Disajni putevi kod bronhiektazija su inflamirani i lako kolapsibilni, sa ili bez opstrukcije protoku vazduha Foto; Shutterstock
Bronhiektazije su hronično oboljenje pluća usled kojeg dolazi do trajnog oštećenja pojedinih delova pluća. Bolest je praćena učestalim kašljem, ispljuvkom koji nekada može da sadrži i tragove krvi, ponovljenim bakterijskim infekcijama. Kašalj je prvi i najčešći znak bolesti koja nekada može da bude izuzetno teška, da zahteva hospitalizaciju i u bitnoj meri remeti kvalitet života pacijenta.
Pogađa ljude svih uzrasta, a posebno je komplikovana ako pacijent ima pridružene bolesti. Lekari nas upozoravaju da do bronhiektazija može doći posle jednog zapaljenja pluća, velikog kašlja, morbila. Vakcinacija protiv zaraznih bolesti zato je najbolja zaštita.
Prema navodima koji se mogu pronaći na Pubmed-u, međunarodni podaci pokazuju porast prevalencije bronhiektazija tokom poslednjih godina. U Evropi postoji povećanje broja hospitalizacija zbog bronhiektazija sa prosečnim porastom stope od 2,9 odsto godišnje.
Medicinski pojam bronhiektazije prvi put upotrebio je Rene Laennec. On je 1819. godine u knjizi ‘‘De ’Auscultation Mediate ou Traite du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur’’ (srp. „O posrednoj auskultaciji ili rasprave o dijagnostici bolesti pluća i srca”) uz bronhiektazije prvi put u istoriji opisao i medicinski instrument koji je danas nezaobilazan u većini ordinacija sveta i koristi se u svakodnevnom radu lekara, a to je stetoskop, objašnjava nam na početku razgovora za portal eKlinika pulmolog prim dr sc. med. Dušan Škrbić, zaposlen na Odeljenju za respiratorne infekcije i cističnu fibrozu Klinike za alergologiju, opstruktivne bolesti pluća i respiratorne infekcije Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici.
– Bronhiektazije su hronično oboljenje pluća koje karakteriše trajno proširenje lumena bronha, smanjen klirens i hipersekrecija sluzi što dovodi do čestih infekcija respiratornog trakta. Pacijenti su skloni ponavljanim bakterijskim infekcijama, a izmenjen inflamatorni odgovor domaćina vodi u hronično oštećenje disajnih puteva i remodelovanje plućnog parenhima. Disajni putevi kod bronhiektazija su inflamirani i lako kolapsibilni, sa ili bez opstrukcije protoku vazduha. Bolesnici imaju češću potrebu sa posetama lekaru i mogu imati pogoršanja, naročito u jesenjim i zimskim mesecima – kaže dr Škrbić.
U nastojanju da nam prikaže pravu prirodu ove bolest dr Škrbić pojašnjava da su još davne 1819. godine u delu „O posrednoj auskultaciji ili rasprave o dijagnostici bolesti pluća i srca” bronhiektazije opisane kroz niz prikaza slučaja, sa detaljnim kliničkim pregledom i nalazima. Pretpostavka dr Rene Laenneca je bila da su bronhiektazije oboljenje sa hroničnom produkcijom sputuma (ispljuvka) koje je najverovatnije posledica, sekvela infekcije tuberkulozom ili pertusisom (velikim kašljem). Dr Škrbić kaže da tokom celog 20. veka nije bilo usaglašene definicije bronhiektazija i terminološki je bilo nejasno da li se radi o stanju ili bolesti, dok sam termin nije bio istovetno prihvaćen od strane raznih struka u medicini.
– Postojalo je više različitih definicija, a one su se međusobno razlikovale u odnosu na specijalnost, odnosno oblast medicine onoga ko je formuliše. Različitu definiciju bi predložio radiolog, a drugačiju pedijatar, hirurg, pulmolog ili patolog. Do pre nekoliko decenija, bronhiektazije su se skrivale pod dijagnozom hronične opstruktivne bolesti pluća, hroničnog bronhitisa, posttuberkuloznih sekvela i smatrane su retkom bolesti – takozvanom „orphan disease“. To je naziv za bolest koja se javlja u vrlo malom broju slučajeva i stoga se ne smatra podobnom za razvoj lekova i najčešće ne postoji specifična terapija. Danas je u modernoj medicini stav o bronhiektazijama potpuno suprotan – navodi dr Škrbić citirajući rad Donnell MJ, Aliberti S, Goeminne PC, et al. Comorbidities and the risk of mortality in patients with bronchiectasis: an international multicentre cohort study. Lancet Respir Med 2016; 4: 969–79.
