Maligne bolesti i plodnost: Želja za potomstvom jača je od straha od povratka raka, kaže prof. dr Vesna Kesić

Dijagnoza karcinoma je ogromna trauma i trenutak kada ništa više u životu nije isto. Kada su pacijenti sasvim mlade osobe koje se nisu još ostvarile kao roditelji dijagnoza karcinoma može da deluje kao "dodatna povreda na ranu" ili "dvostruka trauma", naročito ako je lokalizacija bolesti takva da direktno utiče na reproduktivne organe. Lekari kod žena koje žele da rađaju primenjuju operacije ograničenog obima, sa veoma strogim uslovima. Na prvom mestu je život žene, a zatim njena želja da se ostvari kao majka, iako je nekada želja pacijentkinje jača od straha od povratka raka.

Lečenje je uspešnije, pacijenti žive sve duže

Jedan od prioriteta našeg zdravstvenog sistema zato bi trebalo da bude i osnivanje centara za onko-fertilitet, sa ciljem da se sačuva plodnost kod mladih žena sa malignim bolestima ili da se leči infertilitet koji je posledica terapije karcinoma, naglašavaju stručnjaci. Smatra se da oko 8 odsto ukupne populacije oboli od malignih bolesti pre navršene 40. godine života. Primećuje se da se starosna granica obolevanja i dalje pomera naniže, zbog čega je i sve veći broj mladih pacijenata koji se suočavaju sa dijagnozom karcinoma, a nisu imali priliku da se ostvare kao roditelji. U razgovoru za portal eKlinika ginekolog-onkolog prof. dr Vesna Kesić kaže da je broj mladih žena lečenih od karcinoma, a koje žele da rode dete sve veći.

- Dobra vest je činjenica da se bolest sve češće dijagnostikuje u ranim stadijumima, kada je lečenje konzervativnim metodama mnogo uspešnije, čak i kod ginekološkog kancera. Svake godine u Evropi se kod više od 150.000 žena starosti od 20 do 45 godina dijagnostikuje maligna bolest. Zahvaljujući napretku u terapiji tokom poslednjih 25 godina, ishod lečenja ovih pacijentkinja značajno je poboljšan. Procenjuje se da će kod jedne od 47 žena biti dijagnostikovana neka maligna bolest pre 40. godine života. Očuvanje plodnosti (fertilnosti) za ove pacijentkinje jednako je važno kao i uspešno lečenje maligne bolesti. Maligne bolesti nisu retkost ni u detinjstvu i adolescenciji, ali na sreću, lečenje ovih bolesti je sve uspešnije. Petogodišnje preživljavanje svih pacijenata kojima je dijagnoza postavljena pre 15. godine života je 78 odsto. Za mnoge od ovih pacijenata očekuje se da će živeti veoma dugo po završetku lečenja, što čini sve važnijim životna pitanja, kao što je i buduća plodnost (fertilitet) - naglašava prof. dr Vesna Kesić.

Sa čime bi trebalo da se upoznaju pacijenti pre početka lečenja?

Zbog sve većeg broja mladih žena kojima se dijagnostikuje kancer došlo je do izdvajanja onkofertiliteta kao nove oblasti medicine koja povezuje onkologiju sa reproduktivnim zdravljem. Prof. Kesić objašnjava da onkofertilitet obuhvata sve postupke lečenja maligne bolesti sa ciljem očuvanja plodnosti, ali bez ugrožavanja onkološkog ishoda.

- Ova oblast treba da mladim ženama obolelim od maligne bolesti pomogne da da, ukoliko je to moguće očuvaju svoju fertilnost. Lekari različitih specijalnosti razmatraju mogućnosti lečenja i zajedno sa pacijentkinjom donose odluku o izboru najpovoljnije i najbezbednije metode (onkolozi, ginekolozi, patolozi, psihoterapeuti) - kaže prof. Kesić.

Plan očuvanja reproduktivne funkcije trebalo bi da bude prilagođen svakoj pacijentkinji posebno.

- Potrebno je da pre početka lečenja žene budu upoznate sa činjenicom da tretman maligne bolesti kod žena u premenopauzi često smanjuje plodnost ili dovodi do trajne insuficijencije jajnika. S druge strane, pacijentkinje moraju da znaju i da se bolest dijagnostikovana u ranim stadijumima sve uspešnije može lečiti konzervativnim metodama, čak i kod ginekološkog kancera. Takođe, pacijentkinja i njen partner trebalo bi da budu upoznati sa sve većim uspesima lečenja neplodnosti uz pomoć reproduktivnih tehnologija - navodi prof. Kesić.

