Kada dođe do abnormalnog spajanja kostiju ili “koštane fuzije” zahvaćeni zglobovi postaju nepokretni i ukočeni, objašnjava dr Gorica Ristić
Dr Gorica Ristić: Ankilozirajući spondilitis ne može da se izleči, ali pacijenti mogu da poboljšaju kvalitet života Foto: privatna arhiva/Shutterstock
Ankilozirajući spondilitis je zapaljenska reumatska bolest hroničnog i progresivnog toka, koja najčešće prvo zahvata sakroilijačne zglobove (mesto gde se spajaju karlica i kičmeni stub). Potom se širi ascedentno na enteze i zglobove kičmenog stuba. Može da pogodi i periferne zglobove, i to pretežno korenske (ramena, kukovi), kao i druge zglobove lokalizovane pretežno na donjim ekstremitetima. Pored enteza kičmenog stuba, zahvata i periferne enteze (pripoje tetiva, ligamenata ili zglobnih kapsula za kost). Uglavnom se javlja između 18. i 35. godina života.
Sam naziv potiče od Grčke reči „spondilo” što znači „pršljen” i „itis” što označava inflamaciju, dok termin „ankilozis” znači „spajanje zajedno; ukočenje zgloba”, a odnosi se na osifikaciju zahvaćenih struktura kičmenog stuba tokom trajanja bolesti. Ranije se smatralo da je ankilozirajući spondilitis (AS) dominantno bolest muškaraca u odnosu na žene. Noviji podaci ukazuju da bolest jeste nešto češća kod muškaraca, ali da je ta razlika između polova značajno manja. Žene obično imaju blažu kliničku sliku i manju radiografsku progresiju, pa se bolest ređe prepoznaje.
Ankilozirajući spondilitis ili Behterevljeva bolest (AS – Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew) pripada grupi sero-negativnih spondiloartritisa. U njih još spadaju i psorijazni artritis, reaktivni artritis, artritis povezan sa inflamatornim bolestima creva (Kronova bolest ili ulcerozni kolitis), i nediferentovani spondiloartritis.
– Kao što im samo ime kaže, spondiloartritisi mogu zahvatiti osovinski skelet-kičmeni stub (spondilo) i sakroilijačne zglobove i periferne zglobove (artritis). Seronegativni su jer se odlikuju odsustvom reumatoidnog faktora u krvi bolesnika. Nakon početnog oštećenja kosti u vidu erozije, dolazi kompenzatorno do prekomernog stvaranja nove kosti, takozvane osifikacije na tom mestu. To dovodi do abnormalnog spajanja kostiju ili “koštane fuzije” zbog čega zahvaćeni zglobovi postaju nepokretni i ukočeni – objašnjava u razgovoru za eKlinika portal. dr sci. med Gorica Ristić, internista-reumatolog Klinike za reumatologiju i kliničku imunologiju VMA.
Uzrok nastanka bolesti je još uvek nepoznat, a genetska predispozicija ima značajan uticaj. Poznato je, ističe dr Gorica Ristić, da postoji povezanost između ankilozirajućeg spondilitisa i prisustva HLA B27 antigena. koji se nalzi kod oko 98 odsto bolesnika sa ankilozirajućim spondilitisom.
– Međutim, nije u pitanju samo prisustvo ovog antigena, već i drugi mehanizmi, koji verovatno deluju sumarno. Od faktora spoljašnje sredine, kao pokretači se najčešće pominju infekcije gastroitestinalnog i urogenitalnog trakta mikroorganizmi, i to Klebsiella, Shigella i Yersinia. Mogući okidač je i kontinuirana mehanička trauma. Treba napomenuti i da prisustvo samo HLA B27 antigena ne znači da ćete dobiti ovo oboljenje, i obratno. Dakle, ankilozirajući spondilitis se može naći i kod HLA-B27 negativnih osoba – naglašava dr Ristić.
Kod ankilozirajućeg spondilitisa, inflamacija (zapaljenje) se prvo javlja na mestu enteza (pripoja ligamenata, tetiva ili zglobnih kapsula za kost). Enteze su, prema rečima dr sci med Ristić, mekotkivne strukture čija je osnovna uloga omogućavanje normalnog funkcionisanja muskuloskeletnog sistema. Upala enteza se naziva entezitis, a najčešće se javlja na mestu pripoja Ahilove tetive za petnu kost, odnosno pripoja fascije stopala za donju stranu petne kosti. Može se pojaviti i na drugim mestima.
