Mijelofibroza je retka vrsta raka krvi i u zavisnosti od toga kako nastaje razlikuju se primarna i sekundarna mijelofibroza. Primarna mijelofibroza je oboljenje matičnih ćelija koštane srži, koje počinju da bujaju i oslobađaju citokine, koji stimulišu stvaranje vezivnog tkiva u samoj srži i time, u suštini, pogoršavaju samo oboljenje. Bolest koja počinje podmuklo uz simptome kao što su slabost, malaksalost, zamaranje, osećaj dugotrajnog umora, ali je u celini gledano u celini opasno stanje koje u nekom trenutku može da dovede do smrti bolesnika.
Šta je mijelofibroza?
– Mijelofibroza može biti primarna bolest, kada govorimo o bolesti same kostne srži (zovemo ih mijeloproliferativne neoplazme), ali može biti i sekundarna – prouzrokovana drugim procesima, koji se šire na kostnu srž (maligni tumori limfnog tkiva, metastaze različitih drugih tumora, stanja posle zračenja, velikih povreda i operacija na kostima, kod nekih zapaljenja kao recimo tuberkuloze i kod nekih drugih vrlo retkih oboljenja). Primarna mijelofibroza je oboljenje matičnih ćelija koštane srži, koje bujaju i pri tome oslobađaju specifične molekule – medijatore koje zovemo citokini, a koji stimulišu stvaranje vezivnog tkiva u samoj srži i time, u suštini, pogoršavaju samo oboljenje – objašnjava u razgovoru za eKlinika portal hematolog profesor dr Andrija Bogdanović sa Univerzitetskog Kliničkog Centra Srbije.
Ta vlakna u početku su fina i tanana, i kako pojašnjava dr Bogdanović, stvaraju „mrežu“ u samoj srži, koja na početku relativno dobro funkcioniše. Međutim, kasnije se te niti „slepljuju“ u snopove krupnijih, gustih i debelih vlakana kolagena, koja u potpunosti potiskuju plemenito tkivo koštane srži iz kosti u jetru i slezinu, koje zbog toga postaju vrlo uvećane, ali delom i nefunkcionalne.
– Pravi uzrok same bolesti, primarne mijelofibroze, nije poznat, kao ni za druge maligne ili delom maligne bolesti krvi. Međutim, naredni koraci u nastanku i razvoju oboljenja su nam poznati jer znamo da kod značajnog broja bolesnika, nakon tih prvih događaja, dolazi do nastanka stečenih genetskih mutacija prvenstveno na genu za JAK kinazu (jedan tip receptora za faktore rasta na ćelijama koštane srži) ili na nekim drugim genima, koji utiču na pojačano stvaranje ćelija krvi i dovode do gubitka adekvatne kontrole rasta ćelija pomoću mehanizma negativne povratne sprege (što je način rada normalnih regulatornih sistema u organizmu) – ističe profesor dr Andrija Bogdanović.
Da li je i koliko mijelofibroza opasno stanje?
Mijelofibroza je u celini opasno stanje koje u nekom trenutku može da dovede do smrti bolesnika, naglašava dr Bogdanović, a samo oboljenje, kako navodi, dovodi do gubitka plemenitog tkiva koštane srži što za posledicu ima pojavu anemije, pada a ređe i do porasta broja belih krvnih ćelija, leukocita (leukopenija i leukocitoza), i najčešće pada broja krvnih pločica, trombocita (trombocitopenija), uz sklonost ka infekcijama i krvarenju.
– Pored toga, kod većine bolesnika dolazi do uvećanja slezine, često i više od 10 cm pod rebarnim lukom, ali i do uvećanja jetre, a time i do delimičnog gubitka njihove funkcije. Bolesnike životno ugrožava pojava infekcija zbog neodgovarajućeg broja i funkcije leukocita, kao i sklonost ka krvarenju zbog pada trombocita ,ali i smanjenja aktivnosti činilaca koagulacije koje stvara jetra. Takođe, kod nekih bolesnika može da se javi i tromboza venskih krvnih sudova u stomaku što dodatno pogoršava opšte stanje bolesnika, kao i funkciju jetre i slezine. Usled širenja krvnih sudova, prilikom nastanka ugruška tromboze, zbog poremećenog oticanja krvi iz stomaka u centralnu cirkulaciju, može doći do pucanja krvnih sudova u želucu i iskrvarenja, a zbog smanjenog broja trombocita do nastanka krvarenja na bilo kom mestu – objašnjava dr Andrija Bogdanović za eKlinika portal.
Pored toga, kako kaže, u prirodnom toku bolesti, u periodu od nekoliko godina (što je individualno), kod nekih bolesnika, negde oko 10 do 15 procenata svih bolesnika) biološki procesi mogu da napreduju i da se razvije akutna leukemija čije uspešno lečenje u suštini nije moguće.
Po kojim simptomima se prepoznaje mijelofibroza?