Manje od 50 odsto pacijenata upućuje se kod specijaliste za reproduktivnu medicinu

Kliničari, istraživači i društva lečenih od raka svesni su važnosti izgradnje porodice kod žena lečenih od karcinoma, ali jasno je da je neplodnost kasni efekat lečenja raka. Prof. dr Kesić priča da neplodnost može negativno da utiče na kvalitet života mladih onkoloških bolesnica.

- Priznajući zabrinutost pacijentkinja za buduće rađanje, mnoga onkološka udruženja daju preporuke o očuvanju plodnosti kod pacijenata koji se leče od kancera. Ova uputstva nalažu onkolozima da zajedno sa pacijentima razmotre rizik od neplodnosti posle lečenja maligne bolesti. Potrebno je i da pacijenti budu pripremljeni za razgovor o različitim mogućnostima očuvanja plodnosti ili da lekari upute pacijenta specijalisti za reproduktivnu medicinu. U praksi, međutim, manje od 50 odsto pacijenata biva upućeno na pregled kod specijaliste reproduktivne medicine. Upravo zato specijalisti reproduktivne medicine trebalo bi, bez izuzetka, da budu uključeni u odluku o mogućnostima lečenja maligne bolesti i istovremenenom očuvanju fertiliteta - ističe prof. dr Vesna Kesić.

Problem neplodnosti postaje sve važniji i može jako da utiče na kvalitet života

U razgovoru za portal eKlinika prof. Kesić naglašava da je u početnim fazama lečenja, ipak, zabrinutost u vezi sa neplodnošću obično je sekundarna u odnosu na brigu o preživljavanju pacijenta.

- Tokom vremena ovaj problem postaje sve važniji, a infertilnost koja je posledica lečenja kancera ima veliki uticaj na kvalitet života. Mnoge žene sa ovim problemom doživljavaju socijalnu izolovanost istovremeno sa psihološkim, psihosocijalnim, a ponekad i psihijatrijskim poremećajima, kao što su anksioznost i depresija. Ovakva stanja treba da budu identifikovana tokom lečenja, u nadi da bi rana intervencija mogla da spreči ozbiljnije dugoročne posledice - smatra prof. Kesić.

Koji karcinomi su najzastupljeniji u reproduktivnom periodu života?

Broj mladih žena u reproduktivnom periodu koje su bez dece ili imaju jedno dete povećava se u većini zemalja, a mnoge od ovih žena i dalje žele da rađaju. Sve više žena odlučuje da odloži trudnoću za kasnije životno doba, uglavnom u želji da završi školovanje i započne karijeru. Odloženo materinstvo povezano je sa češćim višeplodnim trudnoćama, većim zahtevima za IVF (in vitro fertilization, vantelesna oplodnja), većom stopom komplikacija tokom trudnoće, većom učestalošću carskih rezova, ali i sa većom učestalošću kancera.

- U reproduktivnom periodu najčešće se dijagnostikuju karcinom dojke, grlića materice, hematološki maligniteti, melanom i karcinom tireoidne žlezde. Od ukupnog broja žena kojima se postavlja dijagnoza maligne bolesti u Evropi je 5,82 odsto pacijentkinja mlađe od 40 godina. Najveći udeo mladih žena u broju svih obolelih je kod karcinoma grlića materice, više od 22 odsto. Ovaj procenat još je veći kod nekih malignih tumora koji se ređe javljaju, kao što su tumori centralnog nervnog sistema 38 odsto ili tumori kostiju i zglobne hrskavice (36 odsto) - kaže prof. dr Vesna Kesić.

Koliko je moguća trudnoća posle lečenja maligne bolesti?

- Na pitanje kolike su šanse da se ostvari trudnoća posle lečenja maligne bolesti nije jednostavno odgovoriti. Ovo je tema o kojoj se i u struci ne zna dovoljno, a zbog malog broja slučajeva nijedan centar u svetu nema velika sopstvena iskustva, niti postoje jasne preporuke o lečenju. Kod nas ne postoji Registar žena kojima je maligna bolest lečena očuvanjem fertiliteta. Zbog toga ne znamo ni tačan broj ovih pacijentkinja, jer se one leče u više centara, a nemamo ni sveukupne podatke o tome koliko je njih ostvarilo trudnoću. Uopšteno, oko trećina onkoloških pacijentkinja lečenih očuvanjem fertiliteta rodi. Taj procenat bi bio i veći da mnoge od ovih pacijentkinja ne dolaze sa već postojećim sterilitetom ili u poznijim godinama kada je i umanjena prirodna fertilna sposobnost - objašnjava prof. Kesić.