– Upala izaziva oštećenje (eroziju) koštanog tkiva i hrskavice na mestu enteze, koju telo potom pokušava da popravi stvarajući novu kost (osifikacija). Na mestu gde je kost zamenila elastično tkivo ligamenta ili tetive, pokret postaje ograničen. Ponavljanjem ovog zapaljenskog procesa, dolazi do daljeg formiranja nove kosti koja spaja kičmene pršljenove (fuzija), dovodeći do njihove nepokretnosti. Najčešće su zahvaćeni kičmeni pršljenovi (vratni, torakalni i lumbalni deo), zglobovi karličnih kostiju (sakroilijačni zglobovi), zglobovi grudnog koša (koji se nalaze između grudne kosti i rebara, odnosno između rebara i kičmenih pršljenova) – navodi za eKlinika portal dr Gorica Ristić.
Bolest se najčešće javlja pre 45. godine života. Karakteriše se bolom u lumbalnom delu kičme, koji traje više od tri meseca, a pojavljuje se svakodnevno. Bol nastaje postepeno. Intenzivniji je, kaže dr Ristić, u mirovanju tokom noći, a u jutarnjim satima praćen je jutarnjom ukočenošću. Smanjuje se pri kretanju.
– Bol u lumbalnom delu kičme je obično obostran i naizmenično se širi prema kukovima. Osećaj jutarnje ukočenosti u krsnom delu leđa traje sat ili dva, ponekad i duže. Javlja se u ranim jutarnjim časovima, nakon dužeg ležanja, a smanjuje ili nestaje nakon razgibavanja ili kretanja. Zahvatanjem torakalnog dela kičme dolazi do upale zglobova između grudne kosti i rebara (kostosternalni) i zglobova između kičmenog stuba i rebara (kostovertebralni i kostotransverzalni). Nekad je praćen osećajem nedostatka vazduha zbog ograničene ekspanzije grudnog koša i bolom pri dubokom udahu. Sa zahvatanjem vratnog dela kičme javlja se bol u vratu uz ograničenje pokretljivosti, a kasnijem toku dolazi i do potpune ankiloze – opisuje dr Gorica Ristić.
Kod oko 20 odsto bolesnika, kako objašnjava dr Ristić, ankilozirajući spondilitis može da počne bolom i upalom perifernih zglobova (artritis). Artritis je najčešće je lokalizovan na donjim ekstremitetima. Jednostran je i asimetričan, uz česte recidive. Najčešće se javlja istovremeno u nekoliko zglobova (oligoartritis), a pretežno su zahvaćeni kukovi, kolena, skočni zglobovi, zglobovi stopala…). Takođe, kod 10 odsto bolesnika mogu biti zahvaćeni i vilični zglobovi. Dr Ristić opisuje i položaj tela i stav koji je u početku nepromenjen, a u kasnijem toku bolesti, kada su zahvaćena sva tri segmenta kičmenog stuba i kukovi, menja se tako da izgleda kao “stav skijaša”.
Dr Gorica Ristić ističe da ankilozirajući spondilitis može da izazove zapaljenje drugih organa, odnosno vanzglobne manifestacije. Prema njenim rečima, u toj situaciji zapaljenje najčešće zahvata oči, i to kao prednji uveitis, odnosno iridociklitis (zapaljenje dužice – iritis i cilijarnog tela – ciklitis). Javlja se kod 20 do 40 odsto bolesnika i može biti prva manifestacija bolesti, ili se može javiti nakon više godina od početka oboljenja. Inače, ovu kliničku manifestaciju prati intezivan bol u očima, crvenilo i osetljivost na svetlost. Može se, kaže doktorka Ristić, ponavljati nakon kraćeg ili dužeg vremenskog perioda, i vremenom dovesti do oštećenja vida.
– Kardiovaskularne manifestacije mogu da se pojave kao upala srčanog mišića (miokarditis), upala srčane kese (perikarditis), upala krvnog suda-aorte (aortitis) – poremećaji u sprovodnom sistemu srca (AV blok I stepena, blok grane Hisovog snopa, ili kompletni blok), kao i povišeni krvni pritisak. Problemi sa plućima se javljaju kao rezultat upalnih procesa na zglobovima. Dolazi do smanjenog pokreta grudnog koša pri disanju i smanjenog kapaciteta pluća – naglašava dr Ristić.