Studija Melise Mekdonel i saradnika u časopisu „The Lancet Respiratory Medicine“ iz 2016. godine je jedna od onih koje su uklonile status retke bolesti sa bronhiektazija, kaže dr Škrbić. Reč je o studiji u kojoj su učestvovali pacijenti sa bronhiektazijama iz šest evropskih centra, sa velikom studijskom populacijom od 986 odraslih ispitanika.
– U studiji smo učestvovali sa našim rezultatima iz Srbije, iz Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici, zajedno sa centrima iz Engleske, Irske, Belgije i Italije (Dandi, Galway, Njukasl, Luven, Milano). U studiji je dokazano da udružene bolesti, odnosno komorbiditeti, negativno utiču na preživljavanje – kaže dr Dušan Škrbić.
Veliki problem činjenica je da odrasli bolesnici sa bronhiektazijama često imaju nekoliko udruženih bolesti, zbog kojih između stalog dolazi do egzacerbacija (pogoršanja), povećava se potreba za hospitalizacijama, što sve dovodi do povećane smrtnosti pacijenta, objašnjava dr Škrbić.
– Uz druge studije i napredak dijagnostike dokazan je značajan porast incidence i prevalence ovog oboljenja, posebno kod starije populacije. Iako se karakteristike bronhiektazije razlikuju u zavisnosti od zemlje i socio-ekonomskog statusa učestalost oboljevenja je između 67 i 566 na 100 000 stanovnika. Bronhiektazije predstavljaju veliki socioekonomski teret, povećavaju troškove zdravstvene zaštite i nepovoljno utiču na kvalitet života – ističe dr Škrbić.
Iako je bolest učestalija u starijem životnom dobu bronhiektazije mogu da pogode sve uzraste. Brojne bolesti i stanja mogu dovesti do razvoja bronhiektazija, što lečenje ove bolesti čini izazovnim za stručnjake. Dr Škrbić precizira da se bronhiektazije javljaju kao samostalno oboljenje ili da mogu nastati u sklopu drugih bolesti i sindroma urođene (kongenitalne) i stečene prirode.
– U prošlosti su nastajale kao posledica (sekvela) tada masovnih zaraznih plućnih bolesti, tuberkuloze ili dečjih bolesti (veliki kašalj, morbilli, difterija). Danas su ove infekcije redak uzročnik, jer decenijama unazad postoje preventivni programi vakcinacije – kaže dr Škrbić.
Dr Dušan Škrbić objašnjava da se bronhiektazije dele na dve velike grupe: u sklopu cistične fibroze (Cystic fibrosis bronchiectaisis) i bronhiektazije bez cistične fibroze (Non-cystic fibrosis bronchiectaisis)
Cistična fibroza je važan uzrok bronhiektazija među decom, u odnosu na druge genetske bolesti, ali dr Škrbić ističe da i ovde postoji napredak u vidu prenatalne dijagnostike i skrininga.
– U vreme pre upotrebe antibiotika, za jednu trećinu bronhiektazija se smatralo da nastaju posle epizode pneumonije i pleuropneumonije, jedna trećina su bile posledica hroničnog bronhitisa, a trećina zbog opstrukcije bronha, najčešće izazvanog malignim tumorom pluća. U odnosu na hronični bronhitis, većina autora smatra da su bronhiektazije ireverzibilna proširenja bronhialnog stabla koja su većeg stepena i proširenosti u odnosu na ona koja se vide u hroničnom bronhitisu. Dugi niz godina bronhiektazije se bile zanemarene i potcenjene kao bolest, što zbog nedostupnosti dijagnostike, odnosno kompjuterizovane tomografije, kao i zbog nepostojanja adekvatne terapije – navodi dr Škrbić.
Sagovornik portala eKlinikna dodaje da s obzirom na to da su bronhiektazije heterogeno oboljenje, postoji nekoliko mehanizama nastanka. Možemo ih grupisati u tri grupe: kongenitalni, mehanički i inflamatorni. Proširenje lumena bronha može nastati na mestu urođenog defekta zida bronha, usled dejstva mehaničkih sila, odnosno kompenzatornim istezanjem i dilatacijom (proširenjem) neobliteisanih delova pluća.
