Prof. dr Tamara Milovanović upozorava na simptome koji mogu da razviju ulcerozni kolitis Foto: Privatna arhiva/Shutterstock
Inflamatorne bolesti creva su hronične bolesti gastrointestinalnog trakta u koje se ubrajaju ulcerozni kolitis (UC) i Kronova bolest, a broj obolelih sa ovim dijagnozama u Srbiji se kreće od 10.000 do 12.000. Zabrinjavajuć je podatak da se u razvijenim zemljama broj obolelih povećava, i to u populaciji između 20. i 30. godine života. Uočava se takođe da je genetski faktor izrazito prisutan, i da čak do 20 odsto uvećava rizik za nastanak neke zapaljenske bolesti creva ako u porodici postoje zabeleženi slučajevi. Širom sveta ulcerozni kolitis je učestaliji od Kronove bolesti, a najniža prevalencija UC registrovana je u Maleziji i iznosi 6,65 na 100.000 osoba.
Ne postoji klasična prevencija ulceroznog kolitisa, jer su etiologija i patogeneza nepoznate, a ono na šta može da se utiče jesu prevencija nepotrebne i nekontrolisane primene antibiotika u detinjstvu, prevencija crevnih infekcija, adekvatna ishrana i higijena. Prof. dr Tamara Milovanović, specijalista interne medicine, gastroenterolog i hepatolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, objašnjava u razgovoru za eKlinika portal specifičnosti ulceroznog kolitisa, sve o detaljima ove bolesti, kako da prepoznamo neke rane simptome, ali i kako da život sa ovom bolešću bude što funkcionalniji.
Etiopatogeneza inflamatornih bolesti creva (uzrok i mehanizam nastanka) ni do sada nije u potpunosti razjašnjena. Čini se, međutim, prema rečima sagovornice eKlinika portala, da rezultirajuća crevna inflamacija nastaje usled poremećaja regulacije imunskog sistema, kao odgovor na promene u crevnom mikrobiomu. Ova teorija je dugo bila predmet istraživanja. Genetske studije su pokazale da interakcija domaćin-mikroorganizmi ima istaknutu ulogu u patogenezi i ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti i uključuje genomske regione koji regulišu mikrobnu odbranu i crevnu inflamaciju. Obe bolesti karakterišu remisije i egracerbacije (rasplamsavanje, progresija). Dijagnoza se, objašnjava prof. dr Tamara Milovanović, postavlja klinički, laboratorijski, endoskopski, radografski i patohistološki, a između ova dva zapaljenska oboljenja postoje razlike.
Za nastanak ulceroznog kolitisa zaslužni su razni genetski i ekološki faktori iz spoljne sredine. Jedan od faktora rizika jesu crevne infekcije koje dovode do promene u propustljivosti crevne barijere.
– Multiple crevne infekcije su povezane sa razvojem inflamacijskih bolesti creva, od kojih su posebno izdvojene infekcije Salmollom i Campilobacteom, kao okidači kod onih pacijenata kod kojih se inflamacijska bolest creva razvije u roku od godinu dana. S druge strane, bolja higijena i manje infekcija uz izloženost zagađenju, smatraju se opštim doprinosećim faktorima za nastanak ulceroznog kolitisa – navodi prof.dr Milovanović i ističe da i primena antibiotika kod novorođenčadi ili male dece ima uticaj na izmenu mikrobiote – tako se stvara predispozicija za nastanak inflamatornih bolesti creva čak i nakon više godina lečenja antibioticima. Česte i uzastopne upotrebe antibiotika povećavaju rizik u poređenju sa ređim korišćenjem.
Kod žena su primena nesteroidnih antinflamatornih lekova, oralnih kontraceptiva i hormonska terapija povezani sa povećanim rizikom od ovih bolesti. Podaci iz zdravstvenih registara medicinskih sestara ukazuju da su žene koje su koristile nesteroidne antinflamatorne lekove najmanje 15 dana tokom meseca bile u povećanom riziku za nastanak inflamacijskih bolesti creva a rizik je najuočljiviji kod onih koji su koristili veće doze nesteroidnih antiinflamatornih lekova duže vreme. Meta analiza je izvestila da su pacijentkinje koje su koristile oralne kontraceptive u poređenju sa onima koje ih nisu imaju 30 odsto veći rizik za oboljevanje. Raniji podaci ukazali su i da izotreonin povećava rizik od inflamacijskih bolesti creva.