– Mijelofibroza u početku često ne daje neke specifične simptome, već bolest počinje podmuklo, uz slabost, malaksalost, zamaranje, osećaj dugotrajnog umora, uz pojavu tegoba zbog postepenog uvećanja slezine, pa i jetre, kao što su bolovi i tištanje pod rebarnim lucima sa obe strane, osećaj rane sitosti i punoće u stomaku, nadimanje, problemi sa stolicom (i zatvor i proliv). Ređe se mijelofibroza oglasi akutnim jakim bolom usled zapušenja krvnih sudova uvećane slezine (infarkt slezine) ili povraćanjem krvi usled tromboznih procesa na krvnim sudovima u stomaku – navodi simptome bolesti dr Bogdanović i ističe da u kasnijem toku bolesti, bolesnici postaju bledi, gube na težini, imaju problem sa čestim noćnim znojenjem, temperaturu, svrab kože,
promene potkožnog tkiva – jednom rečju vidi se kako „polako propadaju“.
Kakve komplikacije u organizmu ova bolest može da izazove?
– Mijelofibroza može da dovede do brojnih problema u organizmu što zavisi od faze bolesti. Sem već navedenih problema vezanih za nedostatak crvenih i belih krvnih ćelija i problema sa krvarenjem, rane faze mijelobiroze, u kojima još buja kostna srž, mogu da budu praćene nastankom tromboza, odnosno zapušenja krvnih sudova u mozgu (šlog) ili srcu (infakt), ali i zapušenjem drugih krvnih sudova. Ne retko bolesnici imaju i probleme sa viškom kiseline u želucu, pojavu čira, a muči ih i dugotrajno povraćanje – ističe dr Bogdanović i podseća da opšte slabljenje organizma dovodi do psihičkih problema, neraspoloženja, depresije, nesanice, a neretko zbog promena u koštanoj srži se javlja dugotrajan, umereno jak bol u kostima, koji zahteva
primenu jakih lekova za bol.
Ko je u riziku da dobije mijelofibrozu?
Rizik od razvoja mijelofibroze nije veliki jer je reč o retkoj bolesti, ali dr Bogdanović navodi da od nje mogu da obole podjednako skoro svi. U Srbiji ne postoji jedinstveni registar za ovo oboljenje, ali su neka inostrana istraživanja, kao i podaci sa naših klinika ukazali da se ova bolest javlja sa učestalošću od 1 do 1.5 bolesnika na 100.000 odraslih godišnje. Nedavna promena klasifikacije i kriterijuma za dijagnozu bolesti nešto je povećala incijalnu učestalost bolesti, ali ne više od 2 bolesnika/100.000.
– Na nastanak mijelofibroze može da utiče izlaganje hemikalijama kao što su derivati nafte, benzen, nitro boje i lakovi, sredstva za zaštitu bilja, kao i u izvesnoj meri lečenje hemio ili radioterapijom, koja više utiče na nastanak leukemije – kaže dr Bogdanović.
Kako se leči mijelofibroza i da li u Srbiji postoje sve adekvatne terapije dostupne pacijentima?
Profesor dr Andrija Bogdanović naglašava da bolest ima dve, pa čak i tri faze i lečenja, što zavisi od same faze bolesti. Te faze su incijalna, rana faza „bujanja“ koštane srži i krvne slike, zatim faza „platoa“ kada je bolest stabilizovana i kasna, „fibrotična“ ili „progresivna“ faza kada koštana srž ne može više da odgovori na svoje zadatke.
– Često incijalno u ranoj, aktivnoj fazi bolesti, kada „buja“ koštana srž, slezina nije izrazito uvećana, a bolesnici mogu da imaju povišene leukocite i/ili trombocite. U toj fazi lečenje je usmereno na kontrolu broja ćelija u krvi primenom blagih tabletarnih citostatika kao što je hidroksiurea. Neki drugi slični lekovi, koji su korišteni u prošlosti (busulfan, melfalan…) ili se ne koriste više ili se vrlo retko primenjuju zbog potencijalnog toksičnog efekta na koštanu srž, a time i na pogoršanje toka bolesti. Hidroksiurea može da u izvesnoj meri i za neko vreme da zaustavi rast slezine i da time ima povoljan efekat na bolesnike smanjujući im tegobe. Pored toga, u toj ranoj fazi, često se primenjuju male doze aspirina, kao i lekovi za zgrušavanje krvi kako bi se smanjile vaskularne komplikacije – kaže dr Bogdanović i dodaje da neke tegobe, koje su ređe u početnoj fazi bolesti, kao što su gubitak na težini, slabost i malaksalost, preznojavanje, temperatura… mogu da reaguju na primenu kortikosteroida, lekova koji smanjuju zapaljenje u organizmu.