Na prvom mestu je život žene

Profesorka kaže da verovatnoća za uspešnu trudnoću posle lečenja maligne bolesti zavisi od vrste i proširenosti tumora, starosti pacijenta u vreme dijagnoze, primene lekova koji mogu da oštete funkciju jajnika (gonadotoksični agensi), uključujući vrstu i trajanje, kao i od raznih drugih faktora povezanih sa fertilnošću.

- Kod žena koje žele da očuvaju mogućnost rađanja terapija se značajno razlikuje. Standardno lečenje maligne bolesti podrazumeva otklanjanje obolelog organa ili gubitak njegove funkcije primenom zračenja ili hemioterapije. Ako je tumor otkriven u ranoj fazi može se razmatrati očuvanje fertiliteta, naročito kada se radi o tumoru dojke, štitaste žlezde, hematološkom malignitetu ili melanomu - objašnjava prof. dr Vesna Kesić.

Ginekološki tumori su specifičniji, jer njihovo lečenje na standardni način podrazumeva trajni gubitak mogućnosti rađanja. Ipak, i u ovim slučajevima rano otkrivena bolest daje velike šanse za uspešno lečenje, dodaje profesroka.

- Čak i malignu bolest u početku je moguće otkloniti operacijama kojima se odstranjuje deo organa ili ceo organ, kao što je to slučaj sa tumorima grlića materice i jajnika. Lečenje karcinoma materice je različito zbog toga što u ovim slučajevima maligna bolest zahteva telo materice bez koga nije moguće ostvariti trudnoću. U ovim slučajevima primenjuje se hormonska terapija. Naravno sve te situacije zahtevaju poštovanje veoma strogih kriterijuma, jer kancer može da se leči na ovaj način samo ako lečenje ne ugrožava samu pacijentkinju. Kod žena koje žele da rađaju rade se operacije ograničenog obima, ali su uslovi za primenu ovakvog lečenja veoma strogi, jer je za nas na prvom mestu život žene, a zatim njena želja da rodi - ističe prof. Kesić.

Lekari nastoje da primene što manju intervenciju

Profesorka objašnjava da se poslednjih godina čine veliki napori da se obim lečenja prilagodi proširenosti bolesti, to jest da se primeni što je moguće manja intervencija, kako bi se izbegle komplikacije i sačuvao kvalitet života, ali da pri tome ne bude ugrožen onkološki ishod i život pacijentkinje.

- U tim slučajevima kod mladih žena koje žele da zasnuju ili prošire svoju porodicu primenjuju se takozvane konzervativne tehnike lečenja sa ciljem da očuvaju mogućnost rađanja. Ove metode moguće je primeniti samo u ranim stadijumima bolesti, sa jasnim indikacijama i pod strogo kontrolisanim uslovima. Kada je bolest proširena, bilo u samom organu ili okolnom tkivu, bilo bi veoma opasno pokušavati očuvanje plodnosti. U tim slučajevima najvažnije je učiniti sve što je moguće radi očuvanja života žene - kaže prof. Kesić.

Šta podrazumeva poštedna hirurgija kod tumora reproduktivnih organa i u kojim slučajevima je ona moguća?

Rani stadijum grlića materice

- Potvrđeno je da je onkološki ishod nakon poštedne operacije kod ranog karcinoma grlića materice jednak onom posle radikalnog pristupa. Opcije hirurškog lečenja kojima se čuva plodnost kod ovih pacijentkinja uključuju ekscizione procedure (ekscizija omčicom, konizacija) i radikalnu vaginalnu ili abdominalnu trahelektomiju (uklanja se grlić materice, a telo materice se ostavlja u ranim stadijumima grlića materice i kod žena koje žele da sačuvaju mogućnost trudnoće) - objašnjava prof. Kesić.

Rani stadijum karcinoma endometrijuma

Hormonska terapija se pojavila kao mogućnost za mlade pacijentkinje sa ranim stadijumom dobro diferentovanog endometrioidnog karcinoma endometrijuma. Visoke remisije stope opisane su posle hormonske terapije primenjene u cilju očuvanja plodnosti. Ovaj pristup baziran je na primeni progesterona koji deluje kao protektivni faktor za estrogenom uslovljen rast i proliferaciju endometrijuma. Ovo se tipično dešava kod mladih žena sa anamnezom infertiliteta, gojaznosti i sindroma policističnih jajnika, što su sve stanja udružena sa produženom i neoponiranom izloženošću estrogenima, navodi prof. dr Vesna Kesić.