– Važno je pomenuti da otprilike 8-14 odsto pacijenata sa ulceroznim kolitisom ima porodičnu istoriju inflamatornih bolesti creva. Osobe sa obolelim rođakom prvog stepena imaju četiri puta veći rizik za razvoj bolesti. Studije blizanaca ukazuju da rizik od 16 odsto kod monozigotnih blizanaca i samo 4 odsto kod dizigotnih blizanaca, što ukazuje da genetika sama po sebi nije jedini pokretač za nastanak ulceroznog kolitisa. Rođaci prvog stepena pacijenata sa ulceroznim kolitisom u poređenju sa opštom populacijom imaju deset puta veći rizik za nastanak bolesti. Pacijenti sa pozitivnom porodičnom anamnezom imaju kao rizik raniji početak bolesti, ali ona ne utiče na tok i ishod. Zanimljivo je da jevrejska pripadnost nosi najveći rizik za nastanak ulceroznog kolitisa u poređenju sa ostalim zajednicama, a samo 7,5 odsto varijanti bolesti ukupno je objašnjeno genetikom – kaže za eKliniku prof.dr Milovanović.
Prema podacima prethodnih studija, stope mortaliteta pacijenata sa ulceroznim kolitisom bile su veće u prvoj polovini dvadesetog veka. Podaci objavljeni 80-tih godina ukazivali su da je smrtnost od ulceroznog kolitisa bila veća u odnosu na opštu populaciju. Danas, srećom, osobe sa ulceroznim kolitisom imaju slične ili samo neznatno veće stope mortaliteta od stopa mortaliteta u opštoj populaciji. Kada se gledaju stope mortaliteta u populaciji pacijenata sa ulceroznim kolitisom, jasno je, objašnjava prof. dr Tamara Milovanović, da je veći mortalitet kod onih pacijenata sa pankolitisom (inflamacija zahvata celu sluznicu debelog creva). Ona napominje i da je mortalitet kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom povezan sa kolorektalnim karcinomom, hirurškim ili post operativnim komplikacijama, toksičnim megakolonom, perforacijom creva, infarktom creva, infarktom miokarda usled anemije i sa terminalnom fazom bolesti jetre kod pacijenata sa primarnim sklerozirajućim holagitisom.
Takođe, povećan mortalitet pacijenata sa ulceroznim kolitisom može biti i zbog nealkoholne masne bolesti jetre i zbog plućne tromboembolije. Više stope mortaliteta pacijenta sa ulceroznim kolitisom u odnosu na opštu populaciju su zbog cirkulatornih bolesti i to uglavnom zbog ishemijske bolesti srca. Stope mortaliteta kod obolelih od ulceroznog kolitisa zbog holangiocelularnog karcinoma su više za 15 puta u odnosu na opštu populaciju.
Oko ovog pitanja postoje, navodi naša sagovornica, razne kontroverze. Naime, pušenje je glavni faktor životne sredine kod inflamatornih bolesti creva sa različitim efektima i na ulcerozni kolitis i na Kronovu bolest. Autori su pronašli dokaze o povezanosti trenutnog pušenja i Kronove bolesti i nekadašnjeg pušenja i nastanaka ulceroznog kolitisa. Većina pacijenata sa ulceroznim kolitisom koji su nekada pušili su imali manju šansu za ekstenzivniju bolest od nepušača. Sve brojniji su bivši pušači kao pacijenti sa ulceroznim kolitisom. Antiinflamatorni efekat pušenja pri ulceroznom kolitisu je intrigantan i može biti posredovan ugljen monoksidom a aktivna upotreba duvana ima protektivni efekat za nastanak ulceroznog kolitisa. Prekid pušenja je tako povezan sa povećanim rizikom rizikom od razvoja bolesti. Nije poznato da li prekid konzumiranja elektronskih cigareta rezultuje nastankom ulceroznog kolitisa, daje zanimljive predstavke specijalista interne medicine, gastroenterolog i hepatolog prof.dr Tamara Milovanović.
