne institucije trebalo bi da pomognu formiranje centara za onkofertilitet u kojima bi svaka mlada žena koja ima problem kancera mogla da dobije potpunu informaciju o svom stanju i mogućnostima čuvanja fertiliteta, kao najbolju pomoć od strane svih specijalnosti uključenih u njeno lečenje - ističe profesorka.

Prof. dr Vesna Kesić poziva mlade žene sa rakom dojke i ginekološkim karcinomima koje razmišljaju o potomstvu da se obrate onkolozima i specijalistima reproduktivne medicine koji su visoko obučeni da rešavaju tako delikatne probleme.

- One treba da traže odgovore na sve što im je nejasno, da pitaju sve što ih zanima, ali da saslušaju predloge svojih doktora, čak i kad oni ne podrazumevaju očuvanje fertiliteta. Treba da budu svesne da nijedan doktor neće prihvatiti da ugrozi njihov život pokušavajući da očuva fertilitet, ukoliko nema uslova za to. Jedino zajedno, sa punim poverenjem, pacijentkinja i tim koji je leči mogu postići uspeh. I konačno, veoma je važno, kroz saradnju sa Fondom za zdravstveno osiguranje, stvoriti uslove da ispitivanje i lečenje infertiliteta nastalog kao posledica lečenja maligne bolesti bude besplatno, kao i da pacijentkinje ne treba da plaćaju nestandardne vidove lečenja kojima im se čuva fertilitet.

U nekim krajevima još uvek je sramota ići kod ginekologa

Prof. Kesić nas podseća da svi koji žele potomstvo moraju da budu i svesni faktora rizika za nastanak malignih bolesti, a potom i neophodnosti odlaska na redovne ginekološke preglede.

- U većini slučajeva rak ginekoloških organa otkriva se kod žena koje nisu redovno kontrolisane i nije im redovno rađen Papanikolau test. Redovan pregled je najbolji način da se spreči ili rano otkrije rak. Nažalost, samo oko 20 odsto naših žena ima svest o tome koliko je važno redovno odlaziti na pregled. Mnoge žene ne znaju da u početku bolest ne mora dati simptome. Takođe, često same ne prepoznaju simptome bolesti koji ponekad mogu biti nejasni. U nekim krajevima još uvek je sramota ići kod ginekologa. Sve ovo može se prevazići razumljivom i pristupačnom informacijom koja će ženama približiti problem ginekoloških tumora i objasniti koliko su velike mogućnosti za pomoć - naglašava prof. dr Kesić.

Faktori rizika

Sagovornica portala eKlinika precizira i da svaki od ginekoloških tumora ima svoje faktore rizika i da se oni u izvesnoj meri razlikuju.

HPV infekcija

- Grlić materice, vagina i vulva su organi koji su obloženi istim tipom sluzokože i faktori rizika za nastanak karcinoma na ovim organima su isti. To je pre svega infekcija Humanim papiloma virusom. Ovo je infekcija koja se prenosi seksualnim putem i veoma je proširena. Kod mladih generacija, u dobu od 20 do 25 godina skoro svaki drugi mladić ili devojka imaju ovu infekciju. No, kao i sve druge virusne infekcije, i ova je prolazna ukoliko je organizam zdrav i imunitet očuvan. Samo u malog broja inficiranih dugotrajna infekcija virusom, ali ne sama, već udružena sa drugim faktorima rizika kao što su oslabljen imunitet, pušenje, dugotrajno korišćenje oralnih kontraceptiva ili nezdrav način života, može dovesti do nastanka prvo prekanceroznih lezija, a onda i samog kancera - kaže prof. Kesić.

Delovanje hormona i poremećaj regulacije šećera

Karcinom tela materice i jajnika obično su povezani sa uticajima hormona. Karcinom endometrijuma (sluzokoža koja oblaže unutrašnjost materice) i njegov prethodnik, atipična hiperplazija (zadebljanje) endometrijuma, česti su poremećaji kod mladih žena koje imaju sindrom policističnih jajnika. Poremećaj regulacije šećera i smanjena osetljivost na insulin, koji su često sastavni deo ovog poremećaja, dodatno doprinose riziku za nastanak atipije endometrijuma. Zato je veoma važno pružiti pravu pomoć mladim ženama sa ovim poremećajem, kojih je 10 odsto u celokupnoj ženskoj populaciji, objašnjava dr Kesić.

Karcinom jajnika

Karcinom jajnika je bolest za koju nisu jasno poznati faktori rizika. Smatra se da veliki broj ovulacija (oslobađanje jajne ćelije iz jajnika) u toku života predstavlja jedan od rizika za nastanak bolesti. Svaka ovulacija ostavlja mali ožiljak na površini jajnika koji je potencijalno mesto na kome može doći do promena u ćeliji. Što je žena imala više trudnoća i porođaja, to su duži periodi kada nije imala ovulacije i ona ima manji rizik za nastanak raka jajnika, kaže profesorka.

Bolest se ne ispoljava tegobama, ali može da se spreči

- Rak grlića materice je bolest koja se razvija tokom više godina, ne daje tegobe, a može se sprečiti ili otkriti u samom početku redovnim pregledima. Rak endometrijuma je teže sprečiti, ali znajući koliki je udeo hormonske stimulacije, kao i metaboličkih poremećaja, pre svega regulacije šećera, u riziku za nastanak ove bolesti, može se na minimum smanjiti mogućnost za obolevanje. Rano otkrivanje je moguće ultrazvukom. Kod ovih bolesti krvarenje se pojavi brzo, pa je zbog toga moguće otkriti bolest u samom početku. Zbog toga je neophodno javiti se ginekologu kad god se pojavi nepravilno ili produženo krvarenje. Slično endometrijumu, i rak jajnika nije jednostavno sprečiti, ali je za ove dve bolesti važno da ih je redovnim pregledima moguće otkriti u ranoj fazi kada je moguće uspešno lečenje i potpuno izlečenje - ističe prof. dr Vesna Kesić.

(eKlinika)