Rak jajnika i očuvanje plodnosti

Kod mladih pacijentkinja sa rakom jajnika, jednostrana salpingooforektomija (uklanja se jedan jajnik i jedan jajovod) uz odgovarajuće stadiranje bolesti, daje mogućnost očuvanja plodnosti, ako je tumor ograničen na jedan jajnik i ima povoljne karakteristike koje ga svrstavaju u kategoriju niskog rizika.

Potrebna nam je centralizacija lečenja

- Sve ove tehnike su razvijene i postoje u našim centrima za lečenje infertiliteta. Međutim, osnivanje centara za onko-fertilitet u kojima bi bila moguća primena svih postupaka koji imaju za cilj da očuvaju fertilitet kod mladih žena sa malignim bolestima ili da leče infertilitet nastao zbog lečenja maligne bolesti, trebalo bi da bude jedan od prioritetnih zadataka našeg zdravstvenog sistema. Za našu zemlju, prema broju mladih žena sa onkološkom bolešću kojima treba sačuvati fertilitet, potrebno je samo nekoliko centara za onkofertilitet. Osnovni zahtev je centralizacija lečenja u kome učestvuju i onkolog i specijalista reproduktivne medicine. Za sada samo jedan takav centar postoji u Klinici za ginekologiju i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra Srbije i vodi ga profesorka Katarina Jeremić - ističe prof. dr Vesna Kesić.

Klinički značajan nivo patnje u odnosu na gubitak plodnosti

Prof. Kesić navodi da žena sa dijagnozom raka mora da obradi kompleksne informacije o daljem lečenju. Dodaje da je proces odlučivanja o prihvatanju predloženih terapijskih modaliteta odavno prepoznat kao dugotrajan i posebno težak za žene.

- Za neke žene neplodnost može da bude neočekivana, jer nisu bile u mogućnosti da obrade ili zapamte informacije o neželjenim efektima tretmana koje im predočava onkolog tokom razgovora o lečenju. Infertilnost koja je posledica lečenja kancera ima veliki uticaj na kvalitet života. Pokazano je da nije zanemariv psihološki uticaj neplodnosti povezane sa lečenjem: 77 odsto pacijenata ispoljava klinički značajan nivo patnje (distresa) u odnosu na gubitak plodnosti. Studija koja je obuhvatila više od 600 žena sa rakom dojke pokazala je da 73 odsto pacijentkinja ispoljava određeni stepen zabrinutosti zbog moguće neplodnosti nakon tretmana, a 29 odsto je izjavilo da bi želja za očuvanjem fertiliteta uticala na njihove odluke o lečenju raka. U stvari, mnoge žene navele su da bi mogle da izaberu manje toksične doze hemioterapije kako bi sačuvale plodnost, čak i kada bi to moglo da poveća rizik od recidiva (povratka) maligne bolesti - navodi prof. Kesić.

Zašto su još bitne poštedne metode?

Prof. Kesić nam priča da su istraživanja pokazala da neplodnost, kao jedinstven zdravstveni problem, ima nivo patnje koji može da se poredi sa suočavanjem sa bolešću opasnom po život, kakva je kancer.

- Neplodnost sama po sebi, bez drugih bolesti, povezana je sa značajnim psihološkim distresom, sa dvaput većim nivoima depresije u odnosu na ostalu populaciju. U isto vreme smanjen je kvalitet života u oblasti emocionalnog blagostanja, odnosa sa drugima i seksualnosti. Previranja koja doživljavaju žene koje se istovremeno suočavaju sa dijagnozom raka i mogućom neplodnošću ostavljaju emotivne posledice, koje se opisuju kao "dodatna povreda na ranu" ili "dvostruka trauma", naročito ako je lokalizacija bolesti takva da direktno utiče na reproduktivne organe. Poštednim metodama u ginekološkoj onkologiji utiče se ne samo na očuvanje kvaliteta života u psiho-socijalnom i seksualnom smislu, već i na polju ostvarivanja potomstva - podvlači prof. dr Vesna Kesić.

U drugom delu intervjua sa prof. dr Vesnom Kesić, čućemo koja je najpouzdanija metoda očuvanja fertilne sposobnosti žene, biće više reči o radu Konzilijuma za kancer i humanu reprodukciju, koju je profesorka osnovala 2013. godine. Dr Kesić će govoriti i o neophodnosti osnivanja Registra za kancer i trudnoću, o redovnim ginekološkim pregledima koji su najbolji način da se potvrdi zdravlje ili spreči i rano oktrije rak kada su najveće mogućnosti dobrog lečenja.