Nijedna specijalna dijeta, dodaje, nije povezana sa rizikom od nastanka ulceroznog kolitisa. Dijeta bogata voćem i biljnim vlaknima ima obrnutu povezanost sa nastankom inflamatornih bolesti creva (voće i povrće može češće da tera na pražnjenje pa ovi pacijenti možda i svesno izbegavaju konzumiranje ovih namirnica). Epidemiološki podaci pokazuju potencijalnu zaštitu visoko dijetalnih n3 polinezasićenih masnih kiselina, koje su prisutne u masnoj ribi i u ishrani sa puno crvenog mesa.
Takođe, apendektomija (operacija upale slepog creva) učinjena pre dvadeset godina može biti protektivna za nastanak ulceroznog kolitisa. U jednoj kohorti koja je brojala 212.953 ljudi, oni koji su imali apendektomiju pre pedesete godine imali su nižu stopu incidencije za nastanak ulceroznog kolitisa. Pušenje cigareta i apendektomija povezane su manje teškim oblicima ulceroznog kolitisa i čini se da pružaju zaštitu od kolekotmije (operacije uklanjanja debelog creva koje je krajnje i životno spašavajuće kod nekih obolelih), dodaje sagovornica eKlinike.
Promene koje izazivaju zapaljenske bolesti creva Foto: Shutterstock
Dominantne manifestacije bolesti su crevne (dijareja, rektalno krvarenje tj. krvarenje preko anusa, sluz u stolici, tenezmi – lažni pozivi na crevno pražnjenje, bol u trbuhu) i sistemske (groznica, povišena telesna temperatura, umor, gubitak apetita i gubitak telesne težine).
– Tipični crevni simptomi ulceroznog kolitisa (krvava dijareja, bol u trbuhu, hitnost defekacije i tenezmi) su karakteristike pacijenata kod kojih se bolest razvije u drugoj ili trećoj deceniji života, što je najčešće. Kod pedijatijske populacije češća je atipična klinička slika koja podseća na sindrom nervoznog creva, infektivnog gastroenteritisa ili se manifestuje zaostajanjem u rastu i razvoju, kašnjenju puberteta ili anemijom – upozorava dr Tamara Milovanović.
Ulcerozni kolitis može početi blagim simptomima koji traju nedeljama i mesecima pre dijagnoze, intermitentnim epizodama dijareje i krvarenja koja su bila blagog intenziteta, tako da se pacijent ne mora odmah javiti lekaru, ili akutnije, kada po kliničkoj prezentaciji liči na infektivni kolitis. Nije neuobičajeno, objašnjava naša sagovornica detaljno, da bolest počinje dokazanom infekcijom (Salmonella, Campilobacter sp.), kada se postavlja pitanje da li je infekcija otkrila već postojeću ali asimptomatsku bolest, ili je aktuelni inicijator inflamacije. Retko, bolest može biti asimptomatska i slučajno otkrivena tokom kolonoskopije.
– Dijareja nije uvek prisutna, jer nekada pacijenti sa ulceroznim proktitisom (upala samo završnog dela develog creva) i levostranim kolitisom imaju čak čvrste stolice i konstipaciju. Međutim, većina pacijenata ima krvavo-sluzave. Urgentnost i tenezmi (česti nagoni za stolicom) uz osećaj nekompletne ispražnjenosti, česte postprandijane (dijareje nakon obroka) i noćne dijareje su česti simptomi, posebno kada je rektum teško upaljen. Šema aktivnosti ulceroznog kolitisa se često opisuje kao relapsirajuća i remitentna, odnosno simptomi aktivne bolesti koji se smenjuju sa periodima kliničke remisije, tj. stanja kada su pacijenti bez tegoba. Neki pacijenti sa ulceroznim kolitisom imaju upornu aktivnost bolesti uprkos terapiji, a mali je broj pacijenata kod kojih se javlja brzo progresivan tip kolitisa, poznat kao fulminanti ulcerozni kolitis – opisuje naša sagovornica.