Ako se terapija uvede na vreme lekovi usporavaju bolest
Kasnije, u fazi izražene, fibrozne bolesti, dominira pad ćelija u krvnoj slici uz izrazito povećanje slezine, pa su mere usmerene na smanjenje „štete“ po krvnu sliku, ali ipak i na smanjenje slezine. Tu se pored oralnih citostatika primenjuju i preparati interferona ili lekovi koji blokiraju JAK kinazu čime mogu da utiču na smanjenje tegoba, kao i na smanjenje veličine slezine i jetre.
– Ovi lekovi, u slučaju pravovremenog uvođenja terapije, mogu da uspore biološki tok bolesti i da time produže život bolesnika za izvesno vreme. Za lečenje sniženog broja trombocita primenjuju se koncentrati trombocita, ali samo kod bolesnika koji krvare, dok se kod bolesnika, koji imaju izraženu anemiju, primenjuju transfuzije eritrocita i lekovi koji bi mogli da stimulišu proizvodnju eritrocita. Nažalost ovi lekovi, danazol i eritropoetin i njegovi analozi, nisu dostupni bolesnicima u Srbiji, delom zato što nisu registrovani za tu primenu, a delom i zato što nisu dostupni na listama preko zdravstvenog osiguranja – pojašnjava dr Andrija Bogdanović.
Lečenje izaziva i problem nagomilavanja gvožda u jetri
Preparati interferona nisu registrovani kod zdravstvenih vlasti ni u svetu, ali se primenjuju u okviru takozvane „neregistrovane“ ili „off label“ primene prema međunarodnim vodičima. Dr Bogdanović podseća da je takav način primene za sada vrlo ograničen u Srbiji.
– Kod bolesnika koji su primili veći broj transfuzija, nagomilava se gvožđe u organizmu, posebno u jetri, ali i u endokrinim žlezdama i srcu i to može da bude značajan problem za obolelele, ali i za kasnije lečenje transplantacijom matičnih ćelija. Nažalost u Srbiji je izbor lekova za vezivanje viška gvožđa u organizmu vrlo ograničen. Postoje oralni preparati u vidu kapsula, ali su oni dostupni samo za uklanjanje viška gvožđa kod dece, dok za odrasle bolesnike nisu na listi zdravstvenog osiguranja, a nisu nimalo jeftini da bi ih bolesnici sami nabavljali. Jedini delom dostupni preparat deferoksamin primenjuje se u vidu dugotrajnih venskih ili potkožnih infuzija, koje traju i duže od 16 sat, što zahteva dugotrajno bolničko lečenje, a i sam preparat je na posebnoj listi neregistrovanih lekova, pa je i nabavka komplikovanija, čak i za zdravstvene ustanove – opisuje dr Bogdanović tok lečenja i kao i sa čime se sve susreću kako pacijenti, tako i zdravstveni sistem.
Lek ruksolitnib je JAK inhibitor koji je registrovan i dostupan bolesnicima u kasnijoj, specifičnoj fazi bolesti, kada je izrazito uvećana slezina ili opšti simptomi bolesti i „propadanje“ ali za primenu ovog medikamenta, po rečima dr Bogdanovića, potrebno je da bolesnici imaju tegobe i umereno visok rizik nepovoljnog kliničkog toka bolesti.
Kod mlađih pacijenata mijelofibroza može da se leči i transplatacijom koštane srži
– Nažalost, u Srbiji nisu dostupne druge generacije JAK inhibitora, pa su naši bolesnici uskraćeni za dalje lečenje kada ruksolitinib prestane da deluje. Tu je moguće neke bolesnike uključiti u kliničke studije, ali ne tako veliki broj njih ima tu mogućnost, kako zbog kriterijuma lečenja samih studija, tako i zbog neophodnosti da često dolaze na kontrole, što mnogim bolesnicima predstavlja problem jer ih većina ima više od 65 godina. Kod mlađih bolesnika sa mijelofibrozom, negde do 65. godine života, moguća je i transplantacija matičnih ćelija (transplantacija koštane srži), ali je vrlo bitno da se pre takve intervencije postigne neko bolje i stabilnije smanjenje veličine slezine jer uvećana slezina može značajno da oteža procedure transplantacije i prihvatanja kalema ćelija srži – naglašava dr Bogdanović i dodaje da se u tu svrhu, kod odabranih bolesnika, može uraditi hirurško uklanjanje slezine (splenektomija) ili lokalno zračenje čime se ishod transplantacije poboljšava.
– Bez obzira na to, uspešnost transplantacije nije velika. Najviše polovina bolesnika postiže vrlo dobar odgovor i funkciju kalema koštane srži, bez znakova vraćanja bolesti. Jedan deo bolesnika, na primer, posle transplantacije ima druge zdravstvene probleme vezane za imunološko prilagođavanje organizma primaoca (bolesnika) i kalema stranog tkiva koje je primio – kaže u razgovoru za eKlinika portal hematolog profesor dr Andrija Bogdanović sa Univerzitetskog Kliničkog Centra Srbije.
Da li mozete da napisete nesto o bolesti mastocitoza agresivni oblik…