– Kada se razvije inflamacija zida bronha, dolazi do lezije i destrukcije elastičnog i hrskavičavog dela zida bronha. Inflamacija može nastati kao rezultat inhalacije štetnih materija, nakon infekcije disajnih puteva i endogeno – imunološkim mehanizmom u autoimunim bolestima. Oštećeni disajni putevi imaju predispoziciju za bakterijske infekcije, koje se često ponavljaju i u težim slučajevima postaju hronične. Isti ovaj inflamatorni odgovor domaćina vodi u hronično oštećenje plućnog parenhima, što sve predstavlja jedan začarani krug koji je u osnovi patogeneze ove bolesti – precizira dr Škrbić.
Podela bronhiektazija koja se bazira na patogenetskim mehanizmima koji uzrokuju njihov nastanak je, kako kaže dr Škrbić jedna od boljih zbog svoje sveobuhvatnosti. Strukturi defekti, toksična oštećnja pluća (inhalatorna, GERB) opstukcija bronha (tumori, stano telo, sluzni čep), opstruktivne bolesti pluća (astma, HOBP), imuni deficiti, infekcije, inflamatorne bolesti creva, sistemske bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis, Sjögren-ov sindrom, ankilozirajući spondilitis) mogu da dovedu do broniektazije. S tim da postoje i idiopatske bronhiektazije nepoznatog porekla.
Kašalj je najznačajniji i najčešće prvi znak bolesti i u narodu najpoznatiji simptom.
– Svaka osoba koja ima produktivan kašalj koji traje četiri meseca i duže, odnosno dve ili više epizoda produktivnog kašlja tokom osam nedelja, trebalo bi da bude ispitana u pravcu postojanja bronhiektazija. Iako je kašalj kod bronhiektazija produktivan i postoji obilno iskašljavanje, zabeleženo je da skoro četvrtina bolesnika nema povećanu dnevnu produkciju sputuma (ispljuvka), što zavisi i od toga da li su bronhiektazije inflamirane – navodi dr Škrbić.
Pacijenti sa bronhiektazijama kada se javljaju lekaru žale se i na ponavljane infekcije donjih disajnih puteva. Najčešće se uspešno leče antibiotskom terapijom, kaže dr Škrbić.
– Pacijenti se žale na “slabiji imunitet” i česte infekcije disajnih puteva nekoliko godina unazad. Moguće je da bronhiektazije nastanu nakon jedne epizode bakterijske pneumonije, pertusisa, posle tuberkuloze ili infekcije sa mikroorganizmima kao Mycoplasma pneumoniaem – upozorava nas dr Škrbić.
Povećana količina iskašljaja je najvažniji znak pogoršanja (akutne egzacerbacije) bronhiektazija. Ostali klinički simptomi i znaci su zajednički sa drugim akutnim infekcijama donjeg respiratornog trakta (akutni bronhitis, akutna egzacerbacija HOBP i vanbolnički stečena pneumonija) kao i sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća i astmom, kaže dr Škrbić.
– Može se javiti povišena temperatura praćena groznicom, jezom i drhtavicom, nedostatak daha (dispneja), auskultatorni nalaz nisko i visokotonskih zvižduka i pukota, ponavljene infekcije i iskašljavanje krvi (hemoptizije). U jednom istraživanju sprovedenom na 103 pacijenta sa bronhiektazijama nađeni su sledeći simptomi: kašalj (98 odsto), povećano iskašljavanje, odnosno dnevna produkcija sputuma (78 odsto), bolest gornjih disajnih puteva – rinosinusitis (73 odsto), „kraći dah“ dispneja (62 odsto), hemoptizije (27 odsto) i povremeni probadajući bolovi u grudnom košu (20 odsto). Batićasti prsti se javljaju kod ozbiljnijih formi bolesti i oni su češći kod adultnih pacijenata sa bronhiektazijama u okviru cistične fibroze – precizira dr Dušan Škrbić.
U drugom delu intervjua sa dr Dušanom Škrbićem saznaćemo da li se bronhiektazije mogu otkriti nekoliko meseci ili godina posle inicijalne bolesti, čućemo koji je danas češći oblik ove bolesti, da li i kako pušenje može da utiče na pojavu bolesti. Biće reči i o bronhiektazijama u dečijem dobu, dijagnostici i načinima lečenja.