Većina pacijenata, objašnjava doktorka, nema izraženu bol u trbuhu. Neki mogu osećati diskomfor u donjoj polovini trbuha, bol u levoj ilijačnoj regiji ili blage grčevite bolove u sredini trbuha a jači grčevi se mogu javiti u teškom pogoršanju bolesti. Neki pacijenti mogu izgledati dobro bez znakova hronične bolesti, pa čak i u teškom ataku bolesti, a da tahikardija i osetljivost kolona budu jedini abnormalni znaci. Većina pacijenata, međutim, izgleda anoreksično, slabo, uz gubljenje telesne mase, vode i elektrolita kao i krvi, pa nekada kliničkom slikom dominira anemija sa znacima deficita gvožđa, gušenjem, zamorom, tahikardijom, povišenom telesnom temperaturom. Kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom najčešće postoji preklapanje anemije usled deficita gvožđa i anemije koja je posledica hronične bolesti.
– Zbog gubitka proteina stolicom, preko inflamirane sluznice, zbog hiperkatabolizma i smanjene sinteze albumina, razvija se hipoalbuminemija, odnosno, dolazi do edema. Osim dokaza o neuhranjenosti, hipoalbuminemija može odražavati ozbiljnu inflamaciju. Kod obolelih od ulceroznog kolitisa mogu se razviti oralna kandidijaza i aftozne ulceracije. Maljičasti prsti su su često posledica hronične bolesti. Trbuh može biti distendiran i timpaničan, kolon osetljiv, a peristaltika redukovana. Ređe se javlja perianalna bolest, koja nikad nije teška kao kod Kronove bolesti. Inflamatorne bolesti creva mogu dati širok spektar izvan crevnih manifestacija: hepatobilijarne, genitourinarne, koštano-mišićne, respiratorne, oftalmološke, kožne i kardiovaskularne. Učestalost van crevnih manifestacija kreće se od 6-47 odsto a kod 25 odsto obolelih bolesti su prisutne pre dijagnostikovanja ovih crevnih – precizira dr Milovanović.
Što se tiče komorbiditeta, dr Milovanović navodi da se primarni sklerozirajući holangitis pojavljuje kod 3 odsto svih pacijenata. To je, objašnjava, hronična inflamatorna bolest bilijarnog stabla (mreža kanala koji odvode žuč iz jetre do tankog creva) koja se dijagnostikuje endoskopskom holangiografijom. Najčešće su njome zahvaćeni i intra i ekstrahepatični žučni vodovi a umor, intermitentna žutica, gubitak u telesnoj težini, bol u gornje desnom kvadrantu trbuha i svrab su glavne kliničke manifestacije primarnog sklerozirajućeg holangitisa. Većina (78 odsto) pacijenata sa primarnim sklerozirajućim holangitisom ima blagi pankolitis, koji se otkrije tek kolonoskopijama i biopsijama. Moguća je udruženost ulceroznog kolitisa i hroničnog aktivnog hepatitisa, mada većina tih pacijenata ima primarni sklerozirajući holangitis. Retko je, zaključuje profesorka, opisana udruženost ulceroznog kolitisa i primarnog bilijarnog holangitisa.
– Osteoporoza je zastupljenija kod pacijenata sa inflamatornim bolestima creva i za 40 odsto povećava rizik od preloma kostiju u odnosu na populaciju iste starosne dobi bez inflamatornih bolesti creva. Depresija i anksioznost su dvostruko češće kod osoba od ovih bolesti u odnosu na opštu populaciju. Takođe, ovi psihijatrijski poremećaji mogu ubrzati početak inflamatornih bolesti creva. Odnos između depresije i anksioznosti i inflamatornih bolesti creva nisu samo sekundarni odgovor na postojanje hronične bolesti, biološka podloga još nije dobro proučena. Umor je jedan od najčešćih ali slabo razumljivih simptoma inflamacijskih bolesti creva koji takođe može delimično odražavati abnormalnosti mozga, jer je on među najčešćim manifestacijama depresije. Upravo umor ima veliki uticaj na zaposlenost, socijalno funkcionisanje i kvalitet života uz UC – navodi naša sagovornica.