Dijagnoza ankilozirajućeg spondilitisa, kod većine bolesnika, može se postaviti u toku prve dve godine od pojave simptoma bolesti. Međutim, do nje se, nažalost, prema rečima dr Gorice Ristić, uglavnom dolazi znatno kasnije. Razlog je uglavnom nedovoljno prepoznavanje ranih manifestacija bolesti. Često i sami bolesnici odlažu posetu lekaru zbog nemogućnosti zakazivanja pregleda. Takođe, i zbog toga što se postojeće tegobe pripisuju pojačanom fizičkom radu, lošim uslovima rada i života, ili se nadaju da će bolovi vremenom nestati sami od sebe.
– Samu dijagnozu ankilozirajućeg spondilitisa postavlja reumatolog, i kod većine bolesnika može se postaviti klinički, na osnovu anamneze i fizičkog pregleda. Tu su obično pojava inflamatornog (upalnog) bola u lumbosakralnom delu kičme sa širenjem u glutealnu (sedalnu) regiju koji se intezivira mirovanjem, a smanjuje fizičkom aktivnošću, kod osobe mlađe od 40 godina, naročito muškog pola. Dalje, osetljivost sakroilijačnih zglobova, bolnost u predelu insercije tetiva za petnu kost, artritis donjih ekstramiteta, HLA B27 pozitivnost, iridocilkitis. Spondilitis kod krvnog srodnika može olakšati postavljanje dijagnoze u ranoj fazi bolesti i pre pojave radioloških promena na sakroilijačnim zglobovima. Prisustvo karakterističnih promena na lumbalnom segmentu i sakroilijačnim zglobovima na radiografijama (RTG) i/ili magnetnoj rezonanci (MRI) potvrđuje dijagnozu. Od laboratorijskih parametara, prate se oni koji su važni za potvrdu aktivne faze upale: sedimentacija (SE) i C-reaktivni protein (CRP) – objašnjava dr Gorica Ristić.
Sagovornica našeg portala kaže da lečenje ankilozirajućeg spondilitisa zavisi od kliničkih manifestacija bolesti. Kada su zahvaćeni periferni zglobovi, daju se imunosupresivni lekovi koji menjaju tok bolesti. Na žalost, oni nemaju nikakav uticaj na promene koje se javljaju na kičmi i sakroilijačnim zglobovima, kao i na entezitis. U takvim slučajevima se primenjuje takozvana biološka terapija – terapija koja je usmerena na inhibiciju ključnih imunoloških molekula u ovoj bolesti. Desetak godina unazad, ova terapija je, prema rečima dr Ristić, dostupna svim pacijentima u Srbiji. I pored ovako moćne terapije, fizikalne procedure i dalje imaju svoje mesto u protokolima lečenja, dok je hirurgija rezervisana za mali broj bolesnika. Ankilozirajući spondilitis, naglašava naša sagovornica, nije moguće izlečiti, ali se uz terapiju može živeti potpuno normalno.
– Kod bolesnika postoji hronično prisutan bol i ukočenost u kičmi, koji se postepeno pogoršava. Zbog njegovog prisustva, osobe sa AS su često depresivne. Ipak, većina nastavlja da radi svoj posao. Kod relativno malog broja se javljaju teži funkcionalni deficiti koji zavise od trajanja, aktivnosti bolesti i pokretljivosti kičmenog stuba. Lečenje AS je dugotrajno, doživotno i treba da se zasniva na dogovoru i poverenju između lekara i pacijenta. Samo tako može da se postigne terapijski cilj koji će omogućiti relativno normalan život obolele osobe, a to je remisija ili niska aktivnost bolesti. Lekar ima obavezu da detaljno objasni značaj i principe lečenja bolesniku, da mu ponudi sve raspoložive terapijske opcije, i pruži sve informacije koje su važne za lečenje ankilozirajućeg spondilitisa – rekla je za eKlinika portal dr sci. med Gorica Ristić, internista-reumatolog Klinike za reumatologiju i kliničku imunologiju VMA.