Ispitivanja koja se koriste u standarnoj dijagnostici ulceroznog kolitisa su laboratorijska, endoskopska i radiografska dijagnostika, kao i patohistološka analiza endoskoskopskih biopsija ili hirurškog materijala. Trenutno se, prema rečima dr Milovanović, ne preporučuju genetska i serološka ispitivanja u rutinskoj dijagnostici ulceroznog kolitisa.
– Osnov uspešnog lečenja ulceroznog kolitisa je tačna dijagnoza bolesti, s obzirom na to da je lečenje ulceroznog kolitisa i Kronove bolesti različito. Pre početka lečenja neophodno je je odrediti lokalizaciju bolesti i proceniti aktivnost bolesti. Cilj lečenja je indukcija i održavanje endoskopske remisije bolesti, onosno izlečenje mukoze, a teži se i postizanju duboke remisije, odnosno patohistološkom zaceljenju mukoze. Histološka remisija kod ulceroznog kolitisa je snažan prediktor remisije bez kortikosteroida i kliničkog recidiva nakon tri godine praćenja i povezana je sa nižom stopom hospitalizacije i nižom stopom upotrebe kortikosteroida tokom srednjeg praćenja od šest godina – dodaje.
Lečenje ulceroznog kolitisa je u najvećem broju slučajeva medikamentozno, dok se hirurško lečenje primenjuje kad više ne postoji mogućnost kontrole aktivnosti bolesti lekovima ili kada je nastupila jedna od komplikacija bolesti koja zahteva hirurški pristup, odnosno kada se spašava život pacijenta. Oko 10-15 odsto pacijenata sa ulceroznim kolitisom će imati na kraju lečenja kolektomiju, odnosno hirurško uklanjanje debelog creva. Medikamentozno lečenje ulceroznog kolitisa podrazumeva primenu aminosalicilata, kortikosteroida, imunomodulatora (azatioprin), imunosupresiva (ciklosporin i takrolimus) i biološke terapije monoklonskim antitelima (specifičnim za faktor nekroze tumora α i vedolizumab).
Prof. dr Tamara Milovanović navodi i da su dve osnovne strategije lečenja nakon procene aktivnosti i ekstenzivnosti ulceroznog kolitisa „step up“ i „top-down“. U prvoj strategija se terapija započinje manje potentnim lekovima i u slučaju njihove neefikasnosti dodaju se lekovi druge, odnosno treće linije. Sa druge strane, „top-down“ pristup podrazumeva inicijalnu primenu najpotentnijih lekova s postupnim uvođenjem manje efikasnih lekova u fazi remisije bolesti.
Od pacijenta se očekuje da se pridržava propisane terapije, da je redovno koristi i da redovno ide na kontolne preglede kod gastroenterohepatolog
Danas je Svetski dan zapaljenskih bolesti creva, i dobar trenutak da dr Tamaru Milovanović pitamo u kakvoj poziciji su pacijenti oboleli od ovih bolesti u našoj zemlji u odnosu na svetska dostignuća i terapijske procedure.
– Na našu sreću i na sreću naših pacijenata, u Srbiji se primenjuje savremena terapija lečenja obolelih od ulceroznog kolitisa. Preko zdravstvenog fonda je omogućeno lečenje najtežih formi bolesti biološkom terapijom a za nju postoje jasno definisane indikacije. Primenjuje kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom (anti TNF-α, vedolizumab) sa teškim formama bolesti koje su refraktorne na primenu intravenskih kortikosteroida, kod teškog ili umereno teškog ulceroznog kolitisa sa neadekvatnim odgovorom, ili intolerancijom na konvencionalni tretman kortikosteroidima i aminoslicilatima. Takođe, biološka terapija je predviđena kod teškog ili umereno teškog ulceroznog kolitisa koji su kortikosteroid zavisni, intolerantni ili refraktorni na imunomodulatore (azatioprin), kod pacijenata sa UC i vancrevnim manifestacijama koje su refraktorne/intolerantne na konvencijalnu terapiju. Takođe, mnoge kliničke studije omogućavaju pacijentima lečenje biološkom terapijom ili lečenje primenom malih molekula – ohrabruje za kraj sve koji boluju od zapaljenskih bolesti creva prof. dr Tamara Milovanović, specijalista interne medicine, gastroenterolog i hepatolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu .